衰弱病人術(shù)前評(píng)估與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性研究進(jìn)展

隨著人口老齡化的加速及外科技術(shù)的飛速發(fā)展，外科醫(yī)生將面對(duì)越來(lái)越多的老年病人。老年人做手術(shù)，年齡不是坎，但老年人由于其生理儲(chǔ)備下降,機(jī)體易損性增加，抗應(yīng)激能力減退[1]，對(duì)手術(shù)的承受能力差，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥多，死亡率高。因此有必要在術(shù)前對(duì)老年人尤其是衰弱的高齡老年人進(jìn)行全面評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，從而指導(dǎo)臨床決策，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最大限度改善術(shù)后老年人的生活質(zhì)量及功能。目前衰弱是老年醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)，諸多證據(jù)表明他能代表老年人的生理儲(chǔ)備狀態(tài)，是影響術(shù)后不良結(jié)局和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本文就老年人術(shù)前衰弱評(píng)估的必要性，衰弱老年人與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述，旨在為外科醫(yī)生手術(shù)安全性提供參考。

1 老年人術(shù)前衰弱評(píng)估的必要性

截至2018年，我國(guó)≥60歲人數(shù)為24 949萬(wàn)人，占總?cè)丝诘谋壤秊?7.9%，其中，≥65歲人數(shù)為16 658萬(wàn)人，占總?cè)丝诘谋壤秊?1.9%[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)大陸35%的手術(shù)都是針對(duì)老年病人的[4]。手術(shù)人群中術(shù)前衰弱發(fā)生率為4.1%～50.3%，在高齡手術(shù)人群中發(fā)生率高達(dá)41.8%～50.3%[5]。年齡本身不是老年人手術(shù)的禁忌，但老年人尤其是衰弱的高齡老年人往往伴有多種器官功能衰退及合并多種疾病，限制了他們的功能恢復(fù)，增加了術(shù)后出現(xiàn)不良結(jié)局甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。功能狀態(tài)下降、平衡問(wèn)題、血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或缺陷的存在，加上骨質(zhì)減少以及皮膚和結(jié)締組織的變化，可能會(huì)影響術(shù)后康復(fù)；認(rèn)知能力下降、功能依賴、營(yíng)養(yǎng)不良和社會(huì)支持有限進(jìn)一步使術(shù)后恢復(fù)復(fù)雜化[6]。

目前國(guó)內(nèi)外常用的老年病人術(shù)前評(píng)估工具包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)工具和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)2種。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)工具以美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為代表，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)包括APACHEⅡ、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ、死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分、生理能力與手術(shù)侵襲度評(píng)分等[7]。其中每項(xiàng)評(píng)估工具都有局限性，包括繁瑣的計(jì)算過(guò)程，耗時(shí)多，較低的可信度以及對(duì)死亡率的高估或低估，臨床實(shí)用性較差；有的工具雖然會(huì)評(píng)估一些特定終末器官的生理?yè)p害(例如，CHF、腎衰竭)，但并不能反映老年病人全身性、非特異性的抗應(yīng)激能力減退[8]；此外，未對(duì)老年人的認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、軀體功能、社會(huì)支持等影響手術(shù)效果的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，不能充分預(yù)測(cè)老年人圍術(shù)期可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

埃特蒙德衰弱量表(Edmonton frail scale，EFS)是Rolfson等[9]于2006年在加拿大愛(ài)特蒙特市調(diào)查了364例65歲以上老年人后開(kāi)發(fā)的衰弱量表。內(nèi)容包括對(duì)認(rèn)知功能(畫鐘試驗(yàn))、總體健康狀況(過(guò)去1年的住院次數(shù)及身體健康狀況)、功能依賴 (8項(xiàng)工具性日?；顒?dòng)能力評(píng)估)、社會(huì)支持(是否能夠順利得到求助)、用藥情況(是否定期服用5種以上處方藥物和是否經(jīng)常忘記服藥)、營(yíng)養(yǎng)狀況(最近1年是否體質(zhì)量下降)、情緒問(wèn)題(是否經(jīng)常情緒低落)、小便失禁(是否有過(guò)控制不住小便的情況)和功能表現(xiàn)(起立行走試驗(yàn))9個(gè)維度的評(píng)估，總分17分，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越重[10]。該量表已經(jīng)全面涵蓋了對(duì)老年人衰弱狀況的測(cè)量，簡(jiǎn)便、省時(shí)、可操作性強(qiáng)，臨床應(yīng)用價(jià)值大。Dasgupta等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，EFS評(píng)分有助于對(duì)全球非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層，較高的EFS評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥的增加、住院時(shí)間的延長(zhǎng)以及無(wú)法出院回家有關(guān)。英國(guó)老年學(xué)會(huì)推薦該量表用于評(píng)估圍術(shù)期衰弱狀態(tài)[12]。

2 衰弱與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

一方面，與衰弱相關(guān)的自身健康問(wèn)題使老年人術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥；另一方面，急診手術(shù)和大手術(shù)使得個(gè)體的衰弱程度加重[13]。研究表明，衰弱與功能衰退、多重用藥、認(rèn)知障礙、社會(huì)支持有限、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁和尿失禁等常見(jiàn)老年綜合征息息相關(guān)，他們均是導(dǎo)致術(shù)后不良結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素[14]。

2.1 認(rèn)知功能 老年人認(rèn)知功能障礙包括輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆。有研究顯示，在行擇期手術(shù)的老年病人中，22%～23%的病人術(shù)前存在認(rèn)知功能損害[15]。術(shù)前存在認(rèn)知障礙是術(shù)后譫妄(POD)的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素，POD是老年病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為13%～50%[16]。他可能會(huì)延遲身體和認(rèn)知的恢復(fù)，最終導(dǎo)致病人新的衰弱或衰弱程度加重，長(zhǎng)期殘疾和入住護(hù)理機(jī)構(gòu)。老年病人的衰弱和譫妄都會(huì)影響功能獨(dú)立和居家生活的能力。對(duì)老年心臟手術(shù)病人的研究表明，POD可以導(dǎo)致病人術(shù)后1個(gè)月的衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加大約2倍[17]。外科醫(yī)生通過(guò)“畫鐘試驗(yàn)”可以快速評(píng)判病人的認(rèn)知功能，對(duì)于術(shù)前合并認(rèn)知功能損害的病人，建議請(qǐng)老年病學(xué)專家會(huì)診，積極實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，包括改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)行體能鍛煉和實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練[18]，從而預(yù)防POD的發(fā)生。

2.2 功能狀況 病人術(shù)前的功能狀態(tài)是術(shù)后功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素，功能依賴是術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月死亡率的最強(qiáng)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素[19]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)功能依賴是術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)對(duì)150例手術(shù)部位感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的前瞻性病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，與未感染對(duì)照組相比，感染組需要幫助的病人更多，包括洗澡(32%比11%,P<0.001)、穿衣(32%比11%,P<0.001)、喂食(12%比4%,P=0.003)和步行(47%比26%，P<0.001)[20]。衰弱會(huì)增加自理能力下降的風(fēng)險(xiǎn)，而自理能力下降又會(huì)進(jìn)一步惡化衰弱的進(jìn)展。外科醫(yī)生通過(guò)評(píng)估病人工具性生活能力，如使用電話、購(gòu)物、備餐、整理家務(wù)、洗衣、使用交通工具、個(gè)人理財(cái)、服藥，了解病人具體的功能狀況，明確其需要何種程度的協(xié)助，從而制定有針對(duì)性的圍術(shù)期干預(yù)方案，減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 老年住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高。2012年全國(guó)老年住院病人的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%,即2/3的老年住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，老年住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局密切相關(guān)[21]，導(dǎo)致病人術(shù)后感染、傷口愈合不良、傷口破裂、住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加。營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，曹亭等[22]對(duì)行腹部擇期手術(shù)的老年病人的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的老年病人衰弱發(fā)生率是營(yíng)養(yǎng)正常者的2.656倍。通過(guò)詢問(wèn)病人“最近1年內(nèi)是否有體質(zhì)量下降”來(lái)粗略判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于體質(zhì)量下降≥5%的老年病人，外科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步請(qǐng)老年科醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，對(duì)幫助老年病人安全度過(guò)手術(shù)期、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用有重要的意義。

2.4 情緒 老年人抑郁癥狀及體征不典型，常被視為正常老齡化的改變和(或)對(duì)生活事件或疾病狀況的正常反應(yīng)，未能給予足夠重視，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，圍術(shù)期抑郁狀態(tài)在非心臟手術(shù)病人發(fā)生率為24%[23]。圍術(shù)期抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后疼痛明顯及麻醉藥物使用增加[19]。老年人的精神心理狀況與衰弱密切相關(guān)，圍術(shù)期抑郁心境可明顯增加衰弱的發(fā)生率。通過(guò)詢問(wèn)病人“是否經(jīng)常感到情緒低落、壓抑、沒(méi)有希望”，對(duì)于回答“是”的老年病人，外科醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)身心醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，適當(dāng)予以抗抑郁治療。

2.5 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指來(lái)自家庭、親戚、朋友、同事等給予的個(gè)體精神或物質(zhì)的幫助與支持系統(tǒng)[24]。老年人因認(rèn)知功能及自理能力降低，增加了其對(duì)家庭及社會(huì)的依賴程度，所以社會(huì)支持對(duì)手術(shù)效果也有很大的影響。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)社會(huì)支持程度對(duì)普外科病人術(shù)前情緒與治療信心的影響的研究表明，社會(huì)支持程度較高的病人積極情緒消極情緒量表、心境狀態(tài)量表及一般自我效能量表評(píng)估結(jié)果好于社會(huì)支持程度較低的病人(P<0.05)[25]。說(shuō)明社會(huì)支持程度的不同可導(dǎo)致病人術(shù)前治療情緒態(tài)度及效能感的不同，社會(huì)支持程度越高的病人心理不良波動(dòng)越小,相關(guān)情緒波動(dòng)也更小,對(duì)治療的配合越積極，治療效果也越明顯。衰弱老年人因?yàn)闄C(jī)體功能狀況的下降，同時(shí)又罹患多種軀體疾病，過(guò)度的緊張及擔(dān)憂都可促使老人不良情緒加重，增加社會(huì)支持的需求，影響術(shù)后恢復(fù)。通過(guò)詢問(wèn)病人“當(dāng)你需要幫助時(shí)，你所依賴的人，他(她)愿意滿足你的需求嗎？”，對(duì)于回答“從不滿足”的老年病人，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步評(píng)估并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)。

2.6 功能表現(xiàn) 老年病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較高，據(jù)報(bào)道，大于30%的≥65歲老年人每年至少跌倒1次[6]。外科住院病人跌倒容易引起骨折、頭部外傷、腰扭傷，嚴(yán)重者甚至猝死，往往造成住院天數(shù)延長(zhǎng)、自信心喪失、活動(dòng)范圍受限、生活質(zhì)量下降等等。衰弱老年人姿態(tài)和步態(tài)的衰老變化是導(dǎo)致老年人跌倒的主要原因之一。通過(guò)起立-行走試驗(yàn)(get-up and go test)評(píng)估步態(tài)和平衡功能，觀察是否存在步態(tài)、平衡障礙和所需耗時(shí)，對(duì)于≥20 s或不愿走路或需幫助的老年病人，說(shuō)明住院期間發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性增加，外科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估原因(如：疾病狀態(tài)、認(rèn)知狀況、服藥情況、環(huán)境危險(xiǎn)因素等)，并與家人或看護(hù)人員充分討論預(yù)防跌倒的措施。

2.7 多重用藥 老年人往往同時(shí)患有多種慢性疾病，因此多重用藥(同時(shí)服用5種以上藥物)現(xiàn)象十分普遍。多重用藥可能使藥物與藥物之間、藥物與機(jī)體之間的相互作用復(fù)雜，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。研究顯示，多重用藥是導(dǎo)致老年人群股骨頸骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。一些老年慢性病病人常用的藥物，如降壓藥、降糖藥、安眠藥等，可引起體位性低血壓、低血糖及頭暈，容易導(dǎo)致老年病人發(fā)生跌倒，增加了骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。衰弱老年人由于各臟器儲(chǔ)備減少，對(duì)藥物的應(yīng)激反應(yīng)更為脆弱，加之肝腎功能降低，使得藥物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致老年衰弱病人在圍術(shù)期的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。Rosted等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥的住院老年病人衰弱比例明顯增高。對(duì)于存在多重用藥的手術(shù)病人，外科醫(yī)生可進(jìn)一步咨詢臨床藥師，遵循受益、小劑量、優(yōu)先治療、5種藥物等合理用藥原則，簡(jiǎn)化治療方案，降低老年人圍術(shù)期的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，老年人手術(shù)治療愈加普遍，但老年人尤其衰弱的高齡老年人多器官功能減退，抗應(yīng)激能力下降，在圍術(shù)期更容易發(fā)生各種不良事件(譫妄，心、肺、腎功能的惡化，血栓，生活自理能力喪失，甚至死亡等)，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。衰弱代表機(jī)體的生理儲(chǔ)備功能狀況，術(shù)前衰弱評(píng)估有助于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層，通過(guò)評(píng)估與衰弱相關(guān)的認(rèn)知功能、自身健康情況、功能狀態(tài)、社會(huì)支持程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、多重用藥等影響手術(shù)效果的潛在危險(xiǎn)因素，從而幫助外科醫(yī)生更好的綜合評(píng)估圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，減少老年人術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，提高老年人手術(shù)后的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。