貴陽地區(qū)兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎肺泡灌洗液病原及藥敏分析*

徐慧,陳敏,孫永峰,程星,王琦,靳蓉

貴陽市婦幼保健院呼吸科(貴州貴陽 550003)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是呼吸內科中比較常見的一種疾病，主要是由于院內、外的支原體、細菌、病毒等多種微生物所引起的，也是兒童經常患有的一種呼吸道疾病，其中5歲以下兒童最容易患有重癥CAP，該疾病也是造成5歲以下兒童死亡的重要原因[1]。CAP感染的病原微生物種類繁多，臨床表現各異，病原構成與分布特征隨地區(qū)、年齡的不同而不斷變化。病原學的明確及藥敏實驗指導用藥對重癥CAP成功救治非常關鍵。故了解本地區(qū)病原學特點，對經驗性用藥、提高療效及降低病死率尤為重要[2]。隨著我國醫(yī)療的進步，支氣管鏡也在兒科臨床中被廣泛應用，采用支氣管鏡進行肺泡灌洗液培養(yǎng)，該種方式不僅安全性高[3]，而且獲得病原微生物檢測結果具有直接、可靠、敏感的優(yōu)點，對明確重癥肺炎感染病原及指導用藥有重要意義。本研究收集989例重癥肺炎患兒進行病原學檢測及分析，結合患兒年齡、常見病原菌及耐藥情況，對病原的分布特征進行分析，提供較為準確的依據促進臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院在2015年3月至2016年3月行支氣管鏡檢查及灌洗治療的989例重癥CAP患兒，兒童重癥CAP診斷標準為：《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》(2013修訂)[4-5]為參照；患兒的年齡為2個月至10歲，男760例，女229例。

排除標準：醫(yī)院獲得性肺炎患兒；具有慢性基礎病；先天性疾?。婚L期使用糖皮質激素；長期使用免疫抑制劑者。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡下肺泡灌洗術 所有研究對象均符合《兒童支氣管鏡術指南》2009版[4]支氣管鏡檢查的適應證，采用電子支氣管鏡下肺泡灌洗術對標本進行采集，采用德國 Storz內窺鏡。操作時按照支氣管鏡的檢查操作流程進行檢查。由于利多卡因會抑制細菌的生長，從而降低培養(yǎng)陽性率[6-8]，因此，盡量在支氣管鏡檢查留取灌洗液時不要使用利多卡因麻醉，而是采用37℃生理鹽水于胸部影像學提示病變嚴重部位灌洗，留取灌洗液進行病原學檢查。

1.2.2 細菌培養(yǎng)聯合藥敏測試 所收集的樣本需要送細菌培養(yǎng)并進行藥敏試驗。試驗的操作流程要按照全國臨床檢驗的規(guī)程進行，使用VITEK-Compact全自動細菌分析儀對細菌進行鑒定以及藥敏試驗。

1.2.3 病毒檢測 對肺泡灌洗呼吸道病毒采用免疫熒光法檢測，檢測試劑盒購自美國Chemieon公司，按說明書進行操作，按陽性標準判斷結果。

1.2.4 采用熒光定量PCR(polymerase chain reaction)法行肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)檢測 同時患兒入院時均有取血標本采用雙抗體ELISA(enzymelinked immunosorbent assay)法檢測肺炎支原體IgM。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,比較采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感染構成 989例重癥CAP患兒中，男760例(76.8%)，女229例(23.2%)，男女比3.32∶1；年齡1個月至12歲，中位年齡2.8歲，其中1歲以內480例(48.5%)，～3歲261例(26.4%)，～5歲157例(15.9%)，>5歲91例(9.2%)。989例患兒中，病原檢出陽性716例，陽性率72.40%，其中細菌感染為329例，病毒感染為222例，支原體感染為311例。細菌感染的329例患兒中，199例為單細菌感染，86例為細菌合并病毒感染(其中腺病毒36例，合并呼吸道合胞病毒32例)，41例為細菌合并肺炎支原體感染， 3例三重感染(病毒+細菌+支原體)。具體年齡感染分布情況及病原檢測構成比見表1。

表1 不同年齡組細菌、病毒、支原體感染構成比例(%)

2.2 細菌培養(yǎng)結果 細菌培養(yǎng)陽性菌株共計322株，其中革蘭陽性球菌共計166株,占50.46%，革蘭陰性桿菌共163例，占49.69%；檢測菌株中革蘭陽性球菌(G+)前2位為:肺炎鏈球菌83例、金黃色葡萄球72例,革蘭陰性桿菌(G-)為:肺炎克雷伯菌76例、大腸埃希菌68例。病原菌分布與構成比見表2。

表2 322株病原菌分布與構成比

2.3 藥敏試驗結果 藥敏結果中青霉素類耐藥率為65.50%、紅霉素耐藥率為81.26%；金黃色葡萄球菌分別為92.46%、54.4%，兩者對利奈唑烷、萬古霉素具有了較高的敏感度。G-大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢三代的耐藥率都比較高，對哌拉西林他/唑巴坦、碳青霉烯類比較敏感。見表3、4。

2.4 病毒檢測結果 病毒感染檢出222例，陽性率22.4%，其中呼吸道合胞病毒131例，流感病毒A型2例，流感B型4例，副流感病毒1型3例、2型4例、3型29例，腺病毒檢測49例,病毒檢出率中最高的為0～12月齡組，多見于冬春季節(jié)。其中311例為支原體檢測，陽性率為31.4%,檢出率最高為3～5歲組。

表3 肺泡灌洗液培養(yǎng)前4位G+耐藥率 %

表4 肺泡灌洗液培養(yǎng)前4位G-耐藥率 %

3 討論

肺炎是兒科呼吸系統(tǒng)疾病的常見病、多發(fā)病[9]，重癥肺炎在兒童死亡原因中占比高。近年來抗生素的廣泛應用，有的甚至過度使用，導致大量病原耐藥株的出現[10]，病原菌耐藥已成為當前感染性疾病治療的難點[11]。支氣管鏡檢查是一種安全的診療技術[12-13]，本研究對989例兒童進行支氣管鏡檢查及灌洗治療,無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。支氣管鏡檢查在兒童下呼吸道感染的診斷和治療上有重要作用,支氣管鏡在無菌操作下直接取下呼吸道分泌物培養(yǎng)及病原體檢查，較痰液標本更能反映肺部炎癥情況[14]，并對病變部位進行沖洗治療，靶向性強[15]。

本研究中男性占3/4，3歲以下嬰幼兒所占比例達74.9%，考慮可能與嬰幼兒特異性和非特異性免疫功能發(fā)育不完善有關。故CAP尤其重癥CAP的發(fā)病率高。989例重癥CAP患兒病原檢出陽性716例，陽性率72.40%，細菌、病毒、支原體檢出構成比分別33.27% (329例)、22.45%(222例)、31.45%(311例)。研究結果顯示本地區(qū)兒童重癥CAP的病毒病原檢出率依次是呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、人類副流感病毒(HPIV)、流感病毒(IFV)。RSV感染對1歲以內的嬰幼兒影響比較大，容易在冬春季節(jié)發(fā)生感染，也是本地區(qū)中兒童重癥CAP的首位病毒病原，其中嬰幼兒肺炎最為嚴重的類型之一是腺病毒肺炎。本次研究中檢出53例為ADV，病原檢出率5.36%，以冬春季節(jié)檢出率高。與陳敏等[16]報道一致，36例為合并細菌感染，這表明ADV不僅是兒童重癥CAP不僅容易合并其他病原混合感染而且也是兒童重癥CAP重要病原。

本組資料中G+與G-感染比例相當，989例患兒中，肺泡灌洗液培養(yǎng)細菌陽性菌株共計322株，其中G+共計166株,占50.46%。G-共163例，占49.69%，明顯低于上海、 南京等地區(qū)的報道[17-18]。本組資料患兒入院前均有抗生素使用史，從而對培養(yǎng)的陽性率產生影響。通過對本組所獲得的322株陽性菌株進行分析，符合小兒肺炎常見的細菌分布[19]。細菌感染中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為革蘭陽性菌中最為常見；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為革蘭陰性菌株最為常見。藥敏結果顯示肺炎鏈球菌對青霉素類、紅霉素分耐藥率分別為81.26%、65.50%；金黃色葡萄球菌分別為92.46%、54.4%，但兩者對萬古霉素、利奈唑烷保持了較高的敏感率，達100%。對青霉不敏耐藥率高，達80.26%， 和國內外報道[20-21]類似， 提示青霉素、紅霉素已經不是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。革蘭陰性菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢三代的耐藥率都比較高，目前認為，大量使用頭孢菌素容易誘導腸桿菌科細菌產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)。臨床醫(yī)生應該合理應用抗菌藥物，減少耐藥菌的產生。大腸埃希菌會引起多種局部組織器官感染，肺炎克雷伯菌存在于人體的上呼吸道和腸道，當機體抵抗力下降時，便經過呼吸道進入肺內而引起肺炎，而ESBLs存在多重的耐藥現象，影響臨床重癥感染患兒的治療效果。本研究提示G-對哌拉西林他/唑巴坦、碳青霉烯類比較敏感。所以，在臨床工作中，當重癥肺炎患兒考慮感染革蘭陰性菌時，可酌情選擇哌拉西林他/唑巴坦或碳青霉烯類藥物。

綜上所述，對兒童重癥CAP產生影響的病原體的種類比較繁多，主要是通過細菌、肺炎支原體、病毒感染，貴陽地區(qū)兒童重癥CAP患兒感染的比較重要的病毒病原為HPIV、RSV、ADV、IFV，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌是重要的細菌病原，發(fā)生率較高的是病毒細菌混合感染，檢出率1～12月齡組中病毒感染較高，多發(fā)于冬春季，3-6歲組檢出率最高為肺炎支原體。根據本研究結果，經驗性治療時應重點覆蓋上述病原體，對于細菌感染重癥CAP患兒可考慮采用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類和(或)萬古霉素和(或)利奈唑烷進行治療。并及時送病原學檢測，根據培養(yǎng)和藥敏實驗結果調整治療。