呼吸訓練聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練治療兒童痙攣型腦性癱瘓療效研究

胡碧濃，張 凱，祁 芳，王春華，周文穎，艾 坤*，張 泓*

1 湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙410208；2 湘雅博愛康復醫(yī)院，湖南 長沙410000

* 通信作者：張泓，E-mail：zh5381271@sina.com；艾坤，E-mail：55509095@qq.com

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，主要是由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致［1］。 痙攣型腦性癱瘓（spastic cerebral palsy，SCP）是腦性癱瘓最常見的一種類型，約占腦性癱瘓總數(shù)的60%～70%［2］。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，主要表現(xiàn)為運動和姿勢發(fā)育異常，肌張力增高，核心穩(wěn)定性下降，逐漸形成異常的運動模式，骨骼發(fā)育畸形，肌肉攣縮，兒童運動發(fā)育受阻［3］。 平衡障礙是SCP 兒童常見的功能障礙，這對兒童的行走、跑跳以及日常生活能力產(chǎn)生較大影響。 此外，SCP 兒童因胸廓畸形、呼吸肌無力和呼吸模式異常等原因［4］，導致呼吸無法正常進行；膈肌、腹橫肌等核心肌群（重要的呼吸肌）肌力下降，腦癱兒童核心穩(wěn)定性出現(xiàn)不同程度的減退［5］，從而延緩了康復進程，給家庭和社會帶來較為沉重的負擔［6］。 因此，尋求有效的康復方法，預防SCP 兒童身體早期發(fā)育的異常，提高兒童的運動功能、平衡能力和日常生活能力，顯得尤為重要。 有研究顯示，常規(guī)訓練聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練可以提高SCP 兒童的粗大運動功能、平衡能力和日常生活能力［7-8］；呼吸肌訓練有助于提高腦性癱瘓兒童核心區(qū)域的穩(wěn)定和運動功能的發(fā)育［9］。本研究在常規(guī)訓練基礎上，應用呼吸訓練配合核心穩(wěn)定性訓練治療SCP 兒童，取得良好療效。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合《中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分》中小兒腦癱診斷及分型標準［1］：①中樞性運動障礙持續(xù)存在；②運動和姿勢發(fā)育異常；③反射發(fā)育異常；④肌張力及肌力異常；⑤磁共振成像輔助診斷。

1.1.2 納入標準 ①年齡：3～9 歲；②有較好的依從性，能理解指令并配合訓練；③粗大運動功能分級系統(tǒng)（gross motor function classification system，GMFCS）［10］評定為Ⅰ～Ⅲ級；④病情穩(wěn)定；⑤監(jiān)護人知曉研究方案并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①合并癲癇或嚴重心肺疾?。虎谟袊乐氐募∪?、骨關節(jié)等器質(zhì)性病變；③入組前半年曾接受選擇性脊神經(jīng)后根切斷術等外科手術或注射肉毒素。

1.1.4 脫落標準 ①治療依從性不高，無法完成全程觀察者；②中途出院或轉(zhuǎn)院者。

1.2 一般資料

選取2019 年3 月—12 月在湘雅博愛康復醫(yī)院兒童康復科接受治療的SCP 兒童74 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組37 例。 治療過程中，因個人原因中途放棄治療4 例，每組脫落2 例，分別納入35 例。 2 組性別、年齡、臨床分型和GMFCS 分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究嚴格遵從《世界赫爾辛基宣言》關于臨床試驗的倫理相關要求，并經(jīng)湘雅博愛康復醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號：20190107）。

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

組別對照組觀察組n 性別臨床分型GMFCS 分級男女四肢癱35 35 23 25 12 10年齡／歲5.06±1.55 5.23±1.55偏癱10 12雙癱21 20 4 3Ⅰ級12 13Ⅱ級13 11Ⅲ級10 11

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 在常規(guī)康復訓練基礎上，給予核心穩(wěn)定性訓練［11］，2 次／d，5 次／周，持續(xù)訓練3 個月。具體如下：

2.1.1.1 常規(guī)康復訓練 ①牽伸訓練：對軀干和四肢痙攣肌群進行被動牽拉，降低肌肉肌張力；②關節(jié)活動度訓練：治療師被動活動SCP 兒童大關節(jié)（如髖關節(jié)、肩關節(jié)等），并誘導腦癱兒童主動配合關節(jié)范圍練習，增加關節(jié)活動度；③作業(yè)治療：針對生活中日常活動進行訓練，如穿衣服、洗漱活動等，增強日常生活活動能力。 10 min／次。

2.1.1.2 核心穩(wěn)定性訓練 ①搭橋訓練：兒童仰臥位，頭與脊柱保持中線，屈髖屈膝，雙腳與肩同寬，抬高臀部成橋面形狀，骨盆保持穩(wěn)定，此動作可激活腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜?。虎谘雠P起坐：兒童仰臥位，背后可墊楔形墊，屈髖屈膝，頭及軀干用力向前屈曲，雙手往前伸直，此動作可激活腹橫肌、腹直肌、腹內(nèi)外斜??；③懸吊系統(tǒng)訓練：兒童取俯臥位，前臂伸直支撐，懸吊環(huán)置于雙踝處，使兒童身體平直保持姿勢，主要激活豎脊肌和腹直?。粌和雠P位于訓練墊上，踝關節(jié)放在懸吊環(huán)上，抬高臀部，保持姿勢，可激活多裂??；兒童站立位，雙腳踩在懸吊帶上，雙手握住懸吊繩，保持身體直立穩(wěn)定，讓兒童感知深層穩(wěn)定肌群收縮；兒童坐于懸吊船內(nèi)，在船晃動時，努力保持坐位平衡，懸吊船靜止時，左右旋轉(zhuǎn)軀干，此動作激活腹內(nèi)外斜??；④Bobath 球訓練：兒童坐于球上，治療師雙手扶住兒童髖部，使球前后左右滾動，兒童努力調(diào)整身體，保持坐位正中位，可激活豎脊肌、髂腰肌及腰方肌。 40 min／次。

2.1.2 觀察組 觀察組在對照組常規(guī)康復訓練的基礎上，將核心穩(wěn)定性訓練的時間由40 min／次縮短為20 min／次，然后給予呼吸訓練，20 min／次，2 次／d，5 次／周，持續(xù)訓練3 個月。 呼吸訓練方法［12］如下：

2.1.2.1 腹式呼吸訓練 兒童取坐位，治療師位于兒童身后，一手置于兒童腹部，兒童經(jīng)鼻緩慢深吸氣時最大程度隆起腹部，下胸廓肋骨稍微往外擴張，然后由口緩慢呼氣，呼氣末兒童腹部塌陷，肋骨回收，可促進膈肌上移，提高膈肌活動度，腹式呼吸訓練每組重復10 次，每組訓練后休息10～15 s。 7 min／次。

2.1.2.2 擴胸運動訓練 兒童取坐位，治療師坐于兒童身后，協(xié)助兒童在吸氣時進行雙上肢屈曲、外展和外旋訓練，慢慢呼氣時進行雙上肢伸展、內(nèi)收和內(nèi)旋訓練。 3 min／次。

2.1.2.3 呼吸訓練借助法 兒童取仰臥位，治療師位于兒童身體一側(cè)，把握兒童呼吸節(jié)奏，在兒童呼氣時進行徒手壓迫胸部并緩慢增加壓迫強度，吸氣時胸廓擴張范圍增加，逐漸延長每次呼吸時間。4 min／次。

2.1.2.4 抗阻呼氣訓練 兒童取舒適體位為坐位，用趣味性氣笛進行呼氣訓練，讓兒童先深吸氣，然后盡最大努力呼出氣體，延長呼氣時間。 每組訓練10 次，視兒童呼吸肌力評估情況，適當調(diào)整訓練次數(shù)。 6 min／次。

2.2 觀察指標

于治療前和治療3 個月后分別采用以下指標進行評定：

2.2.1 運動功能評定 采用粗大運動功能量表（gross motor function measure scale-88，GMFM-88）進行粗大運動功能的評估［13］。本研究選用GMFM-88量表的D、E 功能區(qū)進行評分。 D 功能區(qū)有13 項，每項0～3 分，總分39 分。E 功能區(qū)有24 項，每項0～3 分，總分72 分。評分越高，代表粗大運動功能越好。

2.2.2 平衡功能評定 采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）進行平 衡 功能 評 定［14］，共包括14 個項目，每項0～4分，總分56 分，評分越高，代表平衡能力越好。

2.2.3 日常生活能力評定 采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）進行日常生活活動能力評定［15］，共10 個項目，每項0～10 分，總分100 分，評分越高，代表日常生活活動能力越好。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用兩配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后GMFM-88 評分比較

見表2。

表2 2 組治療前后GMFM-88 評分比較（±s）Table 2 Comparison of GMFM-88 scores between two groups before and after treatment （±s）

表2 2 組治療前后GMFM-88 評分比較（±s）Table 2 Comparison of GMFM-88 scores between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n D 區(qū)評分E 區(qū)評分治療后31.43±9.981）38.37±10.961）2）35 35治療前21.60±6.48 21.09±6.17治療后24.89±6.251）28.37±5.841）2）治療前26.37±10.17 26.83±10.67

3.2 2 組治療前后BBS、BI 評分比較

見表3。

表3 2 組治療前后BBS、BI 評分比較（±s）Table 3 Comparison of BBS，BI scores between two groups before and after treatment （±s）

表3 2 組治療前后BBS、BI 評分比較（±s）Table 3 Comparison of BBS，BI scores between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n BBS 評分BI 評分治療后29.40±7.241）38.63±7.251）2）35 35治療前25.11±7.14 26.91±7.58治療前47.00±13.83 48.14±11.94治療后55.71±14.041）66.86±12.431）2）

4 討 論

4.1 呼吸訓練聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練可提高SCP 兒童粗大運動功能

核心穩(wěn)定性訓練通過募集核心區(qū)域肌群，激活更深層的穩(wěn)定肌群，協(xié)調(diào)穩(wěn)定脊柱和骨盆，使整體力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達到最佳化［16］。本研究結(jié)果顯示，2 組GMFM-88 的D 和E 功能區(qū)評分較治療前均明顯提高，這提示核心穩(wěn)定性訓練可促進兒童粗大運動功能的發(fā)育，這與王永峰等［7，11］研究結(jié)果一致。 觀察組GMFM-88 D 和E 功能區(qū)評分明顯高于對照組，這提示呼吸訓練聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練促進兒童粗大運動功能的發(fā)育效果更為顯著。 這與SON等［17］研究發(fā)現(xiàn)核心穩(wěn)定性訓練配合呼吸訓練可激活SCP 兒童重要呼吸肌、膈肌等深層核心肌肉，增強核心穩(wěn)定性并提高粗大運動功能和平衡能力的結(jié)果一致。 其作用機制可能與以下因素有關：①呼吸訓練可調(diào)節(jié)核心穩(wěn)定性：呼吸訓練過程中重點關注SCP 兒童胸廓擴張、旋轉(zhuǎn)的范圍和質(zhì)量以及肋間肌的靈活性，使之在呼吸過程中更有效地工作，通過呼吸訓練調(diào)節(jié)SCP 兒童的核心穩(wěn)定性［16］，進而增強其呼吸支持和呼吸協(xié)調(diào)性［12］。 ②呼吸訓練可激活呼吸肌群：呼吸訓練可激活膈肌和其他吸氣肌，增加呼吸肌群肌力，改善SCP 兒童的肺功能，同時增加腹內(nèi)壓，提高軀干穩(wěn)定性［5，9］。③呼吸訓練可改善SCP 兒童呼吸模式：呼吸訓練可使SCP 兒童淺而快的呼吸模式逐步向深而緩的呼吸模式轉(zhuǎn)變，使吸氣肌與呼氣肌運動更加協(xié)調(diào)，兒童呼吸功能改善，核心穩(wěn)定性增強，運動功能的發(fā)育加快［18］。

4.2 呼吸訓練聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練可提高SCP 兒童平衡能力

SCP 兒童常出現(xiàn)不同程度的平衡功能障礙，引發(fā)姿勢及步態(tài)異常，活動時易跌倒損傷，進而影響患兒的運動功能及日常生活能力［19］。 本研究結(jié)果顯示，2 組治療后BBS 評分較治療前均明顯提高，這提示核心穩(wěn)定性訓練可改善SCP 兒童的平衡功能，這與李丹等［8］研究結(jié)果一致。 觀察組治療后BBS 評分明顯高于對照組，這提示呼吸訓練聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練改善SCP 兒童平衡能力的效果更為顯著。 其原因可能與以下因素有關：①核心穩(wěn)定性訓練可激活核心肌群：大部分胸腹部核心肌群（如膈?。┮彩侵饕暮粑。?0］，有維持姿勢穩(wěn)定和呼吸作用。 核心穩(wěn)定性訓練可使膈肌激活，再配合其他吸氣肌訓練可有效提高SCP 兒童的動態(tài)平衡能力［9］。 ②呼吸訓練可提高脊柱穩(wěn)定性：呼吸訓練項目中的擴胸運動是將深呼吸與軀干、四肢的主動運動結(jié)合起來的一種全身運動技術，有助于打開緊張的胸腔，降低呼吸頻率，擴大肋間隙，增大胸腔容量，提高吸氣量和腹壓，使SCP 兒童脊柱穩(wěn)定性得到提高，從而提高平衡能力。 ③呼吸訓練可改善運動模式：呼吸訓練可增加肺活量，更好地滿足SCP 兒童運動時血氧供應，肌肉耐力增強，運動時間更長，運動模式逐漸正?；?，身體協(xié)調(diào)能力增強，從而提高平衡能力。

4.3 呼吸訓練聯(lián)合核心穩(wěn)定訓練可提高SCP 兒童日常生活活動能力

日常生活活動與軀干穩(wěn)定性和平衡能力密切相關。本研究結(jié)果顯示，2 組治療后BI 評分較治療前均明顯提高，這提示核心穩(wěn)定性訓練可提高SCP 兒童的日常生活活動能力。 觀察組治療后BI 評分較對照組明顯更高，這提示呼吸訓練聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練提高SCP 兒童日常生活能力更為顯著。 這與KELES等［9］研究發(fā)現(xiàn)膈肌等重要吸氣肌的訓練，可增加吸氣肌的活動性及力量，調(diào)節(jié)腹壓，增強SCP 兒童軀干核心穩(wěn)定性，增加活動耐力，從而提高SCP 兒童的日常生活能力的結(jié)果一致。 此外，SCP 兒童日常生活活動能力與運動功能密切相關。 有研究發(fā)現(xiàn)，具有獨立行走能力的兒童比不能行走的兒童具有更好的呼吸肌力量和肺功能，呼吸肌力量與腦性癱瘓兒童日常生活能力呈正相關［21-22］。 這提示，SCP 兒童運動功能水平越低，日常生活能力也越低，加強運動功能鍛煉是提高SCP 兒童日常生活能力的重要手段。因此，本研究通過呼吸訓練配合核心穩(wěn)定性訓練可以有效改善SCP 兒童粗大運動功能和平衡能力，從而提高其日常生活活動能力。

5 小 結(jié)

呼吸訓練聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓練可有效改善SCP兒童粗大運動功能，提高其平衡能力和日常生活活動能力，值得臨床推廣。 但本研究還存在研究時間較短、未進行出院后隨訪等不足之處，下一步研究中將開展大樣本隨機臨床試驗，加強出院隨訪工作，為臨床治療SCP 兒童運動功能障礙提供可靠依據(jù)。