血壓變異性與帕金森病患者認(rèn)知功能的關(guān)系

李麗霞 連滕宏 左麗君 郭鵬 扈楊 丁杜宇 李丹凝 劉麗 趙慧 張巍

帕金森病(Parkinson disease，PD)患者除表現(xiàn)為靜止性震顫、肌肉僵直、運動減少和姿勢步態(tài)異常的運動癥狀(motor symptoms，MS)外，還存在多種非運動癥狀(nonmotor symptoms，NMS)，包括自主神經(jīng)功能障礙、感覺異常、睡眠紊亂及神經(jīng)精神癥狀等[1]。認(rèn)知障礙是其神經(jīng)精神癥狀的一種，是影響PD患者生活質(zhì)量的重要因素。PD伴發(fā)認(rèn)知障礙(PD with cognitive impairment，PD-CI)包括PD伴發(fā)輕度認(rèn)知障礙(PD with mild cognitive impairment，PD-MCI)和PD伴發(fā)癡呆(PD with dementia，PDD)，PD-MCI是PD患者認(rèn)知功能正常(PD with no cognitive impairment，PD-NCI)與PDD之間的過渡階段[2]。血壓變異性是指在某特定時間內(nèi)血壓的波動程度，其異常增高反映血壓波動程度的增大。一般以特定時間段測量的血壓讀數(shù)平均值的標(biāo)準(zhǔn)差來表示血壓的變異性。研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性是認(rèn)知損害的獨立危險因素[3]。但目前尚缺乏血壓變異性與PD患者認(rèn)知損害關(guān)系的研究。因此，本文旨在探討血壓變異性與PD患者認(rèn)知損害的關(guān)系，期望為PD患者認(rèn)知損害的早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象連續(xù)收集2015年6月至2018年4月就診于北京天壇醫(yī)院的165例PD患者，其中男79例，女86例?；颊呔?015年國際運動障礙協(xié)會公布的修訂版的PD最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并排除因各種原因不能完成相關(guān)量表評測及動態(tài)血壓監(jiān)測的PD患者，以及合并重度心臟瓣膜疾病者、合并房顫者及人工心臟起搏器植入術(shù)后狀態(tài)的PD患者。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集：收集PD患者的人口學(xué)資料及臨床資料，包括性別、年齡、病程，Hoehn-Yahr(H-Y)分期；記錄有無高血壓、糖尿病及冠心病等病史，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評價認(rèn)知功能，根據(jù)MoCA評分進(jìn)行分組[5]：MoCA評分≥26分為PD-NCI組，共33例；26分>MoCA評分≥14分為PD-MCI組，共111例；MoCA評分<14分為PDD組，共21例。

1.2.224 h動態(tài)血壓監(jiān)測：所有患者均于住院第2～3天尚未進(jìn)行PD相關(guān)藥物調(diào)整前，采用德國生產(chǎn)的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀(MOBIL GRAPH 24HABP-CONTROL，型號MOBIL-O-GRAPH)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。將檢測儀袖帶固定于左上臂，袖帶下緣在肘窩以上約2～3 cm，將感知探頭固定于肱動脈搏動明顯處，對患者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。日間(6：00點至22：00點)每30 min記錄1次，夜間(22：00點至次日6：00點)每60 min記錄1次。記錄患者全天平均收縮壓和平均舒張壓，記錄全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h內(nèi)測得的血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差)。比較三組PD患者人口學(xué)及臨床資料，以及全天平均血壓及血壓標(biāo)準(zhǔn)差情況，并對PD患者的MoCA評分與全天平均血壓及血壓標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行相關(guān)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理資料采用SPSS 20統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，三組間比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布者且方差齊者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；不符合正態(tài)分布或方差不齊者采用中位數(shù)(上、下四分位數(shù))〔M(QU，QL)〕表示，三組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，組間兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman關(guān)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者人口學(xué)及臨床資料的比較三組患者的人口學(xué)及臨床資料，包括性別、年齡、病程、Hoehn-Yahr(H-Y)分期、高血壓病、糖尿病及冠心病病史的比較情況見表1。三組患者比較，年齡及H-Y分期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PD-MCI組及PDD組年齡對于PD-NCI組(P<0.05)。PDD組H-Y分期較PD-MCI組及PD-NCI組明顯增加(P<0.05)。

表1 PD-NCI組、PD-MCI組和PDD組人口學(xué)及臨床資料的比較

2.2 三組患者血壓及血壓變異性比較三組患者全天平均血壓及血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較情況見表2。PD-NCI組、PD-MCI組和PDD組三組患者的全天平均收縮壓、全天平均舒張壓、全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差及全天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與PD-NCI組比較，PD-MCI組全天平均收縮和平均舒張壓明顯升高(P<0.05)，全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差明顯增大(P<0.05)；PDD組全天平均收縮壓和平均舒張壓明顯升高(P<0.05)，全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差明顯增大(P<0.05)。與PD-MCI組比較，PDD組患者全天平均收縮壓明顯升高(P<0.05)。

表2 三組患者全天平均血壓及血壓標(biāo)準(zhǔn)差比?！瞞mHg，M(QU，QL))〕

2.3 MoCA評分與血壓變異性的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，MoCA評分與全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差呈負(fù)相關(guān)，與全天平均收縮壓、全天平均舒張壓及全天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差無明顯相關(guān)性(表3)。

表3 MoCA評分與血壓變異性的相關(guān)性

3 討論

認(rèn)知障礙可明顯降低PD患者的生活質(zhì)量。目前，PD認(rèn)知障礙正逐漸成為一大研究熱點。Litvan等[6]發(fā)現(xiàn)，PD認(rèn)知障礙的危險因素包括年齡、疾病嚴(yán)重程度等。本研究發(fā)現(xiàn)，PD患者認(rèn)知障礙的發(fā)生與H-Y分期增高有關(guān)，提示PD認(rèn)知障礙與運動障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)，這一結(jié)論也與Braak病理分期一致。隨著病理變化由低位腦干向上蔓延、發(fā)展到Braak3期時，前腦皮層、顳葉中間皮質(zhì)(扣帶回、海馬旁回)等結(jié)構(gòu)受累，患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，同時運動障礙也在進(jìn)行性惡化，提示認(rèn)知障礙與運動障礙可能存在某種共同通路及發(fā)病機制，疾病程度嚴(yán)重的PD患者易于出現(xiàn)認(rèn)知障礙[7]。

目前臨床上多采用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測評估血壓的變異性。影響血壓變異性的因素包括壓力感受器的敏感性、夜間睡眠情況等。PD患者動脈壓力敏感性減退、自主神經(jīng)功能損害、夜間睡眠障礙，容易出現(xiàn)血壓變異性增大[8]。

目前，H-Y分期與PD患者血壓變異性的關(guān)系尚不明確。隨著病程的進(jìn)展，H-Y分期增高，PD患者自主神經(jīng)功能損害明顯，夜間睡眠障礙也隨之進(jìn)展。有報道PD患者因夜間睡眠障礙導(dǎo)致肢體活動增多，也可以引起夜間交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致血壓升高，血壓變異性增大[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)雖然PD患者的血壓變異性較正常對照組人群增大，但是血壓變異性與H-Y分期無相關(guān)性[10]。

血壓變異性增大可能會對認(rèn)知功能產(chǎn)生不利的影響。Qin等[11]通過對社區(qū)居住的55～64歲人群5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對于老年人而言，平均收縮壓或平均舒張壓水平與認(rèn)知功能下降無明顯關(guān)系，而血壓水平波動會明顯加速認(rèn)知功能的下降。Biundo等[12]發(fā)現(xiàn)MoCA量表評價PD認(rèn)知障礙的敏感性優(yōu)于簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表，并且具有較好的重復(fù)性和可靠性，與其他神經(jīng)心理測試結(jié)果的一致性也較高。本研究參考Hoops等[5]的研究，根據(jù)PD-MCI和PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，結(jié)合MoCA評分將PD認(rèn)知障礙患者分成PD-NCI組、PD-MCI組及PDD組三組。與PD-NCI組比較，PD-MCI組全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差明顯增大，PDD組全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差明顯增大；進(jìn)一步進(jìn)行Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，PD患者的MoCA評分與全天收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差呈明顯的負(fù)相關(guān)，即全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差越大，MoCA評分越低，認(rèn)知功能越差。此外，許多研究曾探討血壓變異性增大導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的潛在機制。血壓變異增大可能是通過損傷腦小血管，影響腦灌注，進(jìn)而引起認(rèn)知障礙[14]。血壓變異性增大損害內(nèi)皮功能，內(nèi)皮功能障礙會影響血腦屏障的完整性，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[15]。

本研究存在以下不足之處：(1)本研究納入的PD患者需要能配合完成動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查，因此，病情嚴(yán)重、認(rèn)知障礙嚴(yán)重的PD患者不能完成研究，可能會對結(jié)果有一定的響；(2)動態(tài)血壓測量的結(jié)果可能受到環(huán)境溫度、夜間睡眠情況及排尿等因素的影響。

綜上，本研究結(jié)果表明，全天收縮壓變異性增大可能是PD患者認(rèn)知損害的相關(guān)影響因素。臨床應(yīng)注意對PD患者的血壓管理，有效控制PD患者的血壓變異性，盡量減少PD患者的血壓波動，可能有助于降低PD患者認(rèn)知損害的發(fā)生，改善PD患者的生活質(zhì)量。