頭針在失語(yǔ)癥中的應(yīng)用

失語(yǔ)癥(aphasia)是大腦局灶性病變導(dǎo)致的獲得性語(yǔ)言障礙，會(huì)導(dǎo)致病人語(yǔ)言理解和語(yǔ)言形成能力受損。中風(fēng)后至少有26%～38%病人會(huì)發(fā)生失語(yǔ)癥[1]。研究報(bào)道，中風(fēng)主要發(fā)生在老年人(年齡≥65歲)中[2]。隨著中國(guó)社會(huì)老齡化的日益加重，失語(yǔ)癥中老年人比例越來(lái)越高。失語(yǔ)癥者經(jīng)常面對(duì)家庭關(guān)系緊張、婚姻困難、心理以及經(jīng)濟(jì)問題[3]。目前，國(guó)內(nèi)外治療失語(yǔ)癥常用的手段主要有傳統(tǒng)的言語(yǔ)語(yǔ)言治療(speech and language therapy，SLT)、旋律語(yǔ)調(diào)療法、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)和傳統(tǒng)針灸治療等。隨著祖國(guó)傳統(tǒng)技術(shù)的傳承、創(chuàng)新和發(fā)展，眾多臨床研究已證實(shí)了傳統(tǒng)針灸治療腦卒中后失語(yǔ)癥(post-stroke aphasia，PSA)的療效[4]。頭針與現(xiàn)代技術(shù)的結(jié)合也拓寬了其在PSA中的應(yīng)用前景。本文針對(duì)以老年人群為主的頭針治療PSA的療效機(jī)制及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 頭針治療PSA機(jī)制

1.1 傳統(tǒng)機(jī)制 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 中風(fēng)失語(yǔ)的病因病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀四邪阻滯心腎, 上擾神明, 閉阻舌竅而致舌僵語(yǔ)蹇, 病位在心(腦), 涉及脾、腎等。失語(yǔ)在中醫(yī)中又有“喑痱”、“舌強(qiáng)”之稱，病機(jī)總屬下元腎精虧虛，舌絡(luò)被阻而出現(xiàn)言語(yǔ)不清，甚或不語(yǔ)等癥狀。病位多在心腦，與腎、肝、脾等臟腑密切相關(guān)。針灸具有調(diào)節(jié)臟腑功能之效，又“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”、“諸經(jīng)皆歸于腦”，腦為元神之府，舌竅機(jī)關(guān)皆為神所主，故取之頭針則可直達(dá)病位、起到醒腦調(diào)神之用[5]。因此，失語(yǔ)癥治療的關(guān)鍵應(yīng)為腦、舌、心部位。而頭為臟腑經(jīng)絡(luò)之血匯聚部位，“靈機(jī)記性在腦者”，故語(yǔ)言功能與頭部經(jīng)穴關(guān)系密切。研究表明，通過針刺頭皮特定區(qū)域可起到活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)等作用，可直接刺激大腦皮層，改善病人的大腦供血，從而修復(fù)受損的語(yǔ)言中樞細(xì)胞[6]。

1.2 生物機(jī)制 失語(yǔ)癥最常見的病因是腦血管病，其中又以腦缺血損傷多見。腦缺血再灌注損傷涉及極其復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程，包括許多環(huán)節(jié)，如細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸過量釋放、炎性細(xì)胞因子及黏附分子釋放增加、凋亡基因激活等，這些環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，彼此重疊，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡或壞死，使言語(yǔ)中樞受到損傷而導(dǎo)致失語(yǔ)[7]?，F(xiàn)有大量的研究表明，針刺在各生物因子表達(dá)方面，如提高超氧化物歧化酶活性及降低丙二醛含量，抑制自由基的生成上具有積極作用；可減少和抑制細(xì)胞凋亡；可促進(jìn)腦功能的重建，并借此對(duì)失語(yǔ)癥產(chǎn)生積極的影響[8]。張麗等[9]總結(jié)了目前針刺治療腦缺血的機(jī)制研究，提示針刺通過改善腦微循環(huán)和血流變、抗細(xì)胞凋亡、保護(hù)神經(jīng)元、減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)血管再生、抗自由基氧化等作用來(lái)促進(jìn)缺血性腦卒中的康復(fù)。報(bào)道指出，頭針留針能增加腦血流量,改善腦組織微循環(huán),增加腦組織的供氧量,從而促進(jìn)大腦神經(jīng)組織的修復(fù),改善和調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)組織的功能[10]。

1.3 失語(yǔ)癥大腦恢復(fù)機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為, 中風(fēng)后失語(yǔ)者語(yǔ)言功能恢復(fù)的基礎(chǔ)是大腦具有一定的可塑性和功能重組[11]。Hartwigsen等[12]認(rèn)為，從急性期、恢復(fù)期到慢性期，PSA病人大腦語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)是動(dòng)態(tài)變化的，故語(yǔ)言功能的恢復(fù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。研究表明，不管是在卒中后前3個(gè)月，3～6個(gè)月甚至發(fā)病后1～2年，持續(xù)的訓(xùn)練都會(huì)使病人產(chǎn)生語(yǔ)言功能或者行為學(xué)的改變[13]。頭針在疾病的各個(gè)時(shí)間段都能實(shí)施，通過在頭皮特定區(qū)域行針刺治療，可加強(qiáng)大腦損傷部位的恢復(fù)過程，改善大腦微循環(huán)，輔助修復(fù)腦神經(jīng)。通過結(jié)合功能性磁共振成像(fMRI)、彌散張量成像(DTI)等先進(jìn)技術(shù)手段可個(gè)體化選擇施針方式，達(dá)到扶正祛邪的效果。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的發(fā)展，頭針作為傳統(tǒng)針刺技術(shù)已被廣泛的應(yīng)用于失語(yǔ)癥的治療中。

2 傳統(tǒng)頭針在PSA中的應(yīng)用

2.1 頭針的施行區(qū)域 頭針作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中獨(dú)特的診療技術(shù)之一，通過毫針或其他方法刺激頭部特定的刺激區(qū)，通過體表強(qiáng)刺激以喚醒損傷的神經(jīng)細(xì)胞功能，達(dá)到康復(fù)效果。在頭皮特定區(qū)域針刺治療，是依據(jù)大腦皮層的功能定位和經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)原理，針刺相應(yīng)的穴位或區(qū)域，可緩解頭部血管痙攣，利于經(jīng)氣的激發(fā)，從而達(dá)到醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)的效果[14]。通常認(rèn)為,語(yǔ)言功能與顳上回后部皮質(zhì)(Wernicke區(qū))和額下回皮質(zhì)(Broca區(qū))關(guān)系密切。近年的研究發(fā)現(xiàn)，語(yǔ)言功能相關(guān)的腦區(qū)分布在更為廣泛的額、頂、顳等區(qū)域。失語(yǔ)癥的發(fā)生與這類相關(guān)皮質(zhì)及其聯(lián)系的皮質(zhì)下纖維結(jié)構(gòu)被破壞有關(guān)[15]。頭針多根據(jù)大腦語(yǔ)言功能區(qū)在頭皮上投映的位置進(jìn)行施針，如“焦氏頭針”就以大腦皮層功能定位為理論基礎(chǔ)，針刺頭皮上大腦皮層的投射區(qū)言語(yǔ)Ⅰ區(qū)、言語(yǔ)Ⅱ區(qū)等。言語(yǔ)I區(qū)對(duì)應(yīng)大腦皮層功能區(qū)域?yàn)?Broca 區(qū)，言語(yǔ)Ⅱ區(qū)對(duì)應(yīng)區(qū)域?yàn)閃ernicke 區(qū)，言語(yǔ)Ⅲ區(qū)為頂葉緣上回[16]。巧合的是，言語(yǔ)I區(qū)與鏡像神經(jīng)元腦區(qū)體表投射亦相吻合，而鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活具有真正語(yǔ)言支持功能，參與語(yǔ)言加工[17]。焦氏頭針針刺優(yōu)勢(shì)側(cè)言語(yǔ)I區(qū)的同時(shí)激活左側(cè)鏡像區(qū)(與語(yǔ)言區(qū)相吻合)，有助于腦語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)的激活和神經(jīng)重塑。研究表明，頭針透刺方式結(jié)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練可治療運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，提高臨床療效[18]，而透刺所經(jīng)區(qū)域正是大腦皮層語(yǔ)言功能區(qū)Broca的體表投射區(qū)，與頭針施行理論相呼應(yīng)。

2.2 頭針的施行方式 頭針的施行方式主要有“焦氏頭針”、“湯氏頭針”、“方氏頭針”等?！胺绞项^針”以生物全息理論和大腦皮層功能定位理論相結(jié)合為基礎(chǔ)，在頭皮的相應(yīng)區(qū)進(jìn)行針刺治療。“湯氏頭針”則以生物全息理論為基礎(chǔ)，并創(chuàng)立意象頭針模式來(lái)取穴針刺治療?！敖故项^針”又以大腦皮層功能定位為理論基礎(chǔ)，以針刺頭皮上大腦皮層的投射區(qū)，通過“皮層-丘腦-皮層”調(diào)節(jié)，重建言語(yǔ)功能的神經(jīng)通路治療多種腦源性疾病[19]。各施行方式理論基礎(chǔ)不同，卻有異曲同工的作用。自1956年吳芝升在中醫(yī)雜志上發(fā)表了針刺啞門、廉泉、合谷、百會(huì)等穴位治療失語(yǔ)癥獲得成功的案例后，至今已有眾多臨床研究證實(shí)了針刺治療PSA的療效。近年來(lái)，更有學(xué)者創(chuàng)新地將頭針、靳三針、舌針療法與現(xiàn)代腦影像技術(shù)結(jié)合運(yùn)用于失語(yǔ)癥治療上。各種頭針施行方式如定位頭針、頭針與董氏奇穴、梅花針扣刺、舌體針、腹針、湯藥的相互配合使用，在中風(fēng)后老年運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥人群(平均年齡>60歲)中應(yīng)用廣泛，均取得較好的療效。

2.3 頭針治療PSA療效 腦卒中后大腦的重組及可塑性根據(jù)大腦損傷的面積和部位而改變[20]。因此頭針促進(jìn)失語(yǔ)癥病人語(yǔ)言修復(fù)的療效也會(huì)受病灶部位、病灶大小、發(fā)病病程以及失語(yǔ)嚴(yán)重程度的影響。頭針選穴精準(zhǔn)，操作靈活，可針對(duì)性的刺激病灶相應(yīng)投影區(qū)，重新激活左側(cè)大腦半球的語(yǔ)言相關(guān)區(qū)域。肖衛(wèi)民等[21]運(yùn)用DTI技術(shù)行頭針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療嚴(yán)重左側(cè)大腦半球損傷導(dǎo)致的卒中后非流暢性失語(yǔ)癥，病人左右大腦半球語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)之間的功能連接更加緊密，皮質(zhì)脊髓束、上縱束和鉤狀束等腦白質(zhì)各向異性分?jǐn)?shù)明顯增加。與治療前相比，左額枕下束、左下縱束，左鉤束等特別是主導(dǎo)自動(dòng)化語(yǔ)音表達(dá)的功能連接均有加強(qiáng)，這可能也是促進(jìn)非流暢失語(yǔ)癥病人語(yǔ)言修復(fù)的潛在機(jī)制[22]。Li等[23]將7例卒中后失語(yǔ)并結(jié)合針灸治療的病人與14例正常人用fMRI進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)通過刺激與語(yǔ)言相關(guān)的穴位可以激活PSA病人的腦部。由此可見，針灸治療相應(yīng)穴位會(huì)激活大腦語(yǔ)言功能區(qū)，從而改善失語(yǔ)癥病人的語(yǔ)言功能。

在現(xiàn)代技術(shù)的幫助下，頭針的治療更加精準(zhǔn)。有學(xué)者使用CT定位圍針法，即選取CT所示病灶在同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)進(jìn)行圍刺治療PSA病人，取得較好療效。國(guó)內(nèi)也報(bào)道了對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)病人進(jìn)行頭針留針進(jìn)高壓氧艙的治療[24]以及中藥和針灸治療，都為PSA病人的康復(fù)帶來(lái)了肯定的療效。Chang等[25]對(duì)22例腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)病人采用“靜息-任務(wù)”block實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)行電針通里、懸鐘組穴的fMRI研究，結(jié)果顯示針刺通里、懸鐘組穴可以刺激語(yǔ)言相關(guān)的額、頂、顳等部位的腦區(qū)。頭針對(duì)大腦刺激和任務(wù)狀態(tài)下相應(yīng)區(qū)域皮層的激活使得大腦神經(jīng)可塑性增強(qiáng)，治療效果更明顯。針灸結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行治療的研究，肯定了針刺對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的作用[26]。故這種功能性神經(jīng)可塑性的治療途徑值得探索。

3 頭針結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)在PSA中的創(chuàng)新發(fā)展

近幾年精準(zhǔn)康復(fù)已成為臨床研究重點(diǎn)，要求對(duì)病人損傷部位進(jìn)行精確定位診斷，制定有效的個(gè)性化康復(fù)治療方案，針對(duì)性治療病人各種功能障礙。神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)與神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展，使我們走到了活體腦結(jié)構(gòu)與腦功能研究的時(shí)代。已經(jīng)用于研究針刺機(jī)制的神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)主要有MRI、腦電圖(EEG)、腦磁圖(MEG)、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)等，可以在毫秒級(jí)別對(duì)人腦的電生理信號(hào)進(jìn)行測(cè)定。比較之下，MRI和PET技術(shù)傾向于研究腦功能變化的部位，可進(jìn)行失語(yǔ)癥病人針灸下任務(wù)態(tài)時(shí)的機(jī)制分析，尋找病因，針對(duì)治療。而EEG和MEG技術(shù)則是研究腦功能變化的時(shí)間點(diǎn)，可記錄比較失語(yǔ)癥病人頭針治療過程中的腦變化。

其中MRI較多用于針刺研究的是fMRI。fMRI因?yàn)槠錈o(wú)輻射性、高空間分辨率、可針對(duì)穴位設(shè)計(jì)針刺任務(wù)的特點(diǎn)，在現(xiàn)階段的針刺神經(jīng)影像學(xué)研究中所占比例較大。針刺的腦電研究中最常見的是觀察針刺對(duì)EEG中某一波形的影響。如Yin等[27]通過觀察針刺合谷穴對(duì)10例健康受試者EEG中α、β、θ波段功率的影響，將其與進(jìn)針、留針、行針時(shí)的針感進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示留針針感較強(qiáng)的受試者的α波段功率改變較大。目前的神經(jīng)影像學(xué)研究也證實(shí)針刺可以調(diào)節(jié)包括邊緣系統(tǒng)、前額葉和腦干等腦區(qū)的功能[28]。

合理運(yùn)用神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)探討頭針治療失語(yǔ)癥的療效機(jī)制，優(yōu)勢(shì)在于：其一可捕捉和理解在經(jīng)過頭針治療時(shí)或者治療后，PSA病人的腦部特定語(yǔ)言區(qū)所對(duì)應(yīng)的神經(jīng)變化；二是捕捉以特定神經(jīng)基質(zhì)為靶點(diǎn)的頭針施行技術(shù)引起的神經(jīng)變化；三是可分析出頭針能激活的某種神經(jīng)因子，幫助預(yù)后判斷。田莉等[29]和陳麗等[30]研究表明，大腦皮層各個(gè)區(qū)域的功能與其相應(yīng)部位的血流量聯(lián)系密切，而頭部頂顳前斜線分布區(qū)域又為運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞的體表投影，針刺頭部頂顳前斜線頭皮區(qū)域的穴位，可使該區(qū)域血流量發(fā)生變化，從而影響皮層的血液運(yùn)行，改變腦細(xì)胞代謝而有利于修復(fù)損傷的腦組織，有利于恢復(fù)大腦皮層的運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞的功能。故要描述和探討針刺治療PSA的療效機(jī)制，我們或可借助神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)得到更好的答案。隨著西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(WAB)及國(guó)內(nèi)發(fā)展的漢語(yǔ)失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(ABC)等失語(yǔ)檢查量表的推廣使用，頭針治療失語(yǔ)癥的療效評(píng)估的準(zhǔn)確性和多樣性也得到了保證。頭針結(jié)合鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，神經(jīng)導(dǎo)航下引導(dǎo)TMS、經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)等治療失語(yǔ)癥的創(chuàng)新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，拓展了頭針治療失語(yǔ)癥的思路，為失語(yǔ)癥病人的康復(fù)提供了更多可能的空間。

4 總結(jié)與展望

頭針作為一種有效的失語(yǔ)癥治療手段，雖廣泛運(yùn)用于臨床，但其針刺手法、刺激強(qiáng)度均無(wú)標(biāo)準(zhǔn)；從中醫(yī)角度辨證論治，失語(yǔ)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，方式方法也各有不同；很多臨床研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)，規(guī)范的操作流程，其結(jié)果可能導(dǎo)致試驗(yàn)有效率與真實(shí)有效率不符，可信度下降；對(duì)近紅外腦功能成像技術(shù)(fNIRS)以及MRI，EEG等先進(jìn)技術(shù)手段的不了解以及使用的不充分，使頭針在失語(yǔ)癥康復(fù)中的機(jī)制探討變得局限。

因此，要進(jìn)一步利用科學(xué)手段探討和明確頭針在卒中后失語(yǔ)癥中的作用機(jī)制，以此慢慢建立規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和治療體系，幫助治療師明確頭針治療最佳介入時(shí)間，同時(shí)個(gè)體化、針對(duì)性選用最佳治療手段進(jìn)行康復(fù)，造福病人的同時(shí)推動(dòng)中西醫(yī)整合技術(shù)的有效持續(xù)發(fā)展。在未來(lái)的研究中，我們呼吁研究者進(jìn)行更多巧妙嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)，實(shí)施創(chuàng)新標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)方法探索針刺治療PSA的療效。以神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)為手段，在針刺相應(yīng)穴位與言語(yǔ)功能定位區(qū)的關(guān)系、頭針治療卒中后失語(yǔ)癥的康復(fù)機(jī)制方面不斷努力，因“病”制宜，因人而異，輔以非侵入性腦刺激技術(shù)的介入，將是運(yùn)用頭針更好地治療PSA值得期待的診療模式。