關(guān)于現(xiàn)代正頜外科學(xué)發(fā)展的一些思考

邱蔚六

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200011

正頜外科（orthognathic surgery）是口腔醫(yī)學(xué)、口腔頜面外科下屬的一個(gè)亞科。顧名思義，它是一個(gè)以糾正和重建因頜骨生長發(fā)育不良或創(chuàng)傷等疾病造成的頜面骨移位和面部畸形疾病的一個(gè)?？?。

正頜外科學(xué)的發(fā)展已有近200 年歷史[1]。20 世紀(jì)50年代，我國只有關(guān)于下頜前突外科治療的個(gè)案報(bào)道[2]；改革開放后，現(xiàn)代正頜外科的概念才在國內(nèi)建立起來并得到逐步發(fā)展。

正頜外科雖以頜面骨的手術(shù)治療為主，但它離不開口腔正畸科的協(xié)作。因?yàn)轭M骨畸形必然導(dǎo)致牙及牙列位置變異，從而引起咬合紊亂。正頜外科與口腔正畸的結(jié)合是必不可少的，是學(xué)科交叉綜合的必由之路，也是現(xiàn)代正頜外科的基礎(chǔ)和特色之一。

順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科在2011 年分成了3 個(gè)亞科——口腔頜面頭頸腫瘤科、口腔顱頜面科及口腔外科，正頜外科的建設(shè)在口腔顱頜面科，并增設(shè)了正畸正頜中心，吸納了10余名專攻正畸與正頜相結(jié)合的口腔正畸人才。這一建制引起了國內(nèi)口腔正畸界的注意。這種組織形式促進(jìn)了現(xiàn)代正頜外科的發(fā)展。因?yàn)樗麄兊哪繕?biāo)明確，合作緊密，使需要正頜手術(shù)的病例獲得了更好的治療效果；也充分顯示了學(xué)科交叉可以促進(jìn)學(xué)術(shù)的發(fā)展，是現(xiàn)代科學(xué)創(chuàng)新不可缺少的手段。

2017 年，英國出版了一本新版《正頜外科學(xué)》[1]，試讀之后感到這是一本就目前學(xué)科發(fā)展而言水平極高的參考書，特別是該書還分別專章討論了顱面外科和顱頜面外科的內(nèi)容，對(duì)我國今后正頜外科學(xué)發(fā)展的方向有一定的指導(dǎo)意義。

什么是現(xiàn)代正頜外科學(xué)？現(xiàn)代正頜外科學(xué)發(fā)展的方向是什么？筆者擬提出幾點(diǎn)看法以饗同道。

1 現(xiàn)代正頜外科學(xué)必須有口腔正畸專家的參與

英國新近出版的《正頜外科學(xué)》的主編并非外科醫(yī)師，而是口腔正畸科醫(yī)師。Dr. Naini 是英國倫敦Kingston醫(yī)院、St. George 醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院的口腔正畸科醫(yī)師，Dr. Gill 則是來自英國倫敦Great Ormond Street 醫(yī)院和倫敦大學(xué)學(xué)院Eastman 牙科醫(yī)院的口腔正畸專家。而國內(nèi)迄今已出版的5 本有關(guān)正頜外科學(xué)的專著都是以外科醫(yī)師為主編，僅有2 本有口腔正畸科醫(yī)師擔(dān)任第二或第三主編[3-4]。筆者驚奇地看到首次單純由口腔正畸科醫(yī)師主編的正頜外科學(xué)專著。與其說這是跨界之作，倒不如看成是學(xué)科進(jìn)步與學(xué)術(shù)綜合交叉的巨大成果。這2 位口腔正畸科醫(yī)師主編的這本高質(zhì)量的著作，絲毫不輸外科醫(yī)師，而且還青出于藍(lán)勝于藍(lán)。不但說明了現(xiàn)代的正頜外科中正畸與外科的結(jié)合已上了一個(gè)更高的層次，而且也證明了本院10 年前專門吸納口腔正畸醫(yī)師參與正頜外科工作的正確性。

口腔正畸學(xué)的英文為orthodontics，原意應(yīng)為“正牙學(xué)”?，F(xiàn)代的口腔正畸學(xué)已不僅僅是“正牙”，而是已參與到正頜甚至矯正顱頜面畸形（orthodonto-cranio maxillofacial deformities）當(dāng)中，推動(dòng)了學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。

這里所說的“參與”是指正頜外科團(tuán)隊(duì)里應(yīng)有專職的口腔正畸科醫(yī)師，而非會(huì)診式的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）協(xié)作；讓口腔正畸學(xué)中的正頜外科專家充分發(fā)揮他們的才能，讓他們有更多的發(fā) 言權(quán)。

2 現(xiàn)代正頜外科學(xué)科整合面廣，涉及學(xué)科眾多

從臨床來看，為了使正頜外科高質(zhì)量發(fā)展，正頜外科需要包括口腔頜面外科、口腔正畸科、整形外科、顱面外科、神經(jīng)外科、麻醉科，以及兒科、放射診斷科、心理行為學(xué)科、外科與牙科生物學(xué)和顱面生長發(fā)育等方面的專家參 與。

現(xiàn)代正頜外科的建設(shè)還離不開與臨床有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)專家，諸如應(yīng)用物理研究室（applied physics lab）、計(jì)算機(jī)室（computer lab），以及從事術(shù)前、術(shù)中三維模擬手術(shù)設(shè)計(jì)工作的計(jì)算機(jī)專家、軟件工程師等。同樣，在心理行為醫(yī)學(xué)輔助方面也需要專業(yè)人員，因?yàn)檎M外科涉及面容修復(fù)，容易產(chǎn)生要求與結(jié)果方面的矛盾。遺憾的是我國心理行為學(xué)科專家目前還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的需要。本院也只有社會(huì)工作人員來參與。

以上充分說明：正頜外科是一個(gè)需要MDT，需要多學(xué)科綜合序列治療（multidisciplinary synthetic sequential therapy，MSST），需要全患病周期干預(yù)的一個(gè)健康工程。

3 正頜外科、顱面外科、顱頜面外科各有特色

3.1 正頜外科

復(fù)習(xí)歷史，正頜外科建立的時(shí)間最早。最早涉足正頜外科手術(shù)者應(yīng)為美國的Simo P. Hullihen。之后，VP Blair（1907），F(xiàn) Kosecka（1934）等相繼發(fā)展和豐富了下頜支骨截開（osteotomy）等手術(shù)模式。自然，公認(rèn)的現(xiàn)代正頜外科手術(shù)之父乃是于1957 年首次報(bào)道下頜支斜行劈開 術(shù)（sagittal split ramus osteotomy，SSRO） 的Hugo L. Obwegeser。

歸納起來，現(xiàn)代正頜外科的特點(diǎn)有3 點(diǎn)：一是由于口腔正畸科的參與，大大改善了咬合功能及牙列美觀的效果。二是手術(shù)多從口內(nèi)進(jìn)路，避免了從口外手術(shù)遺留切口瘢痕的缺點(diǎn)。三是進(jìn)一步了解到頜骨，特別是上頜骨的血供規(guī)律（William H. Bell）[3-4]，從而發(fā)展了骨塊切開重建（segmental osteotomy）的多種手術(shù)模式。

3.2 顱面外科

顱面外科（craniofacial surgery）建立于20 世紀(jì)50 年代而發(fā)展于60 年代之后。它的創(chuàng)始人應(yīng)是公認(rèn)的顱面外科之父，法國的Paul Tessier。他相繼報(bào)道治療眶距過寬和克魯宗綜合征獲得成功。應(yīng)當(dāng)說顱面外科是在正頜外科基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展。

顱面外科的特點(diǎn)歸納起來也有3 點(diǎn)：其一，由于多數(shù)手術(shù)需要開顱行顱面骨的整塊移動(dòng)和重組，因而促使了神經(jīng)外科必須加盟。顱骨畸形有時(shí)可引起腦受壓（顱縫早閉）或腦膨出（顱縫未閉）等癥狀；早期治療有助于恢復(fù)和保障腦功能。其二，顱面外科除恢復(fù)和保障腦、眼等功能外，很大的成分屬于矯正畸形的美容外科，因而不少情況下需增加美容外科手術(shù)。其三，涉及頜面骨移動(dòng)的手術(shù)時(shí)，同樣需要口腔正畸治療的配合。

顱面外科的第二代繼承者中有名的當(dāng)屬M(fèi)archac（法國 巴 黎）、Whitaker（美 國 費(fèi) 城）、Munno（加 拿 大）、McCarthy（美國紐約）、Jackson（美國密西根）等。其中McCarthy 是第一個(gè)將牽張成骨技術(shù)應(yīng)用于頜面骨正頜外科的學(xué)者[5]。

在國內(nèi)，張滌生院士于20 世紀(jì)70 年代首次實(shí)行眶距過寬手術(shù)成功，開國內(nèi)顱面外科之先河[5]。

顱面外科的主要診治對(duì)象為顱面生長發(fā)育障礙的各類畸形綜合征患者，以及嚴(yán)重顱面創(chuàng)傷的病例。

3.3 顱頜面外科

在這3 個(gè)不同學(xué)科當(dāng)中，顱頜面外科應(yīng)屬最晚，主要針對(duì)繼發(fā)于腦、顱外（包括咽側(cè)、顳下窩、鼻腔、鼻旁竇）侵犯顱底的良惡性腫瘤，以及原發(fā)于顱底骨的良惡性腫瘤。20 世紀(jì)60 ～70 年代，AS Ketchan 和IR Munro 相繼報(bào)道了顱外腫瘤侵犯顱底的顱內(nèi)外貫通手術(shù)治療，并稱為顱頜面聯(lián)合切除術(shù)，并由此出現(xiàn)了顱頜面外科的概念。

顱頜面聯(lián)合切除術(shù)在發(fā)展中也被稱為顱底外科（skull base surgery），因?yàn)殚_顱手術(shù)的配合可以實(shí)現(xiàn)顱前窩、顱中窩及顱后窩的骨塊切開和截除，其中應(yīng)用最多的是顱前窩及顱中窩切開骨塊移動(dòng)或整塊切除術(shù)。

顱底外科的名稱在20 世紀(jì)80 年代以后才在歐洲出現(xiàn)，在耳鼻咽喉科常稱為“側(cè)顱底外科”。1992 年在英國由頜面外科、顱面外科、耳鼻咽喉科和神經(jīng)外科共同發(fā)起成立了顱底外科學(xué)會(huì)（The British Skull Base Society，BSBS）[1]。

顱頜面外科也是在骨切開術(shù)原理基礎(chǔ)上形成的。Jackson、Munro、Salyer 等顱面外科專家還于1982 年出版了一本名為《顱頜面外科圖譜》的專著。顱頜面聯(lián)合切除術(shù)的出現(xiàn)變顱底手術(shù)的不可能為可能，變不可治為可治，提高了晚期腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量。

顱頜面外科的特點(diǎn)歸納起來同樣有3 點(diǎn)：其一，應(yīng)用骨塊切開可使腫瘤連同骨塊一起切除（block resection），以達(dá)到切除緣陰性，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)的效果。其二，由于手術(shù)范圍的擴(kuò)大，增加了晚期患者的手術(shù)適應(yīng)證。其三，顱頜面切除術(shù)后手術(shù)遺留的組織缺損較大必須立即進(jìn)行術(shù)中修復(fù)；除可應(yīng)用臨近肌瓣及皮瓣外，還常需應(yīng)用顯微外科血管吻合技術(shù)行遠(yuǎn)距離組織再血管化游離移植。

在國內(nèi)，筆者的團(tuán)隊(duì)也于1978 年率先開展了顱外侵犯顱底腫瘤的顱頜面聯(lián)合切除術(shù)[6]。2003—2013 年116 例顱頜面聯(lián)合切除術(shù)的隨訪顯示5 年生存率達(dá)到72.9%（94/116）。其中，良性腫瘤達(dá)94.4%，惡性腫瘤為59.0%，這對(duì)晚期惡性腫瘤而言應(yīng)是一個(gè)不俗的成績。

4 正頜外科與顱面外科可能整合成為一家嗎？

從上述學(xué)科的命名和發(fā)展史大體可以看出正頜外科與顱面外科之間具有較多的同一性和整體性，主要體現(xiàn)在4個(gè)方面：①在生長發(fā)育上口腔和顱頜面是一個(gè)整體。它們的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能相互依存，顱頜面容貌比例也相互協(xié)調(diào)。②兩者診治的對(duì)象同為患有外觀容貌缺陷或功能障礙性疾病，同屬外觀與功能整復(fù)問題。最常見的病種為發(fā)育障礙畸形；其次為創(chuàng)傷，特別是陳舊性創(chuàng)傷患者。③兩者診治的手段基本相似，即以骨塊切開術(shù)來移動(dòng)骨塊和重建接近正常的解剖位置及功能。④除以口腔頜面外科醫(yī)師與整復(fù)外科醫(yī)師為主外，兩者都需要多學(xué)科的協(xié)作，離不開口腔正畸醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、心理行為醫(yī)師以及計(jì)算機(jī)工作者等等。顯然，正頜外科與顱面外科一脈相承，實(shí)際上應(yīng)為學(xué)科互補(bǔ)的一家。

對(duì)顱頜面外科而言，雖也有上述部分相同點(diǎn)，但與正頜外科及顱面外科之間仍有一定差異。表現(xiàn)在3 個(gè)方面：①顱頜面外科的診治對(duì)象主要是口腔頜面、耳鼻咽喉等頭頸部晚期腫瘤患者，其治療目的在于提高生存率和治愈率，與正頜外科或顱面外科有所不同。②由于以腫瘤治療為目的，顱頜面外科必然需要眾多耳鼻咽喉科及頭頸外科醫(yī)師的參與。③雖然顱頜面外科的顱底整塊截骨與正頜外科、顱面外科相似，但不同的是截開的顱底骨常需與病灶一起移除。顱底及軟組織的缺損常需立即整復(fù)以減少并發(fā)癥，以及恢復(fù)外形及功能。

目前，正頜外科與顱面外科大多分別由口腔頜面外科與整復(fù)外科牽頭，今后他們之間的進(jìn)一步協(xié)作發(fā)展是否能成為新的“顱面正頜外科”或?qū)⑹媚恳源?/p>

參·考·文·獻(xiàn)

[1] Naini FB, Gill DS. Orthognathic surgery: principles, planning and practice[M]. London: Wiley Blackwell, 2017.

[2] 張滌生. 整復(fù)外科學(xué)[M]. 上海: 上海科學(xué)技術(shù)出版社, 1979.

[3] 王興, 張震康, 張熙恩. 正頜外科手術(shù)學(xué)[M]. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 1999.

[4] 沈國芳, 房兵. 正頜外科學(xué)[M]. 杭州: 浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 2013.

[5] 張滌生, 王文虎, 方孟梅. 神在形外[M]. 上海: 上海交通大學(xué)出版社, 2006.

[6] 邱蔚六, 劉善學(xué), 何榮根, 等. 顱頜面聯(lián)合切除術(shù)治療晚期口腔頜面部惡性腫瘤初步報(bào)告[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1979, 14(2): 77-79.