頸髓前動(dòng)脈綜合征阿替普酶靜脈溶栓一例

江齊群 馬松華 張玲玲

脊髓前動(dòng)脈綜合征是一種發(fā)病率極低的脊髓缺血性疾病，常見(jiàn)于胸髓，其病因較多，最常見(jiàn)病因?yàn)榧顾枨皠?dòng)脈粥樣硬化，其次是主動(dòng)脈夾層、脊髓手術(shù)、纖維軟骨栓塞、低血壓、硬膜外麻醉等[1]。由于該病早期識(shí)別困難，病因很難迅速明確，故阿替普酶靜脈溶栓治療脊髓前動(dòng)脈綜合征的報(bào)道罕見(jiàn)?，F(xiàn)將作者醫(yī)院收治的1例頸髓前動(dòng)脈綜合征阿替普酶靜脈溶栓患者進(jìn)行報(bào)道，期望對(duì)臨床有所幫助。

1 病例報(bào)告患者男性，73歲，因“突發(fā)頸部疼痛伴雙上肢及左下肢無(wú)力1 h 40 min”入院?；颊哂谌朐? h 40 min前突發(fā)后頸部疼痛、雙上肢持物困難，精細(xì)動(dòng)作不能完成，左下肢行走不穩(wěn)，遂來(lái)就診?；颊甙l(fā)病后無(wú)頭痛頭昏，無(wú)聲音嘶啞及進(jìn)食嗆咳。既往有高血壓病史，服用氨氯地平治療，血壓控制不佳。入院查體：右上肢血壓150/100 mmHg，左上肢血壓146/94 mmHg，神志清楚，無(wú)失語(yǔ)，雙側(cè)眼球各向活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔約0.3 cm，等大等圓，光反射靈敏，伸舌居中，口角不歪，雙上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射(++)，第4胸椎(T4)水平以下痛、觸、溫覺(jué)消失，深感覺(jué)正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)正常，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴賓斯基征(+)。入院后考慮診斷為頸髓前動(dòng)脈綜合征。急查頭部和頸椎CT提示頭顱和頸髓未見(jiàn)出血；血糖6.0 mmol/L。經(jīng)患者及家屬知情同意后啟動(dòng)靜脈溶栓治療，予阿替普酶6.3 mg于1 min內(nèi)靜注，56.7 mg于1 h內(nèi)微泵注入，入院至溶栓時(shí)間(DNT)30 min。溶栓過(guò)程中患者病情仍有進(jìn)展，出現(xiàn)四肢癱和尿潴留，當(dāng)時(shí)查體：雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，T4水平以下痛觸溫覺(jué)消失，深感覺(jué)正常，雙側(cè)巴賓斯基征(++)。入院第二天病情較溶栓過(guò)程中好轉(zhuǎn)，查體右上肢肌力4級(jí)，左上肢肌力3級(jí)，雙手肌力2級(jí)，右下肢3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，雙下肢肌張力偏高，左上肢、右下肢溫痛覺(jué)減退，深感覺(jué)存在，軀干部感覺(jué)平面下移至T6水平，雙側(cè)巴賓斯基征(++)。第二天查頭顱MRI未見(jiàn)急性梗死，頸椎MRI軸面可見(jiàn)第4～6頸椎(C4-6)脊髓前角為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，表現(xiàn)為“貓頭鷹眼征”(圖1A)，矢狀位可見(jiàn)C4-6腹側(cè)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2條狀高信號(hào)，表現(xiàn)為“鉛筆征”(圖1B)，C5軸位可見(jiàn)脊髓前動(dòng)脈高密度征(圖1C)。腰穿查腦脊液常規(guī)、生化均正常，水通道蛋白4抗體陰性。入院15 d后查體示四肢肌力5-級(jí)，肌張力正常，T6水平以下痛觸覺(jué)稍減退，深感覺(jué)正常，雙側(cè)巴賓斯基征(+)，能自行解小便，彩超提示殘余尿<50 mL。1個(gè)月后隨訪顯示患者四肢活動(dòng)自如，能平穩(wěn)行走，基本生活完全自理，查體：四肢肌力、肌張力正常，T8水平以下痛觸覺(jué)稍減退，深感覺(jué)正常，日常生活能力評(píng)分100分，改良Rankin量表(mRs)得分1分。

圖1 患者頸椎MRI表現(xiàn)：軸位可見(jiàn)第4～6頸椎(C4-6)脊髓前角為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，表現(xiàn)為“貓頭鷹眼征”(A)，矢狀位可見(jiàn)C4-6腹側(cè)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2條狀高信號(hào)，表現(xiàn)為“鉛筆征”(B)，C5軸位可見(jiàn)脊髓前動(dòng)脈高密度征(C)

2 討論頸髓前動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)為四肢癱、分離性感覺(jué)障礙、尿潴留及雙側(cè)錐體束征[2]。頸椎MRI可表現(xiàn)為貓頭鷹眼征和鉛筆征[3]。頸髓為脊髓梗死中的少見(jiàn)部位，常規(guī)治療多為對(duì)癥治療，預(yù)后通常不佳，多遺留有神經(jīng)功能障礙。de la Barrera等[4]對(duì)36例未經(jīng)靜脈溶栓處理的脊髓前動(dòng)脈綜合征患者隨訪19.9個(gè)月后發(fā)現(xiàn)僅17.9%的患者能完全行走，其余均遺留不同程度的殘疾，需要借助輪椅或拐杖行走。

對(duì)于脊髓梗死的靜脈溶栓治療，國(guó)外僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道。Müller等[5]對(duì)1例頸髓前動(dòng)脈綜合征患者于發(fā)病后4.5 h給以阿替普酶靜脈溶栓后四肢癱緩解，但仍存在尿潴留，需間歇導(dǎo)尿；Koch等[6]對(duì)1例腰髓前動(dòng)脈綜合征患者在排除主動(dòng)脈夾層和脊髓腫瘤后，于發(fā)病3 h 40 min后給予阿替普酶靜脈溶栓，下肢肌力較前改善，并能在輔助下行走。Restrepo等[7]曾報(bào)道了1例患者，其在主動(dòng)脈造影術(shù)過(guò)程中發(fā)生頸髓前動(dòng)脈綜合征，于3 h時(shí)行阿替普酶靜脈溶栓治療后患者四肢癱迅速改善，3 d后四肢肌力恢復(fù)為5級(jí)，mRs得分0分。本例患者頸髓梗死病因考慮為頸髓前動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化所致，但不能排除椎動(dòng)脈夾層。于溶栓前頸椎CT排除了頸髓出血和頸髓占位性病變(腫瘤和出血導(dǎo)致的頸髓病變是阿替普酶靜脈溶栓的禁忌證)，但未進(jìn)行血管評(píng)估，因?yàn)镃5以上頸髓的脊髓前動(dòng)脈來(lái)源于雙側(cè)椎動(dòng)脈，2018年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)缺血性卒中治療指南未將顱外段椎動(dòng)脈夾層列入相對(duì)禁忌證和絕對(duì)禁忌證[8]。本例患者經(jīng)靜脈溶栓治療配合早期康復(fù)訓(xùn)練，療效較好，日常生活能力恢復(fù)好，3個(gè)月后回訪發(fā)現(xiàn)患者已能獨(dú)自騎車(chē)、上下樓梯。脊髓梗死發(fā)病率低，迄今仍缺乏大樣本資料，故無(wú)法對(duì)脊髓梗死溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、溶栓的時(shí)間窗形成統(tǒng)一的專(zhuān)家共識(shí)?；诖死颊叩闹委熃?jīng)驗(yàn)，對(duì)于4.5 h內(nèi)存在脊髓缺血癥狀和體征的患者，臨床可以考慮靜脈溶栓，但溶栓前需要注意排查主動(dòng)脈夾層、脊髓出血和脊髓腫瘤等溶栓的禁忌證，并評(píng)估靜脈溶栓在脊髓缺血中的潛在并發(fā)癥，如出血、過(guò)敏反應(yīng)等，以便安全有效的治療。