5～21 歲兒童和青少年作業(yè)治療實(shí)踐指南（一）

美國作業(yè)治療協(xié)會(huì)

1 臨床建議

表1 總結(jié)了5～21 歲兒童和青少年作業(yè)治療實(shí)踐的臨床建議。 這些臨床建議是在完成系統(tǒng)綜述和對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析后提出的，將用于指導(dǎo)實(shí)踐。 美國作業(yè)治療協(xié)會(huì)（AOTA）采用了2012年7 月美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組［1］提供的與臨床建議相關(guān)分級方法：

A：有強(qiáng)有力的證據(jù)表明作業(yè)治療從業(yè)者應(yīng)該定期為符合條件的受服務(wù)者提供干預(yù)；有充分的證據(jù)表明，干預(yù)措施改善了重要的結(jié)果，利遠(yuǎn)大于弊。

B：有中度的證據(jù)表明作業(yè)治療從業(yè)者應(yīng)該定期為符合條件的受服務(wù)者提供干預(yù)；有很高的確定性，凈效益是中度的；或者有中度的確定性，凈效益是中度到充分的。

C：有微弱的證據(jù)表明干預(yù)可以改善結(jié)果；建議根據(jù)專業(yè)判斷和受服務(wù)者偏好有選擇地進(jìn)行干預(yù)；至少有中度的確定性，凈效益很小。

I：沒有足夠的證據(jù)來確定作業(yè)治療從業(yè)者是否應(yīng)該定期提供干預(yù)；干預(yù)有效的證據(jù)是缺乏的，質(zhì)量差的或相互沖突的，而且無法確定利弊的平衡。

D：建議作業(yè)治療從業(yè)者不要為符合條件的受服務(wù)者提供干預(yù)；至少有充分的證據(jù)表明，這種干預(yù)是無效的，或者弊大于利。

表1 提供了本實(shí)踐指南中描述的干預(yù)措施的字母等級。

表1 5～21 歲兒童和青少年作業(yè)治療干預(yù)的臨床建議Table 1 Clinical recommendations for occupational therapy interventions for children and youth ages 5-21 years

（續(xù)表1）

2 背 景

兒童和青少年已被AOTA［2］確定為21 世紀(jì)的主要實(shí)踐領(lǐng)域?qū)ο蟆?AOTA［3］的勞動(dòng)力趨勢調(diào)查顯示，15%～20%接受調(diào)查的作業(yè)治療從業(yè)者直接在學(xué)校與兒童和青少年打交道。 此外，除了學(xué)校，從業(yè)者還在住院部、門診部、家庭和社區(qū)項(xiàng)目中為兒童提供服務(wù)。 接受治療的兒童和青少年可能在作業(yè)參與和操作方面，面臨著與正常發(fā)育人群不同的，與發(fā)展、環(huán)境、醫(yī)療、心理社會(huì)和文化因素有關(guān)的挑戰(zhàn)，而這樣的結(jié)果對AOTA 主要實(shí)踐領(lǐng)域的設(shè)定給予了強(qiáng)烈的支持。

由衛(wèi)生資源服務(wù)管理局（Health Resources and Services Administration，HRSA）的婦幼保健局［4］進(jìn)行的全國兒童健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2016—2017 年，美國0～17 歲兒童有1 380 萬（占所有兒童的18.8%）有特殊衛(wèi)生保健需求。

而作業(yè)治療對兒童和青少年的影響是巨大的。作業(yè)治療從業(yè)者與父母、教育者和其他支持者合作，為所有兒童（包括有學(xué)習(xí)和社交情緒障礙風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年）提供服務(wù)［5］，從而支持兒童的整體發(fā)展［6］。

世界衛(wèi)生組織將參與定義為一個(gè)人對日常生活情況的參與［7］。 作業(yè)治療從業(yè)者考慮影響參與的無數(shù)因素，并探索某些表現(xiàn)模式和作業(yè)參與的使用如何塑造兒童的身份，并影響他們成長為成年人的軌 跡［8］。 日 常 生 活 活 動(dòng)（activities of daily living，ADL）的參與、學(xué)業(yè)追求和社會(huì)參與都是影響“發(fā)育過程和結(jié)果”的重要因素［9］。

2.1 游戲和休閑

兒童的主要任務(wù)是游戲和休閑。 游戲活動(dòng)提供了一個(gè)豐富的環(huán)境發(fā)展社交、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知技能的能力［10］。 作業(yè)治療從業(yè)者把游戲作為影響動(dòng)機(jī)，促進(jìn)游戲，并協(xié)助受服務(wù)者實(shí)現(xiàn)基于游戲結(jié)果的手段和方式［11］。

2.2 ADL、工具性日常生活活動(dòng)、休息和睡眠

參與有意義的作業(yè)，如自我進(jìn)食和刷牙，有助于兒童的發(fā)展、幸福和身份認(rèn)同［12］。 從事日常作業(yè)可以促進(jìn)受服務(wù)者自身屬性（如力量和注意力）、表現(xiàn)技能（如使用和操縱材料）和常規(guī)的發(fā)展［12］。

隨著青少年從學(xué)校過渡到高等教育生活，參與和執(zhí)行工具性日常生活活動(dòng)（instrumental activities of daily living，IADL）（如健康管理和維護(hù)、安全、駕駛）變得越來越重要。 支持自我管理屬于作業(yè)治療實(shí)踐的范圍，其主要內(nèi)容推薦為那些受社會(huì)功能和醫(yī)療狀況限制的兒童提供幫助［13］。“健康人民2020”（Healthy People 2020）的普及［14］，有健 康問題以 及有這類問題風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年將受益。

睡眠不足已經(jīng)被認(rèn)定為美國的一個(gè)公共健康問題［15］。 作業(yè)治療從業(yè)者有機(jī)會(huì)將睡眠衛(wèi)生干預(yù)（例如，睡眠習(xí)慣的視覺支持和放松技巧的輔導(dǎo)）納入風(fēng)險(xiǎn)較大的兒科人群［如患有自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）或發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙（developmental coordination disorder，DCD）的兒童和青少年］，并強(qiáng)調(diào)睡眠是一項(xiàng)感興趣的作業(yè)［16-17］。

2.3 學(xué)業(yè)參與

美國兒童平均每天在校時(shí)間為6.5 h［18］。學(xué)會(huì)知識(shí)和為工作做好準(zhǔn)備是教育的主要目的。 教育的作業(yè)既包括學(xué)術(shù)（如數(shù)學(xué)、閱讀、寫作）和非學(xué)術(shù)（如俱樂部、戲劇、體育）作業(yè)和活動(dòng)，也包括那些與職業(yè)前技能和職業(yè)技能發(fā)展相關(guān)的作業(yè)和活動(dòng)。 閱讀和寫作是在學(xué)校取得成功的基礎(chǔ)，與讀寫相關(guān)的障礙與其他學(xué)業(yè)任務(wù)的參與度和操作表現(xiàn)下降有關(guān)［19-20］。

3 方 法

本指南是在各種團(tuán)體的投入下發(fā)展起來的，包括多學(xué)科從業(yè)人員、內(nèi)容專家、研究方法專家、專業(yè)協(xié)會(huì)代表、監(jiān)管和政策內(nèi)容專家以及服務(wù)對象人群代表組成的一組內(nèi)部和外部利益相關(guān)者。 外部評審過程包括1 個(gè)完整的稿件評審和1 個(gè)反饋表格，其中包含以下信息的問題提示：

（1）每位審稿人對指南和改進(jìn)建議的總體評價(jià)。

（2）指南中的內(nèi)容是否過時(shí)、不相關(guān)或與審稿人的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)相沖突。

（3）該指南是否代表以受服務(wù)者為中心的護(hù)理以及最佳實(shí)踐和循證實(shí)踐（evidence-based practice，EBP）的有效聯(lián)系。

（4）是否遺漏了任何主題。

（5）指南是否易于理解和獲得。

（6）指南是否就作業(yè)治療的角色和主題向非作業(yè)治療從業(yè)者提供足夠的信息。

3.1 評估證據(jù)

AOTA 采用以循證醫(yī)學(xué)發(fā)展為模式的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)［21-22］。 該模式對生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐中科學(xué)證據(jù)的價(jià)值進(jìn)行了如下規(guī)范和排名：

3.1.1 Ⅰ級 系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述、Meta 分析和隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）的 系 統(tǒng) 綜述。 在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，參與者被隨機(jī)分配到干預(yù)組或?qū)φ战M，并對2 組的結(jié)果進(jìn)行比較。

3.1.2 Ⅱ級 2 組，非隨機(jī)研究（如隊(duì)列、病例對照）。

3.1.3 Ⅲ級 單組，非隨機(jī)研究（如自身前后對照、前測—后測）。

3.1.4 Ⅳ級 描述性研究，包括結(jié)果分析（單一受試者設(shè)計(jì)，病例系列）。

3.1.5 Ⅴ級 病例報(bào)告和專家意見，包括敘述性文獻(xiàn)綜述和共識(shí)意見。

系統(tǒng)綜述重點(diǎn)是評價(jià)在作業(yè)治療實(shí)踐范圍內(nèi)，以活動(dòng)和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施的有效證據(jù)是什么？ 具體包括：①ADL、IADL、游戲和休閑、休息和睡眠的有效證據(jù)是什么？ ②心理健康、積極行為和社會(huì)參與的有效證據(jù)是什么？ ③學(xué)習(xí)、學(xué)業(yè)成績和成功參與學(xué)?；顒?dòng)的有效證據(jù)是什么？

在1990—2008 年綜述基礎(chǔ)上［23］，本綜述對原有的重點(diǎn)問題（問題2）進(jìn)行了更新，并增加了兩個(gè)新問題（問題1 和問題3）。 見表2。

表2 5～21 歲兒童和青少年作業(yè)治療干預(yù)的系統(tǒng)綜述檢索詞Table 2 Search terms for the systematic reviews of occupational therapy interventions for children and youth ages 5-21

3.2 檢索詞和數(shù)據(jù)庫

綜述的檢索詞由AOTA 中EBP 項(xiàng)目的研究方法學(xué)家和AOTA 工作人員共同規(guī)劃，與綜述作者就每個(gè)問題進(jìn)行協(xié)商，同時(shí)由指南制定小組審定。 表2 列出了系統(tǒng)綜述中包含的與人群、 干預(yù)措施和研究設(shè)計(jì)有關(guān)的檢索詞。

3.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①僅限于用英文發(fā)表的同行評議的文獻(xiàn)；②干預(yù)方法屬于兒童和青少年作業(yè)治療實(shí)踐的范圍；③研究對象為5～21 歲的兒童和青少年。

3.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①博士學(xué)位論文、碩士學(xué)位論文、演講稿或會(huì)議報(bào)告記錄；②日期范圍之外發(fā)布的；③人群年齡＞21 歲；④超出了作業(yè)治療的范圍。綜述中納入的研究提供了Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級證據(jù)。

3.4 檢索結(jié)果概覽

共檢索到89 461 篇文獻(xiàn)。 剔除重復(fù)，并提交給問題綜述團(tuán)隊(duì)研究后，文獻(xiàn)數(shù)量減少到5 312 篇。

由2 名或2 名以上在內(nèi)容領(lǐng)域具有專業(yè)知識(shí)的綜述人員檢索潛在文章的全文版本，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入的綜述文章。

最終綜述文章共納入185 項(xiàng)研究，其中Ⅰ級研究94 項(xiàng)、Ⅱ級研究49 項(xiàng)、Ⅲ級研究42 項(xiàng)。 表3 列出了每次綜述中包含的研究數(shù)量及其證據(jù)級別。 這些團(tuán)隊(duì)根據(jù)質(zhì)量（科學(xué)的嚴(yán)密性和偏倚風(fēng)險(xiǎn)）和證據(jù)水平對他們的重點(diǎn)問題文章進(jìn)行了綜述。 他們評估了這些文章，并在證據(jù)表中總結(jié)了這些方法和發(fā)現(xiàn)。 最后，整合并報(bào)告了納入文章的結(jié)果［24-26］。 這3 篇帶有證據(jù)表和偏倚風(fēng)險(xiǎn)表的系統(tǒng)綜述發(fā)表在《美國作業(yè)治療雜志》2020 年3—4 月的刊物上。

表3 按主題納入的文章數(shù)量Table 3 Number of articles included by topic

4 以活動(dòng)和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，以改善ADL、IADL、游戲和休閑以及休息和睡眠

本小節(jié)提供了來自系統(tǒng)綜述的證據(jù)，該綜述討論了以下問題：“在作業(yè)治療實(shí)踐的范圍內(nèi)，以活動(dòng)和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施對改善5～21 歲兒童和青少年的ADL、IADL、游戲和休閑、休息和睡眠的有效性證據(jù)是什么?”［24］。 52 篇文章（Ⅰ級：34 篇；Ⅱ級：8 篇；Ⅲ級：10 篇）被納入綜述，根據(jù)干預(yù)的核心活動(dòng)或作業(yè)，被組織成4 個(gè)主題：ADL、IADL、游戲和休閑、休息和睡眠。 見表4。

表4 以活動(dòng)和作業(yè)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施改善5～21 歲兒童和青少年的ADL、IADL、游戲和休閑、休息和睡眠的證據(jù)（n＝52）Table 4 Evidence for activity- and occupation-based interventions to improve ADL, IADL, play and leisure, and rest and sleep for children and youth ages 5-21 （n=52）

4.1 ADL

對于接受作業(yè)治療服務(wù)的兒童，ADL（如穿衣、進(jìn)食和衛(wèi)生習(xí)慣）通常被視為目標(biāo)干預(yù)領(lǐng)域［27］。 ADL的滿意表現(xiàn)和對個(gè)人日常需求的管理建立了自主性和獨(dú)立性，并可能對未來的表現(xiàn)和對更復(fù)雜作業(yè)的參與產(chǎn)生影響。 17 項(xiàng)研究符合本主題的納入標(biāo)準(zhǔn)，并代表了對進(jìn)食、功能性活動(dòng)和自我照顧的日常生活活動(dòng)（如坐浴、淋浴、個(gè)人衛(wèi)生和修飾、穿衣、如廁和如廁衛(wèi)生的影響）［12］。 ADL 的主題是按干預(yù)類型組織的：以任務(wù)為導(dǎo)向的活動(dòng)和常規(guī)，基于認(rèn)知的干預(yù)以及基于技術(shù)的干預(yù)。 研究包括：1 項(xiàng)I 級Meta 分析、11 項(xiàng)Ⅰ級RCT、3 項(xiàng)Ⅱ級研究（2 組非隨機(jī)和交叉設(shè)計(jì)）和2 項(xiàng)Ⅲ級研究（1 項(xiàng)前測—后測，1 項(xiàng)綜述性研究）。

4.1.1 以自我照顧活動(dòng)任務(wù)為導(dǎo)向的活動(dòng)和常規(guī)

5 項(xiàng)具有低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅰ級研究提供了強(qiáng)有力的證據(jù)支持參與自我照顧活動(dòng)和常規(guī)，以提高殘疾［腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）、ASD、特發(fā)性關(guān)節(jié)炎］兒童對功能性生活技能的參與和表現(xiàn)。 LAW 等［28］研究（Ⅰ級）以兒童為中心（如障礙的補(bǔ)救）和以環(huán)境為中心（如任務(wù)或環(huán)境）干預(yù)的有效性，2 組CP兒童在自我照顧、活動(dòng)能力和參與結(jié)果方面均有同等且顯著改善。 在1 項(xiàng)關(guān)于約束誘導(dǎo)療法效果的研究中，將進(jìn)行功能活動(dòng)時(shí)使用約束手套的CP 兒童與未使用手套的CP 兒童進(jìn)行了比較，雖然2 組在功能活動(dòng)參與和表現(xiàn)方面都有改善，但使用約束手套的那組在干預(yù)后和治療后3 個(gè)月在運(yùn)動(dòng)控制方面有顯著變化（Ⅰ級）［29］。 CP 兒童參加了積極的生活方式和運(yùn)動(dòng)參與干預(yù)，并通過自我報(bào)告的方式記錄了他們的日常體育活動(dòng)和日常生活活動(dòng)參與，從而顯著增加了他們的體力活動(dòng)（Ⅰ級）［30］。 此外，DRAHOTA 等［31］研究（Ⅰ級）發(fā)現(xiàn)，ASD 兒童參加了旨在提高自理能力獨(dú)立性的適應(yīng)性技能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，他們的技能表現(xiàn)顯著提高，而照顧者的介入減少。 特發(fā)性關(guān)節(jié)炎兒童參加了1 項(xiàng)以肌肉骨骼策略和功能活動(dòng)為重點(diǎn)的項(xiàng)目，研究結(jié)果顯示，他們的作業(yè)參與（如穿衣、修飾、進(jìn)食和衛(wèi)生）、疼痛管理和生活質(zhì)量方面有顯著改善（Ⅰ級）［32］。

4.1.1.1 功能性體力活動(dòng) 3 項(xiàng)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅰ級研究和1 項(xiàng)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ級研究提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，支持參與功能性活動(dòng)和結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以改善CP 兒童和青少年的功能性活動(dòng)。 第1 項(xiàng)Ⅰ級研究［33］發(fā)現(xiàn)，CP 兒童在跑步機(jī)上接受了結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練，結(jié)果顯示，他們在功能性活動(dòng)中可以行走的距離顯著提高。 第2 項(xiàng)Ⅰ級研究［30］的干預(yù)措施包括每周以康復(fù)中心為基礎(chǔ)和每周以家庭為基礎(chǔ)的身體健身活動(dòng)，以及針對增加日常體力活動(dòng)的咨詢，根據(jù)體力活動(dòng)自我報(bào)告量表，干預(yù)導(dǎo)致參與者的體力活動(dòng)水平顯著增加。 BRYANT 等［34］研究（Ⅰ級）發(fā)現(xiàn)，CP 兒童在靜態(tài)自行車或踏車上接受結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練后，在功能性活動(dòng)測量方面顯著改善。 此外，1 項(xiàng)Ⅱ級研究［35］發(fā)現(xiàn)，參與馬術(shù)治療干預(yù)的CP 兒童功能性活動(dòng)技能顯著提高（Ⅱ級）。

4.1.1.2 任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練 1 項(xiàng)具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅲ級研究表明，參與模擬任務(wù)的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練改善痙攣型CP 兒童的自我進(jìn)食表現(xiàn)和用餐時(shí)間參與具有低強(qiáng)度證據(jù)［36］。 在該研究中，所有參與者都接受了常規(guī)的作業(yè)治療服務(wù)（運(yùn)動(dòng)鍛煉和上肢伸展）和1 項(xiàng)在ADL 期間兒童執(zhí)行模擬任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的研究方案。 結(jié)果表明，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練能顯著改善該人群的功能性技能結(jié)果。

4.1.2 基于認(rèn)知的干預(yù) 這一主題考察的干預(yù)措施包括協(xié)作性的目標(biāo)設(shè)定、基于活動(dòng)的訓(xùn)練和教育（包括運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)干預(yù)）、輔導(dǎo)和反饋［由同伴、照顧者或作業(yè)治療從業(yè)者介入，從認(rèn)知導(dǎo)向到日常作業(yè)表現(xiàn)的“目標(biāo)-計(jì)劃-實(shí)行-檢查”（goal－plan－do－check from the cognitive orientation to daily occupational performance，CO-OPTM）方法和“認(rèn)知-功能”（Cognitive－Functional，Cog-Fun）］。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明基于認(rèn)知的干預(yù)可以改善兒童和青少年的功能性活動(dòng)和自我照顧的表現(xiàn)和參與（3 項(xiàng)具有低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅰ級研究、1 項(xiàng)具有中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ級研究和1 項(xiàng)具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅲ級研究）。

BAR-HAIM 等［37］對CP 兒 童 和 青 少 年 進(jìn) 行 了1 項(xiàng)研究（Ⅰ級），參與者接受了以活動(dòng)為重點(diǎn)的輔導(dǎo)和反饋課程（面向兒童或青少年、照顧者或兩者）以及解決功能性活動(dòng)、自我照顧表現(xiàn)和參與的家庭實(shí)踐，與接受神經(jīng)發(fā)育治療方法的兒童和青少年相比，接受上述干預(yù)的兒童和青少年表現(xiàn)出顯著的改善。 在另1 項(xiàng)研究中，特發(fā)性關(guān)節(jié)炎兒童參加了1 項(xiàng)功能性活動(dòng)項(xiàng)目，并輔以照顧者訓(xùn)練和家庭實(shí)踐，結(jié)果表明在他們的作業(yè)參與（穿衣、修飾、進(jìn)食、衛(wèi)生）中有了顯著提高（Ⅰ級）［32］。 與接受常規(guī)治療服務(wù)的兒童相比，接受協(xié)作性的目標(biāo)設(shè)定、指導(dǎo)和反饋（如CO-OP）的發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙兒童在自我照顧的參與、表現(xiàn)和滿意度上有顯著提高（Ⅰ級）［38］。

納入2 項(xiàng)使用認(rèn)知干預(yù)較低水平的研究。MAEIR 等［39］的研究（Ⅱ級）使用操作性干預(yù)課程（Cog-Fun）對ADL 結(jié)果產(chǎn)生了顯著的積極治療效果。KEENAN 等（Ⅲ級）［40］使用目標(biāo)達(dá)成量表和加拿大作業(yè)表現(xiàn)測驗(yàn)（the Canadian occupational performance measure，COPM），發(fā)現(xiàn)參與基于團(tuán)體生活技能的輔導(dǎo)干預(yù)（直接指導(dǎo)、角色扮演和同伴示范）顯著提高了具有各種殘疾［CP、脊柱裂、獲得性腦損傷（acquired brain injury，ABI）］的青少年目標(biāo)導(dǎo)向的功能性技能表現(xiàn)。

4.1.3 基于技術(shù)的干預(yù) 這一主題的研究考察了視頻示范、虛擬現(xiàn)實(shí)和電子游戲訓(xùn)練干預(yù)。 中等強(qiáng)度的證據(jù)表明，基于視頻的示范干預(yù)改善了自我照顧的參與和表現(xiàn)（1 項(xiàng)具有低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅰ級研究）。HONG 等［41］進(jìn)行了1 項(xiàng)包括23 項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述和Meta 分析（Ⅰ級），這些研究評估了視頻示范在向ASD 患者傳授功能性生活技能（如家務(wù)勞動(dòng)、就業(yè)技能、自助技能）方面的效果。 作者報(bào)告顯示，在所有的研究中，使用某種基于視頻類型示范的干預(yù)有很大的效應(yīng)值。 結(jié)果還表明，基于視頻的示范干預(yù)對于3 種診斷［ASD 和智力障礙（intellectual disability，ID），單獨(dú)的ASD 和高功能ASD］中的任何一種的參與者都同樣有效。

中等強(qiáng)度的證據(jù)（2 項(xiàng)具有低偏倚風(fēng)險(xiǎn)和混合效應(yīng)結(jié)果的Ⅰ級研究）支持通過網(wǎng)絡(luò)干預(yù)來改善CP兒童和青少年自我照顧的參與和表現(xiàn)。 與接受常規(guī)平衡訓(xùn)練的兒童和青少年相比，接受基于平衡電子游戲Wii Fit（日本任天堂公司）訓(xùn)練的輕度CP 兒童和青少年的自我照顧能力有顯著提高（Ⅰ級）［42］。在另1 項(xiàng)研究（Ⅰ級）［43］中，對痙攣型CP 兒童和青少年使用了“移動(dòng)它來改善它”（Move it to improve it，Mitii），這是一種包括上肢、認(rèn)知、視知覺和體力活動(dòng)訓(xùn)練的基于網(wǎng)絡(luò)的多模式家庭治療項(xiàng)目，但是研究結(jié)果并沒有達(dá)到顯著的效果。

支持通過虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)來提高ABI 兒童和青少年的活動(dòng)能力、自我照顧參與和表現(xiàn)的證據(jù)強(qiáng)度較低（1 項(xiàng)具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ級研究）。 BART 等［44］研究（Ⅱ級）采用“GX 交互式康復(fù)和鍛煉系統(tǒng)”（加拿大GestureTek 公司）中的3 項(xiàng)虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境（如：鳥和球、足球、滑雪板）對兒童進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)變量（如反應(yīng)時(shí)間和成功率）和自我照顧、功能性能力之間具有顯著相關(guān)性。

4.2 IADL

IADL 主題被分為2 個(gè)主要結(jié)果領(lǐng)域：①健康維護(hù)和管理（如體力活動(dòng)和健身，飲食和營養(yǎng)，以及健康習(xí)慣和健康）；②更廣泛的IADL 類別，包括安全、駕駛和溝通管理。 健康維護(hù)和管理對于患有慢性疾病的兒童以及那些在參與過程中存在環(huán)境或發(fā)育障礙的兒童可能特別重要。 參與其他的IADL領(lǐng)域，如安全、駕駛和溝通管理，對兒童和青少年具有獨(dú)特的影響，其中有針對性的干預(yù)措施支持表現(xiàn)至關(guān)重要。

4.2.1 健康維護(hù)和管理 16 項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。這些研究分為3 個(gè)具體的結(jié)果：體力活動(dòng)和健康，飲食和營養(yǎng)，健康習(xí)慣和健康。 3 項(xiàng)研究［45-47］評估了這些領(lǐng)域中的一個(gè)以上的結(jié)果，并在每個(gè)類別中總結(jié)了具體的干預(yù)內(nèi)容。

4.2.1.1 體力活動(dòng)和健康 6 項(xiàng)具有低至中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅰ級RCT，以及1 項(xiàng)具有中至高等偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ級研究和2 項(xiàng)具有中至高等偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Ⅲ級研究，測量了體力活動(dòng)的結(jié)果。 在這9 項(xiàng)研究中，有6 項(xiàng)（5 項(xiàng)Ⅰ級研究、1 項(xiàng)Ⅲ級研究）是在學(xué)校進(jìn)行的，另有3 項(xiàng)（1 項(xiàng)Ⅰ級研究、1 項(xiàng)Ⅱ級研究和1 項(xiàng)Ⅲ級研究）是在校外進(jìn)行的。

4 項(xiàng)Ⅰ級研究和1 項(xiàng)Ⅲ級研究為在學(xué)校環(huán)境中以作業(yè)和活動(dòng)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，以體力活動(dòng)和健身結(jié)果為健康結(jié)果，發(fā)現(xiàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BEYLER 等［48］評估了Playworks項(xiàng)目的效果，該項(xiàng)目包括有組織的課間休息、課外活動(dòng)、課堂游戲時(shí)間和教練訓(xùn)練。 干預(yù)導(dǎo)致教師報(bào)告的課間體育活動(dòng)參與顯著增加，課間劇烈體育運(yùn)動(dòng)顯著改善（Ⅰ級）。HUBERTY 等［49］對3～5 年級 的兒童使用了“為休息做好準(zhǔn)備”（Ready for Recess）項(xiàng)目，項(xiàng)目包括活動(dòng)區(qū)域和使用設(shè)備。 干預(yù)后測試，參與體力活動(dòng)的人群在課間休息和上課日的成績顯著更高（Ⅲ級）。 另1 項(xiàng)干預(yù)措施對八年級學(xué)生實(shí)施包括互動(dòng)課程、使用計(jì)步器和促進(jìn)創(chuàng)造性策略，以增加體力活動(dòng)（Ⅰ級）［50］，干預(yù)的結(jié)果表明，干預(yù)組中度到劇烈運(yùn)動(dòng)天數(shù)和運(yùn)動(dòng)次數(shù)有顯著積極的增加，而對照組無變化或無顯著變化。

對3 項(xiàng)有青少年參與的研究進(jìn)行評估。SUTHERLAND 等［51］進(jìn) 行 了 為 期24 個(gè) 月 的 基 于 學(xué)校的干預(yù)，重點(diǎn)通過學(xué)生體力活動(dòng)項(xiàng)目、健身活動(dòng)和課程、設(shè)備支持、促進(jìn)社區(qū)活動(dòng)和父母參與來促進(jìn)體育活動(dòng)，該干預(yù)導(dǎo)致每日中等到劇烈強(qiáng)度體力活動(dòng)的分鐘數(shù)顯著增加（Ⅰ級）。WHITTEMORE等［46］使用了1 項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的預(yù)防肥胖的項(xiàng)目“健康［e］青少年”，研究發(fā)現(xiàn)，無論是課堂上還是家庭作業(yè)版本的“健康［e］青少年”項(xiàng)目，青少年風(fēng)險(xiǎn)行為調(diào)查［52］評估的體力活動(dòng)都有顯著的改善（Ⅰ級）。CASEY 等［53］對7～9 年級的女孩進(jìn)行了為期12 個(gè)月的學(xué)校-社區(qū)聯(lián)系項(xiàng)目的影響的調(diào)查，在體育課中加入運(yùn)動(dòng)和娛樂課，研究發(fā)現(xiàn)，自我報(bào)告的體力活動(dòng)水平無顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ⅰ級）。

在非學(xué)校環(huán)境中提供的以作業(yè)和活動(dòng)為基礎(chǔ)的干預(yù)對增加體力活動(dòng)和健身健康結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度較弱。 HOGG 等［45］使用了一種將生活方式與營養(yǎng)課程以及舞蹈活動(dòng)相結(jié)合的干預(yù)措施，參與者使用日記來追蹤課外干預(yù)后的行為。 結(jié)果顯示，體力活動(dòng)增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ⅲ級）。MAHER 等［54］進(jìn)行了1 項(xiàng)RCT 研究，其內(nèi)容是使用8 個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的自我導(dǎo)向式互動(dòng)模塊，重點(diǎn)關(guān)注生活方式中的體力活動(dòng)。 研究結(jié)果顯示，CP 兒童的活動(dòng)行為和鍛煉知識(shí)沒有顯著的積極趨勢（Ⅰ級）。WONG 等［47］提供結(jié)構(gòu)化體力活動(dòng)和與營養(yǎng)、健康習(xí)慣有關(guān)的課后項(xiàng)目課程，每次6 周，共進(jìn)行了3 次，然而，參與者佩戴的活動(dòng)監(jiān)測器顯示，他們的體力活動(dòng)沒有改善（Ⅱ級）。

4.2.1.2 飲食和營養(yǎng) 6 項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并提供了中等強(qiáng)度的證據(jù)，以支持使用技能型互動(dòng)課程和結(jié)構(gòu)化體育活動(dòng)的干預(yù)措施，從而對5～21 歲兒童和青少年的飲食結(jié)果產(chǎn)生積極改變。 ANAND等［55］的研究（Ⅱ級）是一種以技能為基礎(chǔ)的研究方法，該方法采用互動(dòng)角色扮演以及重點(diǎn)關(guān)注青少年健康選擇和積極飲食行為的家庭作業(yè)，干預(yù)組完成了前后的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示在飲食知識(shí)、態(tài)度和行為方面顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 DAVIS 等［56］的研究（Ⅰ級）為3～5 年級的兒童提供了1 項(xiàng)以互動(dòng)和活動(dòng)為基礎(chǔ)的課后項(xiàng)目課程（LA Sprouts），課程內(nèi)容包括烹飪、營養(yǎng)和園藝等。 研究發(fā)現(xiàn)，食物、營養(yǎng)、園藝知識(shí)和家庭園藝活動(dòng)等指標(biāo)顯著增加。WHITTEMORE 等［46］的研究（Ⅰ級）實(shí)施了“健康［e］青少年”，參與者在教練和同伴互動(dòng)的支持下參與了自我輔導(dǎo)的課程，研究結(jié)果表明，在健康飲食行為指標(biāo)方面顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 項(xiàng)研究將技能型課程與結(jié)構(gòu)化的體育活動(dòng)結(jié)合起來。 WRIGHT 等［57］研究（Ⅰ級）使用了一項(xiàng)為期6 周的以家庭為中心的“兒童營養(yǎng)和健身”項(xiàng)目，該項(xiàng)目側(cè)重于營養(yǎng)教育和體育活動(dòng)，這項(xiàng)RCT 主要研究對象來自低收入學(xué)校的8～12 歲的兒童，具有低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。 研究結(jié)果表明，與對照組比較，干預(yù)組參與者在飲食行為方面顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 HOGG 等［45］研究（Ⅲ級）使用了一種包括生活方式、營養(yǎng)課程并搭配舞蹈活動(dòng)的干預(yù)。 研究結(jié)果顯示，他們在飲食行為和食物選擇指標(biāo)方面發(fā)生了積極的變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 WONG 等［47］研究（Ⅱ級）進(jìn)行為期6 周課外健康生活項(xiàng)目，該項(xiàng)目以結(jié)構(gòu)化體力活動(dòng)為特色，并輔以營養(yǎng)和互動(dòng)健康習(xí)慣課程。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其實(shí)際飲食習(xí)慣沒有改善。

4.2.1.3 健康習(xí)慣和健康 4 項(xiàng)Ⅰ級研究符合健康習(xí)慣和健康的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果包括與健康相關(guān)的決策、藥物依從性、疼痛和活動(dòng)的管理。 有2 項(xiàng)研究具有家庭或父母成分［58-59］，為以家庭為中心的兒科實(shí)踐提供了支持。 總體而言，中等強(qiáng)度的證據(jù)支持使用小組活動(dòng)和基于活動(dòng)的認(rèn)知-行為策略，對9～18 歲有健康問題的青少年進(jìn)行教育和以技能為重點(diǎn)的干預(yù)措施。

LETORNEAU 等［58］研究（Ⅰ級）分析以家庭為中心、以家庭為基礎(chǔ)的互動(dòng)認(rèn)知-行為方法對患有艾滋病病毒青少年的藥物依從性的影響。 研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組藥物依從性顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組沒有。 此外，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PALERMO 等［59］研究（Ⅰ級）以11～17 歲的青少年為樣本，評估了1 項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的自我引導(dǎo)交互式模塊項(xiàng)目的影響，兒童和家長每周完成以健康為中心的活動(dòng)，并附帶家庭作業(yè)，并從具有實(shí)施認(rèn)知—行為策略技能的專業(yè)人員那里獲得后續(xù)反饋，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組可以減少活動(dòng)限制和疼痛強(qiáng)度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 項(xiàng)包括5 項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述，評估與青少年健康決策有關(guān)干預(yù)措施（Ⅰ級）的有效性［60］。 5 項(xiàng)研究中有4 項(xiàng)評估了互動(dòng)式輔導(dǎo)實(shí)踐的影響，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 第5 項(xiàng)研究表明，以活動(dòng)為基礎(chǔ)的研討會(huì)形式干預(yù)顯著提高了整體決策的質(zhì)量。 盡管這一系統(tǒng)綜述具有低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，但研究的總體質(zhì)量參差不齊，研究缺乏干預(yù)措施、結(jié)果評估特性和效應(yīng)值的細(xì)節(jié)。SROF 等［61］（Ⅰ級）評估了1 項(xiàng)針對14～18 歲青少年，重點(diǎn)是為哮喘自我管理做出健康相關(guān)決策，互動(dòng)小組應(yīng)對技能訓(xùn)練干預(yù)，盡管主要結(jié)果指標(biāo)是生活質(zhì)量評估，且總體量表的結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但評估活動(dòng)水平的亞量表在組間（與對照組相比）和組內(nèi)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4.2.2 安全、駕駛和溝通管理 這一更廣泛的結(jié)果領(lǐng)域的干預(yù)被分為2 類：基于技術(shù)的干預(yù)和基于活動(dòng)的輔導(dǎo)或技能訓(xùn)練。 納入3 項(xiàng)Ⅰ級研究 （2 項(xiàng)RCT，1 項(xiàng)采用Meta 分析的系統(tǒng)綜述）和2 項(xiàng)使用技術(shù)的Ⅲ級研究（模擬、虛擬現(xiàn)實(shí)和基于網(wǎng)絡(luò)的交互式項(xiàng)目）。 另外2 項(xiàng)研究（1 項(xiàng)Ⅰ級RCT 和1 項(xiàng)Ⅲ級研究）評估了基于活動(dòng)的輔導(dǎo)或技能訓(xùn)練干預(yù)。 總體而言，涉及輔導(dǎo)和技能訓(xùn)練的干預(yù)被發(fā)現(xiàn)具有中等強(qiáng)度的證據(jù)，而基于技術(shù)的干預(yù)證據(jù)強(qiáng)度較低。 小樣本量和中至高等偏倚風(fēng)險(xiǎn)是大多數(shù)研究的限制因素，這是解釋真實(shí)干預(yù)效果并應(yīng)用于實(shí)踐的關(guān)鍵。

5 項(xiàng)研究采用了基于技術(shù)干預(yù)。 SCHWEBEL等［62］對7～8 歲的兒童進(jìn)行了1 項(xiàng)大樣本（n＝231）的RCT，以評估過馬路時(shí)的安全結(jié)果（Ⅰ級）。 3 個(gè)干預(yù)組參加了6 次訓(xùn)練課程。 第1 組在交互式虛擬行人環(huán)境中接受提供安全反饋的個(gè)體化訓(xùn)練，第2 組在街邊地點(diǎn)接受與安全指示和反饋有關(guān)的個(gè)體化訓(xùn)練，第3 組通過廣泛提供的視頻和網(wǎng)絡(luò)行人安全項(xiàng)目接受訓(xùn)練，第4 組為對照組。 在這項(xiàng)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)研究中，街邊安全訓(xùn)練和虛擬現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)出是最有希望的，并在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上顯著改善了4 項(xiàng)安全措施中的3 項(xiàng)。

2 項(xiàng)研究評估了技術(shù)干預(yù)后的溝通管理效果。GRYNSZPAN 等［63］對專用于自閉癥兒童基于技術(shù)的干預(yù)措施進(jìn)行了系統(tǒng)綜述和Meta 分析（Ⅰ級）。 結(jié)果包括面部表情識(shí)別和交往行為（溝通管理的IADL）?？傮w而言，這項(xiàng)納入低偏倚風(fēng)險(xiǎn)研究的研究產(chǎn)生了中等效應(yīng)值（d＝0.45～0.47）；然而，作者警告說，薄弱的設(shè)計(jì)是一個(gè)局限。 KE 和IM［64］通過有針對性反饋的情景角色扮演實(shí)現(xiàn)了虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)。 觀察和社交技巧問卷結(jié)果，提供了顯示表現(xiàn)提高的結(jié)果數(shù)據(jù)，但沒有報(bào)告統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ⅲ級）。 作者指出，高度個(gè)別化的活動(dòng)、支架式教學(xué)和環(huán)境設(shè)計(jì)是實(shí)施干預(yù)時(shí)的重要考慮因素。

2 項(xiàng)研究調(diào)查了基于技術(shù)干預(yù)導(dǎo)致的駕駛結(jié)果。 EKEH 等［65］使用了1 個(gè)12 模塊的，基于網(wǎng)絡(luò)的交互式項(xiàng)目作為對新青少年駕駛員的駕駛干預(yù)措施（Ⅰ級）。 該項(xiàng)目旨在提高安全和熟練駕駛能力，且包括1 項(xiàng)駕駛練習(xí)和1 項(xiàng)“虛擬駕駛員交互式計(jì)算機(jī)模擬器”評估，通過駕駛記錄評估發(fā)現(xiàn)，安全駕駛結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 FABIANO 等［66］對患有ADHD 的青少年進(jìn)行了1 項(xiàng)為期8 周的親子項(xiàng)目（“支持青少年有效地進(jìn)入馬路”）（Ⅲ級）?；诨顒?dòng)的項(xiàng)目包括駕駛模擬、行為策略、教學(xué)和討論等內(nèi)容，對制動(dòng)、速度和整體駕駛技能的結(jié)果檢測到一個(gè)小的效應(yīng)值（d＝0.28）。

剩余的IADL 研究使用了基于活動(dòng)的輔導(dǎo)或技能訓(xùn)練。 1 項(xiàng)具有中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCT（Ⅰ級）［67］評估了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的驅(qū)動(dòng)結(jié)果。 第1 組接受了旨在提高技能和對駕駛行為洞察力的活動(dòng)訓(xùn)練，第2 組接受車輛操縱訓(xùn)練，第1 組在汽車操縱、綜合駕駛技能和危險(xiǎn)知覺方面有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第2 組僅在汽車操縱和綜合駕駛技術(shù)方面明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 而對照組無明顯變化。

KEENAN 等［40］實(shí)施 了1 項(xiàng) 具 有高偏 倚 風(fēng) 險(xiǎn) 的Ⅲ級研究，通過基于社區(qū)的生活技能項(xiàng)目（過渡技能）進(jìn)行了基于活動(dòng)的訓(xùn)練和輔導(dǎo)。 教練支持受服務(wù)者使用COPM 選擇自己的目標(biāo)，然后在自然環(huán)境中促進(jìn)技能的練習(xí)。 輔導(dǎo)員們使用COPM 幫助受服務(wù)者選擇自己的目標(biāo)，然后促進(jìn)在自然環(huán)境下的技能練習(xí)。最常見的目標(biāo)是IADL 的烹飪、貨幣管理和社區(qū)活動(dòng)內(nèi)容領(lǐng)域。 對于所有結(jié)果，后測均值均大于前測均值和評分，具有較大的效應(yīng)值。

4.3 游戲和休閑

作為兒童的主要作業(yè)，游戲在兒童時(shí)期的技能習(xí)得和健康參與方面扮演著重要角色［10］。 美國兒科學(xué)會(huì)報(bào)告稱，游戲和休閑“對兒童和青少年的認(rèn)知、身體、情感和社會(huì)幸福感至關(guān)重要”［68］。 對許多兒童（尤其是有特殊保健需求的兒童）來說，生活方式存在障礙（如游戲的時(shí)間有限）［68］。

6 項(xiàng)研究符合游戲和休閑結(jié)果的納入標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)干預(yù)類型被分為2 項(xiàng)Ⅰ級系統(tǒng)綜述、1 項(xiàng)Ⅰ級RCT、2 項(xiàng)Ⅱ級研究和1 項(xiàng)Ⅲ級研究。 所有研究都包括基于作業(yè)或活動(dòng)的干預(yù)，這些干預(yù)對游戲和休閑活動(dòng)的參與和表現(xiàn)產(chǎn)生了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上顯著且積極的影響。

4.3.1 認(rèn)知行為干預(yù) 對自閉癥兒童使用認(rèn)知—行為策略進(jìn)行干預(yù)的證據(jù)強(qiáng)度較低。1 項(xiàng)Ⅱ級和1 項(xiàng)Ⅲ級研究均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。 CECCHINI 等［69］發(fā)現(xiàn)ASD 兒童在休閑時(shí)間進(jìn)行體力活動(dòng)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著增加。 參加者在為期12 周的體育課程中，在解決問題和做出決定的過程中獲得獎(jiǎng)勵(lì)和認(rèn)可（Ⅱ級）。 另一項(xiàng)研究［70］（Ⅲ級）將口頭表揚(yáng)和代幣與運(yùn)動(dòng)技能和規(guī)則訓(xùn)練結(jié)合起來。干預(yù)使ASD 兒童掌握了有針對性的運(yùn)動(dòng)技能游戲，但沒有觀察到他們在課間休息時(shí)的玩游戲行為，此項(xiàng)研究僅限于3 名參與者，未計(jì)算統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3.2 計(jì)算機(jī)和技術(shù)干預(yù) 1 項(xiàng)具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)綜述［71］（Ⅰ級）對使用計(jì)算機(jī)和技術(shù)干預(yù)支持游戲和休閑結(jié)果提供了低強(qiáng)度的證據(jù)。 作者調(diào)查了虛擬現(xiàn)實(shí)游戲和基于計(jì)算機(jī)的游戲在患有復(fù)雜殘疾的兒童（如CP）的應(yīng)用，結(jié)果顯示，游戲機(jī)會(huì)增加，自主自由游戲增多，但該綜述缺乏詳細(xì)的結(jié)果數(shù)據(jù)。

4.3.3 結(jié)構(gòu)化和引導(dǎo)式游戲參與 有中等強(qiáng)度的證據(jù)證明了結(jié)構(gòu)化和引導(dǎo)式游戲參與的有效性，有1 項(xiàng)Ⅰ級RCT 存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，1 項(xiàng)Ⅰ級系統(tǒng)綜述和1 項(xiàng)Ⅱ級研究存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。 KRETZMANN等［72］對ASD 兒童的積極指導(dǎo)、示范和引導(dǎo)式游戲參與進(jìn)行了研究。該RCT 是在學(xué)校操場的環(huán)境中進(jìn)行的，其結(jié)果是顯著提高了主動(dòng)游戲參與的效果，并維持了10 周（Ⅰ級）。 LANG 等［73］研究了在使用學(xué)校操場設(shè)備時(shí)同伴介入（團(tuán)體游戲）干預(yù)和結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)的使用。 這一具有中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)且包括1 項(xiàng)低水平小樣本研究的系統(tǒng)綜述，為這些干預(yù)措施可顯著地增加自閉癥兒童課間休息時(shí)的適當(dāng)游戲提供了證據(jù)（Ⅰ級）。

O'CONNOR 等［74］的研究（Ⅱ級）發(fā)現(xiàn)，在治療師的指導(dǎo)下，ID 兒童學(xué)會(huì)玩“學(xué)玩”項(xiàng)目（玩偶、交通、建筑和家庭角）后，ID 兒童的游戲缺陷數(shù)量明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 然而，他們發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)致了較低的效應(yīng)值。

4.4 休息和睡眠

研究表明，在建議的時(shí)間范圍內(nèi)保持持續(xù)的睡眠模式與兒童更好的行為以及情緒、身體和心理健康結(jié)果有關(guān)。 睡眠的已知好處，加上睡眠障礙對兒童及其家庭的負(fù)面影響，突出了對睡眠進(jìn)行更有針對性干預(yù)的必要性［75］。

3 項(xiàng)Ⅰ級RCT 和2 項(xiàng)Ⅲ級研究符合標(biāo)準(zhǔn)被納入本主題。 干預(yù)包括睡眠教育（建立休息和睡眠規(guī)律，準(zhǔn)備和管理環(huán)境以促進(jìn)休息和睡眠）、基于認(rèn)知的干預(yù)（輔導(dǎo)、正念、意象引導(dǎo)）、瑜伽、放松和嚴(yán)格的鍛煉活動(dòng)。 中等強(qiáng)度的證據(jù)表明，參與睡眠準(zhǔn)備活動(dòng)，包括睡眠教育、輔導(dǎo)、放松技巧的認(rèn)知策略和睡眠衛(wèi)生，可以改善整體睡眠結(jié)果。

對青少年參與者進(jìn)行了2 項(xiàng)RCTs。 DE BRUIN等［76］評估了2 種處理方式（面對面團(tuán)體治療或網(wǎng)絡(luò)引導(dǎo)治療）對失眠癥青少年的療效（Ⅰ級）。 干預(yù)組包括睡眠教育、睡眠衛(wèi)生和放松活動(dòng)，與對照組相比，2 組在睡眠結(jié)果上都有顯著改善。 CHARETTE等［77］對接受青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)的青少年進(jìn)行了意向引導(dǎo)干預(yù)。 參與者報(bào)告說，手術(shù)后疼痛對睡眠干擾的情況明顯減少（Ⅰ級）。

1 項(xiàng)使用水上活動(dòng)項(xiàng)目的研究，報(bào)告了ASD 兒童在睡眠發(fā)作潛伏期的顯著降低和在睡眠持續(xù)時(shí)間 的 顯 著 增 加（Ⅲ級）［78］。 SCIBERRAS 等［79］評 估了1 項(xiàng)針對ADHD 和行為睡眠障礙兒童父母的、簡短版和擴(kuò)展版（隨訪）行為睡眠輔導(dǎo)項(xiàng)目的有效性。這項(xiàng)RCT 結(jié)果表明，兒童和照顧者在健康睡眠習(xí)慣和睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、習(xí)慣和常規(guī)、睡眠質(zhì)量和日常功能方面有了顯著的改善，其效應(yīng)值為中等（Ⅰ級）。盡管HOOKE 等［80］發(fā)現(xiàn)6 周的瑜伽參與，包括姿勢、放松、溫和的伸展、呼吸以及家庭項(xiàng)目，并沒有改變一小部分有癌癥病史兒童與睡眠相關(guān)的癥狀，但它確實(shí)顯著降低了參與者的焦慮（Ⅲ級）。

4.5 案例簡介：青少年群體

1 名作業(yè)治療師正在治療一小群患有肌肉骨骼疼痛和相關(guān)睡眠障礙的青少年。 這些青少年與小組成員分享他們的挑戰(zhàn)。 他們討論并記錄了他們每晚能夠達(dá)到高質(zhì)量睡眠的時(shí)間，以及他們過去使用的策略。 根據(jù)這些信息，作業(yè)治療師與青少年合作設(shè)計(jì)了以下干預(yù)措施：

（1）治療師使用輔導(dǎo)技巧來幫助青少年識(shí)別過去策略失敗的潛在原因。

（2）青少年被提供模式目標(biāo)，并被鼓勵(lì)創(chuàng)造可實(shí)現(xiàn)和可衡量的個(gè)人目標(biāo)。

（3）一個(gè)小組的參與者和家長有2 個(gè)面對面的會(huì)議。 第一階段包括關(guān)于睡眠建議、效果和意象引導(dǎo)原則的教育，隨后是由治療師主導(dǎo)的意象引導(dǎo)體驗(yàn)［76-77］。

（4）第二階段是結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練，目的是讓父母和青少年在治療師作為教練的支持下，能夠自我指導(dǎo)意象引導(dǎo)體驗(yàn)。

（5）青少年繼續(xù)記錄睡眠質(zhì)量，評估實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的進(jìn)展，并與同齡群體和治療師分享結(jié)果［79］。

（未完待續(xù)）