強(qiáng)化式干預(yù)對慢性住院精神分裂癥患者治療依從性及日常生活能力的影響

林金燕,林飛飛,朱嘉子

溫州市第七人民醫(yī)院(溫州市心理衛(wèi)生中心)老年精神科(浙江溫州 325000)

精神分裂癥是一種較常見的精神障礙性疾病[1]，近年來，患病率、致殘率均有持續(xù)增加趨勢。因其病程遷延、反復(fù)住院，患者常表現(xiàn)為精神衰退、意志要求減退、被動合作等始動性缺乏狀態(tài)，治療依從性較低，日常生活能力減退明顯，由此給家庭及社會帶來的負(fù)擔(dān)不斷增加[2]。由于精神分裂癥目前尚不存在治愈的可能，患者一旦罹患此病無法康復(fù)，而且患者的病情會逐漸惡化，社會與家庭功能等逐漸退縮。相當(dāng)比例的精神分裂癥患者最后只能以長期住院的方式生活。在近些年以來，多種抗精神病藥物被研發(fā)出來，并且對于患者癥狀的控制效果已經(jīng)得到普遍的認(rèn)可，雖然無法逆轉(zhuǎn)患者的病情惡化，但在療效方面已經(jīng)取得長足的進(jìn)步。盡管患者的癥狀尚可控制，但是由于該種疾病的特點和長期住院的屬性，患者治療的依從性和生活能力的下降，依然是難以處理的問題。目前也被認(rèn)為是無法通過藥物干預(yù)所改變的。我科為提高慢性住院精神分裂癥患者的日常生活能力，在藥物治療的基礎(chǔ)上采取了一系列的強(qiáng)化干預(yù)策略，取得較好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—10月在我院精神分裂癥科住院治療的精神分裂癥患者100例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法將全部患者分成對照組和觀察組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)所有患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)與《國際疾病分類》第10版(ICD-10)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)病程≥3年，病情穩(wěn)定，藥物治療各類和劑量已保持穩(wěn)定2年以上；(4)法定監(jiān)護(hù)人簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并軀體殘疾者；(2)存在聽力、語言溝通障礙者；(3)酒精或藥物依賴者或吸毒史者；(4)合并重要器官疾病者。本次研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

所有患者入院后均予以完善相關(guān)檢查，并遵醫(yī)囑均給予抗精神病藥物治療。

1.2.1 對照組 按照精神科常規(guī)給予正常護(hù)理，并給予娛療活動，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行精神分裂癥管理教育。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用強(qiáng)化式干預(yù)，干預(yù)時間為6個月。具體措施如下。

1.2.2.1 健康教育 制定《精神分裂癥患者健康管理手冊》，手冊以圖文并茂的形式，內(nèi)有簡單易懂的小漫畫詮釋關(guān)于精神分裂癥的管理方法、自我癥狀觀察等內(nèi)容。由責(zé)任護(hù)士對照著手冊講解關(guān)于精神分裂癥的相關(guān)知識。保證每周對患者的講解時間不低于2 h。

1.2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 主要包括3方面內(nèi)容，分別為心理康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、日常生活能力訓(xùn)練。(1)心理康復(fù)。主管護(hù)士每天對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果，在患者穩(wěn)定期運(yùn)用安慰性、鼓勵性語言進(jìn)行疏導(dǎo)治療，教會患者以正常方式表達(dá)或發(fā)泄不良情緒，以促進(jìn)其自知力的康復(fù)。對伴痛苦表示同情的患者，首先通過溝通掌握患者心理問題，教會患者使用放松、深呼吸和冥想等方法來改善應(yīng)激情緒，并幫助患者尋找合適的發(fā)泄途徑，如書寫、撕紙片和運(yùn)動等，消除或緩解其身心癥狀。(2)認(rèn)知康復(fù)主要是教會患者進(jìn)行自我癥狀觀察，識別疾病復(fù)發(fā)的先兆。(3)日常生活能力訓(xùn)練。生活處理能力訓(xùn)練，有計劃、有步驟地訓(xùn)練患者洗臉、刷牙、洗衣服、洗澡、穿脫衣褲、剪指甲，協(xié)助其進(jìn)食飲水，逐步實現(xiàn)個人自理；工具性日常生活能力訓(xùn)練，如打電話、購物、做晚飯、整理衣柜、乘坐公交車、子女教育等。同伴支持日常生活能力訓(xùn)練：由責(zé)任護(hù)士為每例患者選取一位病情穩(wěn)定、自知力恢復(fù)好、生活完全可處理、有一定組織協(xié)調(diào)能力及語言表達(dá)能力的病友作為患者生活訓(xùn)練的支持者，由同伴每周一、三分別與患者一起進(jìn)行生理自理訓(xùn)練及工具訓(xùn)練，并對每周訓(xùn)練的情況進(jìn)行總結(jié)并記錄在個性化檔案中，采用正性強(qiáng)化法促進(jìn)患者回歸社會。(4)同時護(hù)理過程中對患者進(jìn)行藥物處置技能訓(xùn)練及社會交往能力訓(xùn)練，如設(shè)置家庭、職場等人際互動情景，讓患者參與模擬演練，為患者更好的回歸社會奠定良好的基礎(chǔ)。

1.2.2.3 目標(biāo)訓(xùn)練 采取“奇跡式詢問”方法引導(dǎo)患者說出對未來的期望，為達(dá)到期望引導(dǎo)患者為自己設(shè)定階段性目標(biāo)，并以患者描述的目標(biāo)作為努力方向，采取由簡到難的方法，由護(hù)士進(jìn)行跟蹤患者達(dá)到目標(biāo)的進(jìn)程，并時時給予鼓勵。

1.2.2.4 康復(fù)俱樂部 每個月舉辦1次“康復(fù)管理”活動，每次60 min，活動要求責(zé)任護(hù)士、患者及家屬均參與?；顒觾?nèi)容包括PPT講授、患者康復(fù)管理經(jīng)驗分享、家屬照護(hù)經(jīng)驗分享、角度模仿等內(nèi)容，并預(yù)留10 min為頒獎時間，對于治療依從性佳，積極參與康復(fù)訓(xùn)練的患者給予獎品獎勵，并對所有患者在康復(fù)過程中無論有無進(jìn)步均給予表揚(yáng)，培養(yǎng)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練活動，養(yǎng)成良好的治療依從性?；顒映筘?zé)任護(hù)士及患者參與外，要求有一名家屬參與。除對家屬進(jìn)行對精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆、常見藥物治療不良反應(yīng)、處置方法、注意事項等強(qiáng)化教育外。讓家屬觀摩患者的活動內(nèi)容，見證患者活動效果，多支持和鼓勵患者。

1.2.2.5 總結(jié) 責(zé)任護(hù)士根據(jù)每月對所負(fù)責(zé)的一名患者的護(hù)理情況，歸納本段時間內(nèi)強(qiáng)化式干預(yù)療的收獲，將有效經(jīng)驗在科里進(jìn)行分享，從而將好的方法擴(kuò)大化，更好地對精神分裂癥患者進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)后分別對兩組患者的PANSS評分、認(rèn)知功能、治療依從性、日常生活能力以及社會交往能力進(jìn)行比較。

1.3.1 PANSS評分 采用陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)[4]分別對兩組患者干預(yù)治療前后的精神癥狀進(jìn)行評價，PANSS量表分別由陽性量表、陰性量表和一般精神病理分量表組成，共包含30個條目，每個條目按嚴(yán)重程度從無到極重度7個等級進(jìn)行1～7分的評分，總得分越高表示患者的病情越嚴(yán)重。

1.3.2 認(rèn)知功能評價 采用精神分裂癥認(rèn)知功能成套測試共識版量表[5](MATRICS Consensus Cognitive Battery,MCCB)對干預(yù)治療后兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評價，MCCB量表共包括7個心理維度，10項分測試：(1)語言學(xué)習(xí)和記憶(言語記憶)；(2)工作記憶，其包括空間廣度以及數(shù)字序列；(3)視覺學(xué)習(xí)與記憶(視覺記憶)；(4)處理速度， 包括符號編碼、連線測試以及語義流暢性；(5)推理與問題解決能力(迷宮測試)；(6)注意/警覺(持續(xù)操作測試)；(7)社會認(rèn)知(情緒管理測試)。MCCB各維度得分越高，說明患者的認(rèn)知功能越好。

1.3.3 治療依從性評價 采用自知力及對治療的態(tài)度(ITAQ)問卷[6]對干預(yù)前后患者自知力及對治療的態(tài)度進(jìn)行評價，ITAQ問卷共包括11個問題項目，每個問題項目有3個評分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示沒有認(rèn)識，1分表示部分認(rèn)識，2分表示全部認(rèn)識?？偡衷礁?，代表患者的治療依從性越好。

1.3.4 康復(fù)狀態(tài)及日常生活能力比較評價 采用康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)[7]量表評估患者的康復(fù)情況。MRSS依據(jù)患者在依賴性、活動能力、社交能力、癥狀及行為方面的表現(xiàn)分為4個部分，28個條目，0～7級評分，評分越高，患者的依賴性、活動能力缺乏、社會交往能力缺陷、精神癥狀嚴(yán)重度越嚴(yán)重。采用日常生活能力(ADL)量表評估患者的日常生活能力[8]，ADL量表共有14項，采用1～4 分的4級評分方法，總分14～56分，>14 分有不同程度的功能下降。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的PANSS評分比較 干預(yù)治療前兩組患者的各項PANSS評分和總分和比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)治療后兩組患者的各項PANSS評分和總分均前明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的各項PANSS評分和總分顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的PANSS評分比較 分

2.2 兩組患者的MCCB評分比較 干預(yù)治療前兩組患者的各項測試評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3；干預(yù)治療后，觀察組的各項認(rèn)知功能維度MCCB評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；P<0.05)，見表4。

表3 干預(yù)前兩組患者的MCCB評分比較 分

表4 干預(yù)后兩組患者的MCCB評分比較 分

2.3 兩組患者治療依從性比較 干預(yù)前，兩組患者ITAQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者ITAQ量表評分高于干預(yù)前及對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療依從性比較 分

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)RSS、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.055)；干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)RSE評分及ADL評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者康復(fù)狀態(tài)及日常生活能力比較 分

3 討論

3.1 強(qiáng)化式干預(yù)改善患者的精神癥狀 精神分裂癥是好發(fā)于青壯年時期的一種持續(xù)性的、慢性的重癥精神類疾病，其在年齡16～40歲的人群中的發(fā)病率較高[9]。精神分裂癥的臨床表現(xiàn)主要有：思維及聯(lián)想方面的障礙如思維缺乏、被動體驗、各類妄想以及思維聯(lián)想障礙；感知覺方面的障礙如各類幻覺；情感方面的障礙如情感平淡、遲鈍以及激越；意志以及行為方面的障礙包括緊張綜合征、意志減退等[10]。精神分裂癥患者在發(fā)病時通常無智能方面已經(jīng)意識方面的障礙，但是由于其發(fā)病為具有長期反復(fù)性，因此其殘留的病態(tài)退化行為會進(jìn)一步的造成患者的社會功能的衰退，因此不僅對患者的身心健康帶來嚴(yán)重影響并且也嚴(yán)重影響者患者的日?；顒幽芰11-12]，此外也給患者家庭甚至是社會帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大部分患者需長期住院治療，致使其脫離外界環(huán)境，加重了患者孤獨(dú)與退縮，對康復(fù)產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)各項功能衰退和精神殘疾[13]。任艷萍等[14]報道顯示，精神癥狀是慢性精神分裂癥患者的核心癥狀，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。本研究顯示，干預(yù)前兩組患者PANSS量表中陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般病理分及總分均較高，而干預(yù)后，兩組患者各條目得分較較干預(yù)前改善，原因可能是兩組患者均對癥給予抗精神病藥物治療，藥物發(fā)揮治療效果，從而改善患者的精神疾病病情；而干預(yù)后觀察組各條目的改善程度優(yōu)于對照組，表明強(qiáng)化式干預(yù)可促進(jìn)精神分裂癥患者精神癥狀的改善。原因可能為強(qiáng)化式干預(yù)實施前參與本研究的護(hù)士通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，充分的心理評估，良好的健康教育，系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，針對性解決了患者心理、疾病知識及康復(fù)訓(xùn)練方面的問題，促進(jìn)了康復(fù)效果。同時通過每2周舉辦一次的康復(fù)俱樂部，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的交流，建立起了相互的信任的關(guān)系，為醫(yī)務(wù)人員能夠準(zhǔn)確掌握患者病情，并采取有效措施提供了支持，從而將護(hù)理干預(yù)效果最大好，更好地改善患者的精神癥狀。

3.2 強(qiáng)化式干預(yù)提高患者的治療依從性 精神分裂癥發(fā)病原因較多，與生理、心理和社會等諸多因素有關(guān)[15-16]。因發(fā)病的形式、文化層次、獲得疾病知識的途徑、病情反復(fù)及多次入院等，致使患者的自知力缺乏，對治療的依從性降低。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前，兩組患者ITAQ評分均較低，表明兩組患者治療依從性均較低，而干預(yù)后，觀察組患者ITAQ量表評分高于干預(yù)前及對照組(P<0.05)，說明強(qiáng)化式干預(yù)能夠提高精神分裂癥患者的治療依從性。原因可能為一方面強(qiáng)化式干預(yù)密切了護(hù)患關(guān)系，增加了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，使患者更愿意聽從醫(yī)護(hù)人員的治療安排；另一方面強(qiáng)化式干預(yù)通過多種途徑的護(hù)理，逐步強(qiáng)化了患者對疾病相關(guān)知識的了解[17]，掌握了自我癥狀觀察及識別復(fù)發(fā)前兆的表現(xiàn)，學(xué)會自我調(diào)適，緩解精神癥狀，感受在治療過程了配合醫(yī)護(hù)人員對疾病的康復(fù)有幫助，促進(jìn)其積極配合治療與康復(fù)。

3.3 強(qiáng)化式干預(yù)提高患者康復(fù)狀態(tài)及日常生活能力 精神分裂癥患者隨著病程的延長，康復(fù)狀態(tài)及日常生活能力均表現(xiàn)不同程度的降低。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前，兩組患者M(jìn)RSS、ADL評分均較低，表現(xiàn)存在康復(fù)狀態(tài)低、日常生活能力下降的表現(xiàn)。而干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)RSS、ADL評分均較干預(yù)前及對照組改善，說明強(qiáng)化式干預(yù)有助于提高患者的康復(fù)狀態(tài)及日常生活能力，而常規(guī)護(hù)理無此療效，與袁大偉[18]等的研究一致。分析可能的原因是強(qiáng)化式干預(yù)通過康復(fù)俱樂部的舉辦為患者提供了開放、平等的交流活動機(jī)會，豐富多樣的學(xué)習(xí)形式，同伴的相互支持，家屬的陪伴，激發(fā)了患者的主動性，使他們意識到康復(fù)的重要性，更愿意參與到康復(fù)訓(xùn)練中來[19]。同時強(qiáng)化式干預(yù)通過責(zé)任護(hù)士反復(fù)對患者的健康教育、心理評估等的手段一次次的鞏固患者學(xué)習(xí)內(nèi)容，掌握了康復(fù)訓(xùn)練技巧，并在康復(fù)訓(xùn)練中得到滿足感，有助于提高患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，在康復(fù)過程中遇到的問題會及時與責(zé)任護(hù)士溝通，促進(jìn)了患者康復(fù)[20]。

但是本研究樣本量納入較少，干預(yù)時間僅為6個月，期望在后續(xù)研究中可延長干預(yù)時間，增加樣本量來進(jìn)一步探討遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，將強(qiáng)化式干預(yù)應(yīng)用于慢性住院精神分裂癥患者治療中，可促進(jìn)患者精神癥狀的改善，治療依從性及日常生活能力的提高，促進(jìn)患者康復(fù)。