龍氏日常生活能力評(píng)定量表在脊髓損傷患者中的信效度研究

陳妙玲，查甫兵，劉 芳，周明超，王玉龍*，龍建軍

1 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳518033；2 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳518033

* 通信作者：王玉龍，E-mail：ylwang66@126.com

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是各種原因?qū)е伦倒軆?nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)（包括脊髓和神經(jīng)根）及其功能損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能障礙［1］，是影響居民健康的主要疾病之一。 全球發(fā)病率為（236～1 009）人／10 萬，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。脊髓損傷多突發(fā)起病，外界作用或病理改變引起脊髓內(nèi)部組織缺血、壞死、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡［3］，可導(dǎo)致截癱或四肢癱，主要臨床表現(xiàn)除運(yùn)動(dòng)障礙外，常合并有二便排泄障礙、焦慮、疼痛等，對(duì)患者日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力有終生影響［4］。

日常生活活動(dòng)能力是人們?cè)诿刻飒?dú)立生活中必須反復(fù)進(jìn)行的最基本共性活動(dòng)。ADL 能力與患者生活質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、死亡風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療資源消耗等方面息息相關(guān)，是SCI 患者評(píng)估的重要內(nèi)容之一［5］。 目前評(píng)估SCI 患者ADL 能力應(yīng)用較廣泛的 工具主要包括：第3 版脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表（spinal cord lesion independence measure Ⅲ，SCIM-Ⅲ）、功能獨(dú)立性量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）、Barthel 指 數(shù) 等［5］，其 中SCIM-Ⅲ量 表 因 呼吸項(xiàng)計(jì)分結(jié)構(gòu)、房間內(nèi)活動(dòng)計(jì)分等內(nèi)容設(shè)計(jì)上的不足限制了其在我國的推廣應(yīng)用［6］；FIM 量表因?yàn)榘信c脊髓損傷相關(guān)性不大的認(rèn)知和溝通評(píng)估內(nèi)容，在SCI 患者評(píng)估中應(yīng)用較為局限［7］。 此外，F(xiàn)IM量表和Barthel 指數(shù)均采用專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行表達(dá)，實(shí)際評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng)，患者及家屬很難進(jìn)行自評(píng)和解讀，因此在社區(qū)中推廣應(yīng)用難度較大［8］。 任何評(píng)估的廣泛開展，都需要權(quán)衡評(píng)估花費(fèi)時(shí)間、精力與所得到的有效數(shù)據(jù)間的利弊。 因此，迫切需要一個(gè)易理解、易操作、準(zhǔn)確的ADL 能力評(píng)估工具，以便更快捷、有效地評(píng)價(jià)SCI 患者的ADL 能力。

本研究在充分調(diào)查及指標(biāo)篩選后，為殘疾患者開發(fā)設(shè)計(jì)了龍氏量表［9-10］，旨在解決現(xiàn)有ADL 能力評(píng)估量表過于專業(yè)化，不適合社會(huì)工作者單獨(dú)評(píng)估，且評(píng)估結(jié)果不易被家屬或患者理解等問題。 該量表以情景圖示的方式展示評(píng)定項(xiàng)目的內(nèi)容，簡(jiǎn)單明了；評(píng)定線索所用關(guān)鍵詞為生活用語，通俗易懂，適合不同專業(yè)背景的人群使用，適合患者及家屬自評(píng)；評(píng)定流程標(biāo)準(zhǔn)化，過程簡(jiǎn)單，耗時(shí)＜1 min［9］。 目前該量表已被應(yīng)用于多種疾病導(dǎo)致的殘疾狀態(tài)下的ADL 能力評(píng)價(jià)，具有較好的信度、效度［8］。 但尚無SCI 患者較大樣本量信效度的檢驗(yàn)，本研究將龍氏量表應(yīng)用于SCI 患者ADL 能力評(píng)估。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》（2011 年修訂）中有關(guān)脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷平面不限；②美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）神經(jīng)功能分級(jí)為A～D 級(jí)；③年齡＞14 歲；④性別不限；⑤患者或家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有精神類疾病，不能配合完成評(píng)估；②存在影響ADL 能力的并發(fā)癥，如腦損傷、骨折、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

1.2 研究對(duì)象

選擇2018 年9 月—2020 年1 月在全國22 個(gè)省、直轄市的60 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的SCI 患者412 例，其中男性316 例，女性96 例。 SCI 患者年齡（46.85±16.69）歲，病程（2.23±4.81）月。 本研究經(jīng)深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批號(hào)：20180926006）。

2 方 法

2.1 評(píng)測(cè)工具

2.1.1 龍氏量表 龍氏量表是一種情景圖示為展示方式的ADL 能力評(píng)估量表，該量表包括床上人、家庭人、社會(huì)人3 個(gè)維度，每個(gè)維度設(shè)置3 個(gè)條目，每個(gè)條目分為3 個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～3 分，以表達(dá)不同的功能狀態(tài)，每個(gè)維度得分3～9 分。見圖1。評(píng)定流程以“能不能下床”和“能不能到戶外”這2 個(gè)關(guān)鍵詞為線索，首先確定評(píng)定對(duì)象所屬類別（床上人、家庭人或社會(huì)人），然后選擇量表對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行ADL 能力評(píng)分［7-8］。 見圖2。

圖1 龍氏日常生活能力評(píng)定量表Figure 1 Longshi scale for the activities of daily living assessment

2.1.2 Barthel 指數(shù)量表 采用Barthel 指數(shù)量表進(jìn)行日常生活基本活動(dòng)測(cè)評(píng)［12］。 主要包括：①自我照顧（進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁）；②移動(dòng)能力（轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯）。 總分0～100 分，100 分代表ADL 完全獨(dú)立，0 分代 表ADL完全依賴。 該量表在SCI 患者的ADL 能力評(píng)定中具有良好的信度和效度［13］。

2.2 研究方法

2.2.1 資料收集 每位患者均同時(shí)接受專業(yè)人員（康復(fù)醫(yī)師或治療師）和非專業(yè)人員（患者家屬或陪護(hù)）的2 次評(píng)估。 每次評(píng)估工具均采用龍氏量表和Barthel 指數(shù)評(píng)估，所有評(píng)估要求在同一天內(nèi)完成。為保證評(píng)估的準(zhǔn)確性，所有專業(yè)及非專業(yè)評(píng)估者均接受龍氏量表和Barthel 指數(shù)評(píng)估規(guī)范的培訓(xùn)，并考核合格。 整個(gè)評(píng)估過程要求評(píng)估者獨(dú)立完成，且所有評(píng)估人員未事先接觸患者及其病歷資料。 評(píng)估完成后，由專門的研究助理從系統(tǒng)里統(tǒng)一提取患者一般資料及評(píng)估信息（患者所屬維度、所屬維度下各條目得分、Barthel 指數(shù)各條目得分），提取后檢查是否有漏項(xiàng)，漏項(xiàng)者視為評(píng)估不合格。 計(jì)算龍氏量表得分及其ADL 能力分級(jí)、Barthel 指數(shù)得分、2 項(xiàng)評(píng)估耗時(shí)情況。

2.2.2 信度檢驗(yàn) 由專業(yè)人員和非專業(yè)人員分別對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的SCI 患者進(jìn)行龍氏量表評(píng)估，計(jì)算2 類評(píng)估人員所評(píng)的龍氏量表總得分和ADL 能力等級(jí)劃分，對(duì)不同評(píng)估者所評(píng)的龍氏量表總得分和ADL能力等級(jí)分別進(jìn)行相關(guān)性分析，進(jìn)行評(píng)定者間信度比較。

2.2.3 效度檢驗(yàn) 以專業(yè)人員的評(píng)估結(jié)果為準(zhǔn)，計(jì)算出龍氏量表總得分和Barthel 指數(shù)總得分；以Barthel 指數(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩者的相關(guān)性，分析其效標(biāo)效度。

2.2.4 可行性分析 主要評(píng)價(jià)量表是否可以被調(diào)查對(duì)象接受和量表評(píng)價(jià)的質(zhì)量。 衡量指標(biāo)一般包括應(yīng)答率（回收率）、填寫有效率、完成時(shí)間。 計(jì)算專業(yè)人員和非專業(yè)人員完成龍氏量表、Barthel 指數(shù)評(píng)估所需的時(shí)間，統(tǒng)計(jì)量表回收率和合格率，進(jìn)行量表應(yīng)用可行性分析。

圖2 龍氏量表評(píng)定流程圖Figure 2 Flow chart of assessment using Longshi scale

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）［M（Q25-Q75）］表示；采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）描述不同評(píng)定者間龍氏量表評(píng)估分?jǐn)?shù)的相關(guān)性；不同評(píng)定者間龍氏量表ADL 能力等級(jí)的一致性檢驗(yàn)采用Kappa 檢驗(yàn)進(jìn)行［8］；以Barthel 指數(shù)作為效標(biāo)，采用Pearson 相關(guān)分析龍氏量表的效標(biāo)效度；不同評(píng)判者評(píng)估龍氏量表和Barthel 指數(shù)消耗的時(shí)間比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。 Kappa 值是評(píng)價(jià)一致性程度的重要指標(biāo)，當(dāng)k值為0.00～0.20、0.21～0.40、0.41～0.60、0.61～0.80、0.81～1.00 分別代表一致性強(qiáng)度微弱、弱、中度、較高、極強(qiáng)［14］。 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值＜0.4、0.4～0.59、0.6～0.74、0.75～1 分別表示相關(guān)性較差、一般、好、優(yōu)［15］。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 評(píng)定完成情況

經(jīng)研究助理檢查審核，無評(píng)估項(xiàng)目漏項(xiàng)情況存在，但有6 名患者病程為負(fù)數(shù)或0，故予以剔除，最后納入406 例，完成率98.5%。 其中男性312 例，女性94 例。

3.2 龍氏量表不同評(píng)定者信度比較

專業(yè)人員和非專業(yè)人員龍氏量表評(píng)估結(jié)果，見表1。 對(duì)專業(yè)人員和非專業(yè)人員評(píng)估的龍氏量表ADL 等級(jí)進(jìn)行Kappa 檢驗(yàn)，k值為0.878，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.839～0.917，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)不同評(píng)定者的龍氏量表評(píng)分進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析，ICC值為0.836，95%CI為0.805～0.863，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 不同評(píng)定者龍氏量表評(píng)價(jià)情況比較［n（%）］Table 1 Comparison of assessment results of Longshi scale between different raters ［n（%）］

3.3 效標(biāo)效度

以Barthel 指數(shù)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，專業(yè)人員同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行Barthel 指數(shù)和龍氏量表評(píng)估，龍氏量表總分和Barthel 指數(shù)總分的相關(guān)關(guān)系，見表2。

表2 效標(biāo)效度分析（±s）Table 2 Analysis of criterion validity （±s）

表2 效標(biāo)效度分析（±s）Table 2 Analysis of criterion validity （±s）

患者類型床上人家庭人社會(huì)人龍氏量表總分5.96±1.61 4.71±1.52 6.62±1.92 Barthel 指數(shù)總分18.43±16.84 55.57±17.78 80.60±16.50 r 值P 值0.711 0.596 0.610＜0.01＜0.01＜0.01

3.4 龍氏量表和Barthel 指數(shù)評(píng)估耗時(shí)比較

見表3。

表3 龍氏量表與BI 指數(shù)量表評(píng)估秒耗時(shí)比較［M（Q25-Q75）］Table 3 Comparison of assessment time between Longshi scale and BI index ［M（Q25-Q75）］s

4 討 論

理想的量表應(yīng)簡(jiǎn)明，可操作性強(qiáng)，具有一定的信度、效度［16］。 本研究團(tuán)隊(duì)前期雖已將龍氏量表應(yīng)用于腦血管病后遺癥、腦腫瘤、骨關(guān)節(jié)疾病等ADL能力評(píng)估，具有較好的信度、效度，但其中僅包括

18 例SCI 患者［8］。 本研究開展大樣本量表評(píng)估，旨在進(jìn)一步驗(yàn)證龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評(píng)估的信度、效度。

4.1 龍氏量表應(yīng)用于SCI 患者ADL 能力評(píng)估信度較高

信度是對(duì)測(cè)量工具所得結(jié)果穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)，反映測(cè)量結(jié)果的可靠程度。 本研究比較專業(yè)人員和非專業(yè)人員運(yùn)用龍氏量表評(píng)定SCI 患者ADL 能力的信度，結(jié)果顯示龍氏量表ADL 能力等級(jí)比較k值為0.878（＞0.81），提示龍氏量表ADL 能力等級(jí)評(píng)估結(jié)果在不同評(píng)估者間的一致性極強(qiáng)。 有研究顯示，土耳其專家曾運(yùn)用改良Barthel 指數(shù)翻譯版評(píng)估50 例SCI 患者ADL 能力，不同評(píng)定者間信度比較k值為0.5～0.78，ICC值為0.77［17］。這提示，與Barthel 指數(shù)量表比較，龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評(píng)估中具有更高的信度。 本研究應(yīng)用龍氏量表評(píng)估SCI 患者ADL 能力時(shí)，雖有1 名評(píng)估者為無醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的患者家屬或陪護(hù)，但龍氏量表總得分ICC值為0.836（＞0.75），這提示，不同評(píng)估者龍氏量表總得分的相關(guān)性優(yōu)，龍氏量表評(píng)價(jià)穩(wěn)定性更強(qiáng)。

4.2 龍氏量表應(yīng)用于SCI 患者ADL 能力評(píng)估效度較好

有研究顯示，Barthel 指數(shù)在評(píng)價(jià)脊髓損傷患者ADL 能力方面具有良好的信度和效度［13］。 因此，本研究選擇Barthel 指數(shù)量表作為效標(biāo)，評(píng)價(jià)龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評(píng)估時(shí)的效度。 研究結(jié)果顯示，床上人、家庭人、社會(huì)人龍氏量表總分和Barthel指數(shù)總分之間的Pearson 相關(guān)系數(shù)r值分別為0.711、0.596、0.610，這提示，龍氏量表在評(píng)價(jià)SCI 患者ADL能力方面具有較好的效度。 這與量表標(biāo)準(zhǔn)效度相關(guān)系數(shù)為0.4～0.8［18］，屬于比較理想的研究結(jié)果一致。

本團(tuán)隊(duì)前期研究將龍氏量表用于殘疾人群評(píng)價(jià)，龍氏量表與Barthel 指數(shù)的相關(guān)系數(shù)r值可達(dá)0.836～0.899。 與這相比，本研究應(yīng)用龍氏量表評(píng)價(jià)SCI 患者，其相關(guān)性相對(duì)較弱，尤其是家庭人和社會(huì)人的r值僅分別為0.596、0.610，均＜0.7。 這可能與以下因素有關(guān)：①脊髓損傷可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱和直腸［19］，患者存在二便控制障礙，應(yīng)用Barthel 指數(shù)量表評(píng)估ADL 能力時(shí)，有如廁、大便控制和小便控制3 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目；而龍氏量表在家庭人、社會(huì)人兩個(gè)維度中缺乏二便控制能力評(píng)估。 ②在患者ADL 能力中，進(jìn)食、洗澡、修飾等多個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均需要上肢功能參與，腦血管病、骨關(guān)節(jié)病等殘疾患者通常只有單側(cè)肢體功能障礙，還可以借助健側(cè)肢體完成進(jìn)食、修飾等日常生活活動(dòng)；而SCI 患者由于脊髓受損，常存在雙上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，需要上肢參與的日常生活活動(dòng)較為困難，對(duì)家庭人SCI 患者ADL 能力評(píng)估產(chǎn)生較大影響，這可能是家庭人SCI 患者應(yīng)用龍氏量表與Barthel 指數(shù)量表評(píng)估相關(guān)性減弱的原因之一。

4.3 使用龍氏量表評(píng)估SCI 患者ADL 能力可行性較好

評(píng)價(jià)量表在臨床是否可以推廣應(yīng)用，主要考慮回收率、有效率、量表完成時(shí)間等3 個(gè)因素。 一般情況下，回收率、有效率均＞85%和完成量表時(shí)間＜0.5 h，說明該評(píng)價(jià)量表的可接受程度較高［20］。 本研究結(jié)果顯示，龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評(píng)估時(shí)，回收率100%，有效率98.5%，專業(yè)、非專業(yè)人員在應(yīng)用龍氏量表進(jìn)行評(píng)估時(shí)，耗時(shí)均＜1 min，且明顯低于Barthel 指數(shù)量表所用評(píng)估時(shí)間。 這提示，使用龍氏量表評(píng)估SCI 患者ADL 能力可行性較好。有研究顯示，Barthel 指數(shù)量表作為長(zhǎng)期功能殘疾的評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)具有顯著的“天花板效應(yīng)”，無法對(duì)更高功能性水平的患者進(jìn)行殘疾的評(píng)價(jià)［21］。 龍氏量表針對(duì)患者不同情況，設(shè)置了“社會(huì)人”維度，可滿足更高功能的殘疾患者ADL 能力評(píng)估需求。 此外，龍氏量表為圖示量表，具有簡(jiǎn)單易懂、評(píng)估耗時(shí)少等優(yōu)點(diǎn)，評(píng)估回收率及有效率高，在臨床應(yīng)用中更易于推廣。

5 小 結(jié)

龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評(píng)價(jià)方面具有較好的信度、效度，可行性強(qiáng)，值得作為社會(huì)工作或臨床工作者快速評(píng)估脊髓損傷患者ADL 能力的工具進(jìn)行推廣。 但本研究仍存在一些不足之處：①納入研究的3 個(gè)維度患者分布不均勻，床上人最多，社會(huì)人最少，可能存在一定的偏倚，影響評(píng)價(jià)結(jié)果可靠性。②信效度上僅進(jìn)行評(píng)價(jià)者間信度比較和效標(biāo)效度分析，未進(jìn)行重測(cè)信度、內(nèi)部一致性信度及內(nèi)部效度分析。 ③未對(duì)脊髓損傷平面和ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分不同的SCI 患者作進(jìn)一步評(píng)估，可能影響評(píng)價(jià)結(jié)果的解讀和應(yīng)用。 在下一步研究中將擴(kuò)大“社會(huì)人”樣本量，進(jìn)行重測(cè)信度及內(nèi)部效度等研究，細(xì)化患者診斷及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，分析上肢功能對(duì)龍氏量表效度的影響，提高龍氏量表在SCI 患者ADL 能力評(píng)估的信度、效度和可行性。