本體感覺訓練對運動員踝關節(jié)扭傷康復效果Meta 分析

陳玉瀟，劉姣姣，伊長松，柴萌光，王 青，姜 磊*

1 山東中醫(yī)藥大學康復學院，山東 濟南250355；2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南250011

* 通信作者：姜磊，E-mail：wshjl-1986@163.com

踝關節(jié)扭傷是最常見的運動損傷，在足球、排球和籃球等需要跳躍和變向類的運動中多見［1］。 雖然扭傷通常與韌帶損傷有關，但因急性扭傷導致的疼痛和制動，使踝周的關節(jié)囊、肌腱和肌肉結構都會受到損害［2］。受損的肌腱、韌帶和關節(jié)囊常伴有不同程度的撕裂，引起組織出血、水腫，導致受傷的踝關節(jié)發(fā)生腫脹、疼痛、活動障礙、關節(jié)不穩(wěn)等功能障礙［3-4］，進而限制了運動員跑、跳、踢和改變方向的能力。 關節(jié)不穩(wěn)易再次扭傷同一踝關節(jié)，加重踝關節(jié)不穩(wěn)狀態(tài)，造成連鎖反應，并可能發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)［5-6］，影響運動員競賽水平和職業(yè)生涯。因此，運動員踝關節(jié)扭傷的預防、治療和康復十分重要。

本體感覺訓練是預防和治療踝關節(jié)損傷的有效方法之一［7-11］。 有研究表明，本體感覺訓練能改善踝關節(jié)扭傷發(fā)生率、動態(tài)神經肌肉控制能力、姿勢穩(wěn)定性、關節(jié)位置覺等多個指標［12-15］，但仍缺乏嚴謹、規(guī)范的臨床評價。 因此，本研究采用系統(tǒng)評價的方法探討本體感覺訓練改善運動員踝關節(jié)功能的有效性，以期為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase等英文數據庫以及中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（Wangfang Data）、維普中文期刊全文數據庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBMdisc）等中文數據庫有關本體感覺訓練對改善運動員踝關節(jié)功能的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）， 檢索時間為建庫至2019 年12 月31 日，同時追溯相關文獻的參考文獻。 檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式。 英文檢索詞包括：“proprioception”“position sense”“balance training”“ankles”“athletes”“randomized controlled trial”“clinical trial”；中文檢索詞包括：“本體感覺”“平衡訓練”“踝關節(jié)”“運動員”“隨機對照試驗”。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：RCTs，語種不限；②研究對象：有或無踝關節(jié)扭傷史的運動員，年齡≥18 歲，性別、國籍不限；③干預措施：對照組不接受其他干預，試驗組接受本體感覺訓練；④主要結局指標：踝關節(jié)扭傷發(fā)生率、動態(tài)神經肌肉控制；次要結局指標：姿勢穩(wěn)定性、關節(jié)位置覺。

1.2.2 排除標準 ①非隨機對照實驗，如文獻綜述、隊列研究、橫斷面研究等；②干預措施、主要結局指標不符合納入標準；③學位論文；④研究對象為非運動員；⑤無法獲取完整數據的文獻；⑥重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選和數據選取

由2 名研究人員獨立地篩選文獻、提取數據，完成后進行交叉核對。 如果遇到分歧則共同協(xié)商討論或請第三方具有高級職稱研究人員共同解決。 所有研究人員均經過循證醫(yī)學培訓。 2 名研究人員按照納入與排除標準，首先閱讀文題和摘要，進行初步篩選后閱讀全文確定符合要求的文獻。 提取的資料信息包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、運動員的年齡、干預措施、對照措施、干預時間、干預頻率、結局指標。

1.4 文獻質量評價

2 名研究員根據Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0［16］獨立對納入文獻進行質量評價。 評價的具體內容包括：①隨機序列的產生；②分配方案隱藏；③是否對結果評估員施盲；④結局數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。 每個項目分為“高風險”“低風險”或“不清楚”3 個等級，并采用RevMan 5.3 軟件制作文獻質量偏倚圖。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行數據分析。 參照Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0，連續(xù)性變量以均數差（mean difference，MD）為效應指標，二分類變量以風險比（risk ratio，RR）為效應指標，各效應量均提供其估計值和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）；通過χ2檢驗和I2檢驗綜合判斷是否存在異質性，當P≥0.1 且I2≤50%時，采用固定效應模型；當P＜0.1或I2＞50%時，則認為各研究之間異質性大，采用隨機效應模型。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 納入文獻的一般情況

共檢索到文獻344 篇，經Endnote 去重后得到文獻186 篇，閱讀文章標題、摘要和全文，排除不符合納入標準的文獻174 篇，最終共納入11 項RCTs。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

見表1。

2.3 質量評價

11 項RCTs 均采用了隨機化方法，其中7 項RCTs交代了具體的隨機方式：2 項RCTs 采用封閉信封；2 項RCTs 采用分層隨機法；3 項RCTs 采用計算機生成隨機數字表法；剩余4 項RCTs 只交代了隨機，未交代具體隨機方式。大部分研究在盲法上存在欠缺，未提及對結局測量者施盲；2 項RCTs 研究做了全面的研究報道；6 項RCTs 研究對缺失的數據或缺失原因進行了報道。 納入文獻方法學質量一般，見圖2。

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 踝關節(jié)扭傷發(fā)生率 共5 篇文獻［17，20，23，26，27］報告了本體感覺訓練后踝關節(jié)扭傷發(fā)生率的變化。 納入研究結果異質性較大（P＝0.08，I2＝52%），故采用隨機效應模型進行分析。 結果表明，試驗組運動員踝關節(jié)扭傷發(fā)生率明顯低于對照組［RR＝0.61，95%CI（0.41，0.90），P＝0.01］，差異具有統(tǒng)計學意義。見圖3。

圖1 文獻檢索流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 納入文獻的基本特征Table 1 General characteristics of included studies

圖2 文獻偏倚風險總結Figure 2 Summary of literatures bias risk

2.4.2 動態(tài)神經肌肉控制能力 3 篇文獻［18-19，21］報告了本體感覺訓練后動態(tài)神經肌肉控制能力的變化，均采用星形偏移平衡測試（star excursion balance test，SEBT）作為結局指標。文獻報告了前側、后外側和后內側3 個方向的數據，并且記錄方法相同。 Meta分析結果顯示，與對照組比較，試驗組本體感覺訓練后其后外側和后內側最大伸遠距離明顯增加［MD＝4.44，95%CI（3.66，5.23），P＜0.00 001；MD＝4.21，95%CI（3.18，5.24），P＜0.00 001］，差異具有統(tǒng)計學意義；但前側最大伸遠距離的改善效果無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖4、圖5、圖6。

2.4.3 姿 勢穩(wěn)定 性 4 篇 文 獻［20，22，24，26］報 告 本 體 感覺訓練對遠動員姿勢穩(wěn)定性的影響。 采用平衡測試儀、三維測力平臺、運動學及動力學參數等測量工具評價。 采用的測量工具差異較大，不適合做Meta分析，故只進行描述性分析。 其中3 項研究［20，22，24］結果發(fā)現，試驗組運動員患側踝關節(jié)在中、外側方向的姿勢搖擺顯著低于對照組；但另1 項研究［26］結果發(fā)現，本體感覺訓練不能改善運動員踝關節(jié)任何方向上的姿勢穩(wěn)定性。

圖3 2 組踝關節(jié)扭傷次數比較Figure 3 Comparison of the times of ankle sprain between two groups

圖4 2 組星形偏移平衡測試前側距離比較Figure 4 Comparison of the front distance measured by star excursion balance test between two groups

圖5 2 組星形偏移平衡測試后外側距離比較Figure 5 Comparison of the posterolateral distance measured by star excursion balance test between two groups

圖6 2 組星形偏移平衡測試后內側距離比較Figure 6 Comparison of the posterior medical distance measured by star excursion balance test between two groups

2.4.4 關節(jié)位置覺 2 篇文獻［20，25］報告了本體感覺訓練對運動員踝關節(jié)位置覺的影響。 采用了被動復位測試、斜

坡測試等測量工具評價。 采用的測量工具差異較大，不適合做Meta 分析，故只進行描述性分析。 其中有1 項研究［20］結果顯示，試驗組運動員對于跖屈、背屈運動方向上的踝關節(jié)位置覺感知能力明顯優(yōu)于對照組。 另外1 項研究［25］顯示，試驗組運動員患側踝關節(jié)在中、外側方向上的位置覺感知能力明顯優(yōu)于對照組。

3 發(fā)表偏倚分析

選取踝關節(jié)扭傷發(fā)生率為指標進行漏斗圖分析，以RR值為橫坐標，SE（log［RR］）為縱坐標，繪制漏斗圖，圖形顯示左右對稱。 但因納入文獻數量較少，仍然可能存在發(fā)表偏倚。 見圖7。

圖7 納入研究踝關節(jié)扭傷發(fā)生率漏斗圖Figure 7 Funnel plot analysis of the incidenceof ankle sprains of included studies

4 討 論

4.1 本體感覺訓練可有效降低運動員踝關節(jié)扭傷發(fā)生率

踝關節(jié)扭傷是最常見的運動損傷，且復發(fā)率非常高，運動員踝關節(jié)扭傷的復發(fā)率更是高達70%～80%［28］。扭傷發(fā)生后，不僅運動員的生活質量受到影響，其日常訓練及競賽成績也受到明顯影響。 本研究Meta 分析結果顯示，與對照組比較，試驗組運動員踝關節(jié)扭傷發(fā)生率顯著降低。 這提示本體感覺訓練可以提高踝關節(jié)穩(wěn)定性，降低運動員踝關節(jié)扭傷發(fā)生率，并打破復發(fā)性扭傷的惡性循環(huán)，這與WESTER等［29］發(fā)現本體感覺訓練可以降低54%踝關節(jié)扭傷復發(fā)風險的研究結果一致。 其作用機制可能與本體感覺訓練能夠激活更多的本體感受器，進而激活和募集相應數量的運動單位參與運動，提高踝關節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性有關［30］；本體感覺訓練能夠使運動員在開展各項運動過程中，通過肌體和腱器官的反饋來調整踝周肌肉力量的協(xié)調性，而準確的肌肉收縮速度和收縮順序應答能夠增加踝關節(jié)的控制能力［31］。 體育運動項目具有多樣性，不同項目需要不同的肌肉狀態(tài)、位置、發(fā)力方式以及協(xié)調方式。 因此，本體感覺訓練方案設計時應考慮運動項目的特點，以使本體感覺的干預更具有科學性、準確性和時效性。 系統(tǒng)而完整的本體感覺訓練方案仍是以后研究的方向。

4.2 本體感覺訓練可改善運動員的神經肌肉控制能力

神經肌肉控制是指人體在運動中產生協(xié)調和有效動作時準確的肌肉激活過程，主要依賴于感覺運動系統(tǒng)的正常功能［32］。 星形偏移平衡測試（SEBT）是檢測神經肌肉功能的一項重要手段［33］，其測試結果具有較高的可靠性和靈敏性。 本研究Meta 分析結果顯示，試驗組SEBT 總成績明顯高于對照組，后外側和后內側方向上的最大伸遠距離也明顯提高，但前側方向上的距離差異無統(tǒng)計學意義，這提示本體感覺訓練可有效改善后外側和后內側方向最大伸遠距離，但對改善前側方向以及其他方向上伸遠距離的敏感性還需要進一步的研究和探討。 這與MCKEON 等［34］研究結果基本一致。其作用機制可能是訓練對運動員的前庭、視覺和本體感覺帶來了更深的刺激，從而提高了本體感覺的敏感性，神經系統(tǒng)對感覺刺激的綜合處理能力以及肌肉力量、抗外部干擾、動作敏捷等的協(xié)調能力［35］。

4.3 本體感覺訓練可改善運動員的姿勢穩(wěn)定性

本研究結果顯示，試驗組運動員患側踝關節(jié)在中、外側方向的姿勢搖擺顯著低于對照組，這提示，本體感覺訓練可改善運動員姿勢穩(wěn)定性，特別是患側踝關節(jié)在中、外側方向上的姿勢穩(wěn)定性。 其原因可能為本體感覺刺激了足底皮膚觸、壓覺感受器和踝關節(jié)周圍本體感受器，使信息傳遞通路在傳遞信號方面變得更加有效，提高了踝周向中樞神經系統(tǒng)傳遞信息的能力，有利于中樞神經系統(tǒng)快速做出判斷，指導相應肌群進行姿勢調整，從而降低運動員身體重心的搖擺幅度，提高了姿勢穩(wěn)定性［36-38］。 但S?DERMAN 等［26］研究則認為本體感覺訓練不能改善運動員的姿勢穩(wěn)定性，這可能與該研究本體感覺訓練僅持續(xù)4 周，訓練時間過短有關。 本體感覺訓練的時間會直接影響訓練效果，因此，建議每次訓練時間≥10 min，每周≥1 次，訓練周期≥3 個月。

4.4 本體感覺訓練可增強運動員的關節(jié)位置覺

本研究結果顯示，試驗組運動員對于跖屈、背屈運動方向上的踝關節(jié)位置覺感知能力明顯優(yōu)于對照組，這提示，本體感覺訓練可增強運動員踝關節(jié)位置覺感知能力。 但是，本體感覺訓練多長時間后，其位置覺感知能力會出現明顯改善；本體感覺訓練停止后，其位置覺的時間消退效如何，這些問題仍有待進一步研究。

4.5 局限性

由于檢索到的中文文獻均不符合本研究納入標準，故只納入符合要求的英文文獻，且納入研究文獻數量較少，可能存在發(fā)表偏倚；納入的研究多為小樣本RCTs，且多數未報道隨訪效果，缺乏本體感覺訓練對運動員踝關節(jié)扭傷遠期康復效果的觀察；部分文獻未對分配隱藏、盲法等的實施進行描述，導致分配和實施階段均存在一定偏倚，可能會夸大臨床療效或增大Meta 分析各研究的異質性。

5 結 論

綜上所述，本體感覺訓練能降低運動員踝關節(jié)扭傷的發(fā)生率，提高神經肌肉控制能力，增強對軀體正常姿勢的維持能力，增強踝關節(jié)的位置覺感知能力。 但未來仍需大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證本體感覺訓練的療效，為本體感覺訓練治療踝關節(jié)扭傷提供更加可靠的循證依據。