支氣管袖式肺切除吻合口的觀察及護(hù)理

(臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

隨著肺癌患者行支氣管袖式肺切除術(shù)的病例增多，為了發(fā)現(xiàn)該術(shù)式吻合口支氣管粘膜、切緣等在管腔內(nèi)術(shù)后變化情況，以便更好地提高這一術(shù)式的呼吸道護(hù)理，保證術(shù)后患者順利康復(fù)，2017年1月至2019年1月，筆者對33例行支氣管袖式肺葉切除術(shù)中的18例患者，于術(shù)后第3～5天用纖支鏡對其吻合口變化情況進(jìn)行仔細(xì)觀察記錄，有針對性地加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，取得了較好的效果。

1 臨床資料

患者33例，其中男23例，女10例；年齡28～68歲，平均51歲?；颊咭源碳ば钥人浴⒖忍祹аz為主要臨床癥狀，病程7 d～2個月。組織學(xué)診斷：鱗狀上皮癌24例，腺癌2例，小細(xì)胞未分化癌2例，類癌及其他5例；10例有吸煙史；合并慢性支氣管炎的6例、高血壓7例、糖尿病2例；常規(guī)開胸行支氣管袖式肺葉切除術(shù)30例，電視胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術(shù)3例(均行肺門縱隔淋巴結(jié)清除術(shù))；右肺葉切除23例(其中上葉肺切除19例，含1例肺動脈袖式切除；中葉肺切除2例；下葉肺切除2例)，左肺葉切除10例(其中上葉肺切除8例，下葉肺切除2例)。術(shù)后住院期間患者發(fā)生肺不張、肺復(fù)張不全4例，肺部細(xì)菌感染1例，術(shù)側(cè)少量胸腔積液積氣3例。全組患者術(shù)后隨訪0.5～2年，除1例失訪外，其他患者均康復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 患者手術(shù)前一天或進(jìn)手術(shù)室前護(hù)理人員要認(rèn)真評估和矯正可能增加手術(shù)危險(xiǎn)的生理及心理問題，向患者及家屬了解情況，查看病歷和檢測檢驗(yàn)報(bào)告，并記住報(bào)告結(jié)果要點(diǎn)，用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋本次手術(shù)的意義、術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施及必要的檢查，最大限度地減輕患者不安焦慮情緒，配合醫(yī)護(hù)人員術(shù)后盡快康復(fù)。

2.2術(shù)后纖支鏡檢查 術(shù)后第3～5天，對18例患者的吻合口用纖支鏡進(jìn)行詳細(xì)檢查并記錄，檢查所見：支氣管端端吻合口上下約0.3～0.5 cm支氣管粘膜見不同程度的充血、水腫、增厚，吻合口周圍縫合線大部分外露于管腔內(nèi)；吻合口支氣管兩端切緣部分患者可見到支氣管軟骨或軟組織向管腔內(nèi)隆起，或個別向管腔內(nèi)凸起，并見分泌物或痰液在上述狹窄的支氣管吻合口處附著、聚集，同時(shí)纖支鏡發(fā)現(xiàn)較其他部分支氣管內(nèi)分泌物、痰液明顯增多，致使支氣管吻合口管腔進(jìn)一部狹窄影響通氣，使袖式重建肺葉復(fù)張困難；支氣管吻合口上下不對稱，較細(xì)的一端吻合口有部分內(nèi)套現(xiàn)象，或管腔上下弧形成鈍角，見有分泌物潴留現(xiàn)象。

2.3術(shù)后呼吸道護(hù)理 根據(jù)纖支鏡檢查結(jié)果，結(jié)合患者呼吸道癥狀和胸片檢查等，采取針對性措施：讓患者更多地采取坐位或健側(cè)半坐臥位，有利于加大術(shù)側(cè)胸廓和隔肌活動度，增加肺組織通氣量，防止因痰液積聚支氣管吻合口處時(shí)間較長發(fā)生的細(xì)菌感染、吻合口瘺和肺不張等。有2例肺不張和肺復(fù)張不全、咳痰無力者經(jīng)纖支鏡直視下吸痰使肺葉完全復(fù)張；另有2例患者(含1例合并糖尿病者)因年齡較大、咳痰較多、咳痰無力，給予多次纖支鏡吸痰，在最后一次吸痰時(shí)，經(jīng)纖支鏡直視引導(dǎo)下行氣管內(nèi)留置細(xì)吸痰管，方便患者隨時(shí)吸痰，待患者痰液減少、癥狀改善后拔除氣管內(nèi)吸痰管。出院后定期行纖支鏡等檢查，了解吻合口變化情況，如：吻合口肉芽增生、瘢痕形成、粘液栓、切緣癌組織復(fù)發(fā)和感染等。

3 討論

在支氣管袖式肺切除術(shù)后護(hù)理中，除了注意吻合口管腔內(nèi)變化情況外，也要考慮合并慢性支氣管炎、糖尿病以及長期有吸煙史的患者，這些患者支氣管粘膜、上皮等組織有不同程度的病理損害，影響吻合口愈合；對吻合口支氣管切緣術(shù)后是否有癌細(xì)胞浸潤殘留或局部細(xì)菌感染等也要做綜合分析判斷。對術(shù)后痰量多、咳痰無力、年齡較大、有肺不張、肺復(fù)張不全、術(shù)前有合并癥的患者，要及時(shí)采取各種護(hù)理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

使用纖支鏡臨時(shí)直視吸引痰液，對解除肺不張、改善呼吸道癥狀效果確切。如果患者數(shù)天痰量一直較多、缺氧癥狀無法改善，筆者建議在纖支鏡直視引導(dǎo)下行氣管內(nèi)置留細(xì)吸痰管，根據(jù)患者需要隨時(shí)吸引痰液，也可根據(jù)對患者術(shù)前病情評估需要，在術(shù)畢拔除麻醉氣管插管時(shí)引導(dǎo)放置氣管內(nèi)細(xì)吸痰管，如氣管內(nèi)吸痰管對患者氣管粘膜刺激引起明顯咳嗽癥狀時(shí)，可用2%利多卡因加生理鹽水5 ml滴入氣管內(nèi)，起到減輕咳嗽癥狀和濕化痰液的作用。