超聲引導(dǎo)下不同平面阻滯方法對(duì)胸段急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛的療效觀察

張 華 王 波 何 杰 周 潔

帶狀皰疹是一種常見疾病，終生患病率20%～30%[1-3]，隨著人口老齡化，整體發(fā)病率在近期呈上升趨勢(shì)[4]。神經(jīng)痛是帶狀皰疹常見合并癥，帶狀皰疹發(fā)病1 個(gè)月以內(nèi)的疼痛為急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛（acute herpetic neuralgia，AHN）[5]。對(duì)AHN 進(jìn)行早期干預(yù)，降低其疼痛程度能使遠(yuǎn)期疼痛發(fā)生率顯著下降[6]，胸段AHN 治療方式以神經(jīng)阻滯聯(lián)合藥物治療為主，近年來(lái)超聲引導(dǎo)下的胸部平面技術(shù)在疼痛治療中逐步應(yīng)用于臨床。本研究觀察超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）和前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）聯(lián)合普瑞巴林治療胸段AHN，評(píng)估和比較其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2020 年1 月在杭州市第三人民醫(yī)院疼痛科收治的胸段AHN 患者102 例，所有患者簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組36 例、豎脊肌組33 例、前鋸肌組33例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理審查編號(hào)：KL2018036）。

1.2 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合帶狀皰疹典型臨床表現(xiàn)，單側(cè)起病，皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛[7]；（2）發(fā)病30天以內(nèi)，無(wú)糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病等基礎(chǔ)性疾??；（3）發(fā)病部位位于單側(cè)T2-T9神經(jīng)支配區(qū)域；（4）疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）[8]＞3 分；（5）發(fā)病72h 內(nèi)接受過(guò)正規(guī)抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期接受過(guò)其他神經(jīng)阻滯或療法者；（2）穿刺部位破潰感染者；（3）無(wú)自主行為能力者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者要求退出研究或失訪。

1.3 儀器和藥物 邁瑞M9 高端便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)，L12-4S 高頻線陣探頭，頻率5.4～11.5MHz。普瑞巴林膠囊（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：75mg/粒，批號(hào)AG2705、AW2453、AW2454），鹽酸羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：100mg/10mL/支，批號(hào)NAVY），復(fù)方倍他米松（杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格：7mg/1mL/支，批號(hào)7BBKAA1A01），0.9%氯化鈉注射液（中國(guó)大冢制藥有限公司，規(guī)格：0.09g/10mL/支，批號(hào)9L89B2）。

1.4 治療方法 （1）對(duì)照組：口服普瑞巴林進(jìn)行治療，初始劑量每天150mg，然后在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)疼痛情況及藥物耐受情況逐步調(diào)整普瑞巴林劑量，最大劑量為每天600mg，最低維持劑量為每天150mg[7]，療程為10 周。（2）豎脊肌組：口服普瑞巴林同時(shí)在2周內(nèi)行4 次ESPB 治療。使用邁瑞高頻超聲探頭矢狀位掃描定位第5 胸椎棘突，選擇第5 胸椎棘突正中旁開2.5～3.0cm，準(zhǔn)確顯示斜方肌、菱形肌、豎脊肌，平面內(nèi)法使用20G 穿刺針進(jìn)針至第5 胸椎橫突與豎脊肌之間，回抽無(wú)血及氣體后先給予生理鹽水2mL明確在豎脊肌平面擴(kuò)散后，緩慢分次注射藥物全量（羅哌卡因60mg+倍他米松7mg+生理鹽水稀釋成30mL），2 次/周，之后繼續(xù)口服普瑞巴林治療，普瑞巴林使用劑量由醫(yī)生指導(dǎo)及調(diào)整，療程為10 周。（3）前鋸肌組：口服普瑞巴林同時(shí)在2 周內(nèi)行4 次SAPB治療。使用邁瑞高頻超聲探頭以矢狀位方向置于患側(cè)腋中線水平，向外向下移動(dòng)探頭并計(jì)數(shù)肋骨直到腋中線第5 肋，準(zhǔn)確顯示淺層后方背闊肌和深面的前鋸肌，平面內(nèi)法使用20G 穿刺針進(jìn)針直到背闊肌和前鋸肌之間，回抽無(wú)血及氣體后先給予生理鹽水2mL 明確在前鋸肌平面擴(kuò)散后，緩慢分次注射藥物全量（羅哌卡因60mg+倍他米松7mg+生理鹽水稀釋成30mL），2 次/周，之后繼續(xù)口服普瑞巴林治療，普瑞巴林使用劑量由醫(yī)生指導(dǎo)及調(diào)整，療程為10 周。

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前（T0）及完成4 次阻滯后第1 周（T1）、第2 周（T2）、第4 周（T3）和第8 周（T4）評(píng)估患者的疼痛緩解、睡眠改善情況及8 周后療效評(píng)價(jià)和治療期間普瑞巴林總用量[9]。采用VAS 評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度[8]。采用睡眠質(zhì)量評(píng)分（quality of sleep，QS）[10]對(duì)患者的睡眠情況進(jìn)行調(diào)查，其中良好為1 分，一般為2 分，服藥后睡眠為3 分，睡眠差為4分，不能睡眠為5 分。采用8 周后VAS 評(píng)分改善的百分比[PRR，PRR=（治療前VAS 評(píng)分-8 周后VAS評(píng)分）/治療前VAS 評(píng)分×100%]作為指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治愈：PRR≥75%；顯效：50%≤PRR＜75%；有效：25%≤PRR＜50%；無(wú)效：PRR＜25%?？傆行?（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/觀察例數(shù)×100%[10-11]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 描述，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述，組間和組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間及組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，性別比和率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 102 例患者參加本研究，對(duì)照組36 例、豎脊肌組33 例、前鋸肌組33 例。對(duì)照組中1 例要求退出研究，3 例失訪；豎脊肌組中3例要求退出研究，2 例失訪；前鋸肌組中2 例要求退出研究，2 例失訪。最終89 例患者完成研究，年齡45～80 歲，男38 例，女51 例，其中對(duì)照組32 例、豎脊肌組28 例、前鋸肌組29 例。三組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者一般情況比較

2.2 三組患者VAS 評(píng)分比較 組內(nèi)比較：三組患者治療后的第1、2、4、8 周VAS 評(píng)分較治療前均顯著降低（P＜0.05）；組間比較：第1、2、4、8 周豎脊肌組和前鋸肌組VAS 評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），且前鋸肌組VAS 評(píng)分均低于豎脊肌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 三組患者QS 評(píng)分比較 組內(nèi)比較：三組患者治療后的第1、2、4、8 周QS 評(píng)分較治療前均顯著降低（P＜0.05）；組間比較：第1、2、4、8 周豎脊肌組和前鋸肌組QS 評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），且前鋸肌組QS 評(píng)分均低于豎脊肌組（P＜0.05）。見表3。

2.4 三組患者口服普瑞巴林總用量比較 三組患者中對(duì)照組口服普瑞巴林膠囊的總量[（19.52±3.69）g]明顯高于其他兩組（P＜0.05），其中前鋸肌組的用量[（11.26±2.59）g]低于豎脊肌組[（16.39±2.91）g]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 比較（分，）

表2 三組急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 比較（分，）

注：對(duì)照組采用口服普瑞巴林治療；豎脊肌組采用豎脊肌平面阻滯聯(lián)合口服普瑞巴林治療；前鋸肌組采用前鋸肌平面阻滯聯(lián)合口服普瑞巴林治療；VAS 為疼痛視覺模擬評(píng)分；T0、T1、T2、T3、T4 分別為治療前、完成4 次阻滯后第1 周、第2 周、第4 周、第8 周；與本組T0 比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05；與豎脊肌組同期比較，cP＜0.05

表3 三組急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者各時(shí)間點(diǎn)QS 比較（分，）

表3 三組急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者各時(shí)間點(diǎn)QS 比較（分，）

注：對(duì)照組采用口服普瑞巴林治療；豎脊肌組采用豎脊肌平面阻滯聯(lián)合口服普瑞巴林治療；前鋸肌組采用前鋸肌平面阻滯聯(lián)合口服普瑞巴林治療；QS 為睡眠質(zhì)量評(píng)分；T0、T1、T2、T3、T4 分別為治療前、完成4 次阻滯后第1 周、第2 周、第4 周、第8 周；與本組T0 比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05；與豎脊肌組同期比較，cP＜0.05

2.5 療效比較 對(duì)照組治療總有效率43.75%（14/32），豎脊肌組總有效率71.43%（20/28），前鋸肌組總有效率93.10%（27/29），三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者療效比較[例（%）]

2.6 不良反應(yīng)比較 對(duì)照組治療期間出現(xiàn)頭暈及嗜睡4 例，惡心1 例，調(diào)整普瑞巴林劑量后不良反應(yīng)消失；豎脊肌組出現(xiàn)頭暈嗜睡2 例，癥狀輕微未作特殊處理，1 例患者在做末次阻滯時(shí)出現(xiàn)血壓下降，下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)血壓30%，吸氧后建立靜脈通路，住院留觀4h 后升至基礎(chǔ)血壓水平。前鋸肌組和豎脊肌組各有2 例出現(xiàn)頭暈嗜睡，癥狀輕微未作特殊處理，無(wú)氣胸、出血、穿刺部位感染等穿刺操作并發(fā)癥。

3 討論

神經(jīng)阻滯治療在胸段AHN 的治療中占有很重要的地位，通常有硬膜外神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯，近年來(lái)ESPB 和SAPB 也逐步應(yīng)用于臨床。

ESPB 是由Forero 等[12]在2016 年發(fā)現(xiàn)的一種新型神經(jīng)阻滯方式。研究者通過(guò)在豎脊肌與胸5 橫突之間的筋膜層注射0.5%羅哌卡因20mL，發(fā)現(xiàn)局麻藥可通過(guò)筋膜間隙廣泛擴(kuò)散，阻滯同側(cè)C7-T9脊神經(jīng)支配的體表區(qū)域。新鮮尸體解剖和影像學(xué)研究表明，將局麻藥物注射于T5橫突上，藥物可以透過(guò)肋間內(nèi)肌和肋間外肌，經(jīng)過(guò)肋橫突孔達(dá)到椎旁間隙，阻滯脊神經(jīng)前支和后支[13]。但是也有學(xué)者質(zhì)疑ESPB 的效果，認(rèn)為該阻滯方法可能只能阻滯脊神經(jīng)的后支，只有當(dāng)劑量大時(shí)才能經(jīng)過(guò)肋橫突孔擴(kuò)散至椎旁間隙產(chǎn)生脊神經(jīng)前支和后支的阻滯效果[14-16]。

前鋸肌起自第1～8 或1～9 肋骨外側(cè)面，止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及下角。在腋中線水平，前鋸肌淺面為背闊肌，而深面為肋間肌和壁層胸膜。肋間神經(jīng)在腋中線分出外側(cè)皮支，穿出肋間肌及前鋸肌后分出前側(cè)皮支和后側(cè)皮支，支配側(cè)面軀干的皮膚和肌肉；同時(shí)，胸長(zhǎng)神經(jīng)沿前鋸肌表面伴隨胸外側(cè)動(dòng)脈下行，支配前鋸??；胸背神經(jīng)亦走行于腋中線前鋸肌平面上[17]。Mayes 等[18]用美蘭溶液注射于尸體標(biāo)本的前鋸肌間隙，擴(kuò)散試驗(yàn)顯示，擴(kuò)散范圍包括前鋸肌間隙內(nèi)的第2～9 肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。2013 年Blanco 等[19]首次提出前鋸肌平面阻滯學(xué)說(shuō)，對(duì)胸段帶狀皰疹神經(jīng)痛患者進(jìn)行SAPB，可以阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，從而產(chǎn)生T2-T9平面的鎮(zhèn)痛效果。

帶狀皰疹好發(fā)于胸段，占總患病人群的42%～66%[20]，采用椎旁阻滯和硬膜外阻滯治療相關(guān)疼痛難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，存在阻滯效果不確定的可能，而且椎旁阻滯和硬膜外阻滯可能阻滯交感神經(jīng)引起血壓下降和心率變化；肋間神經(jīng)阻滯在操作過(guò)程中可能穿破胸膜引起氣胸，且阻滯不完善，以上技術(shù)在臨床上屬于高風(fēng)險(xiǎn)操作，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)完成。而超聲引導(dǎo)下的ESPB 和SAPB 屬于肌筋膜間阻滯，超聲下容易辨別解剖位置，操作較為簡(jiǎn)便。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過(guò)4 次阻滯治療后豎脊肌組和前鋸肌組患者VAS 評(píng)分持續(xù)降低，在每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），QS 評(píng)分的對(duì)照結(jié)果與VAS 評(píng)分相同（P＜0.05）。豎脊肌組和前鋸肌組的普瑞巴林總用量也同樣顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），提示該兩組患者在使用較少治療藥物的情況下卻表現(xiàn)出更佳療效，說(shuō)明為AHN 患者進(jìn)行該兩種方法的神經(jīng)阻滯治療可以提供顯著的鎮(zhèn)痛作用。此外，在研究中發(fā)現(xiàn)前鋸肌組每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的VAS評(píng)分和QS 評(píng)分均低于豎脊肌組（P＜0.05），普瑞巴林總用量也低于豎脊肌組（P＜0.05）。在療效觀察中對(duì)照組的總有效率為43.75%（14/32），豎脊肌組的71.43%（20/28）和前鋸肌組的93.10%（27/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明SAPB 相較于ESPB 有著更好的鎮(zhèn)痛效果。在神經(jīng)阻滯的藥物中有長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因以及類固醇類激素倍他米松，局麻藥通過(guò)阻斷鈉離子通道，抑制了疼痛信息上行至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，防止時(shí)間進(jìn)化性網(wǎng)絡(luò)形成，起到鎮(zhèn)痛作用。而倍他米松具有抗炎和修復(fù)作用，可減少炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而減少帶狀皰疹所致的組織損傷和疼痛[21]。

我們分析SAPB 效果優(yōu)于ESPB 存在以下可能：（1）SAPB 是一種確切的肌筋膜間阻滯，背闊肌與前鋸肌之間的筋膜松散，使藥物擴(kuò)散更容易，在實(shí)際操作中我們也發(fā)現(xiàn)SAPB 藥物廣泛擴(kuò)散到前方的胸大肌和后方的背闊肌筋膜下。（2）ESPB 要獲得優(yōu)異的阻滯效果在于藥物經(jīng)肋橫突孔擴(kuò)散至椎旁間隙，當(dāng)肋橫突孔較小或解剖異常時(shí)可能導(dǎo)致效果不夠確切，只能阻滯脊神經(jīng)的后支。（3）ESPB 擴(kuò)散的間隙實(shí)質(zhì)上是骨膜和肌筋膜之間的間隙，擴(kuò)散程度不如肌筋膜間隙廣泛。即使ESPB 存在著不足，但是在本研究中相較于對(duì)照組也有較好的治療效果，此外ESPB會(huì)有藥液進(jìn)入椎旁間隙，當(dāng)藥液擴(kuò)散較好時(shí)有可能阻滯交感神經(jīng)，本組中有1 例血壓下降，說(shuō)明可能有胸交感神經(jīng)被阻滯。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下ESPB 和SAPB 聯(lián)合口服普瑞巴林治療AHN，可以取得很好的臨床治療效果，且操作簡(jiǎn)便，有效解決了單純口服藥物治療方法的不足，減少了其他神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)與阻滯失敗的可能，其中SAPB 的臨床效果要優(yōu)于ESPB。本研究也存在不足之處，樣本量較少，觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，今后擬加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，做進(jìn)一步研究。