誤診為吉蘭-巴雷綜合征的MOG抗體相關(guān)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病一例

陸悅 李瑾 劉艷群 陶沂

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是一組主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘疾病。除了經(jīng)典的抗水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)抗體，抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗體相關(guān)的NMOSD受到越來越多的關(guān)注。本文對(duì)1例容易發(fā)生誤診的MOG抗體相關(guān)NMOSD患者的診療情況進(jìn)行報(bào)道。

1 病例報(bào)告患者女性，47歲，以“突發(fā)意識(shí)喪失，四肢無力2周”為主訴于2019-12-01入住海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院。入院2周前，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，5 min后恢復(fù)意識(shí)，但出現(xiàn)四肢無力，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)時(shí)查體：神志清楚，構(gòu)音障礙，四肢肌張力降低，雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，兩側(cè)深淺感覺基本對(duì)稱，四肢腱反射(-)，病理征(-)，小便潴留。血鉀水平正常。腰穿查腦脊液：壓力105 mmH2O，總蛋白370 mg/L，有核細(xì)胞1×106/L。診斷為“吉蘭-巴雷綜合征”，予以甲潑尼龍60 mg及免疫球蛋白18 g/d×5 d后，四肢肌力稍好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入作者醫(yī)院。入院查體：神志清楚，言語低微無力，咳嗽力弱，雙眼左、右平視時(shí)出現(xiàn)水平細(xì)碎眼震，雙側(cè)咽反射消失，余腦神經(jīng)(-)。四肢肌張力減低，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)。面部呈洋蔥皮樣的痛覺減退，四肢深淺感覺對(duì)稱。四肢腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征(+)。頸軟無抵抗，Kernig征(-)。輔助檢查：血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物正常。血MOG抗體(+)，AQP4抗體(-)。腰穿查腦脊液：壓力115 mmH2O，總蛋白405 mg/L，有核細(xì)胞3×106/L，血清及腦脊液寡克隆區(qū)帶均陰性。腦干及頸椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平掃：腦干和頸髓脫髓鞘改變(圖1)。胸腰椎MRI平掃、頸部磁共振血管成像未見明顯異常。視覺誘發(fā)電位正常。肌電圖：被檢運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅在正常范圍。最終診斷為MOG抗體(+)的NMOSD，予以甲潑尼龍120 mg/次 1次/d治療10 d后，患者的肌力、感覺障礙、言語及小便功能均明顯好轉(zhuǎn)，遂于2019年12月25日出院。

2 討論該患者急性起病，早期臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、四肢遲緩性癱瘓，腱反射消失、病理征陰性，與吉蘭-巴雷綜合征的表現(xiàn)極為相似，故容易誤診。發(fā)病2周后，四肢腱反射及病理征的出現(xiàn)，提示病變部位超出周圍神經(jīng)系統(tǒng)。而早期即有小便潴留、一過性意識(shí)障礙、腦脊液無蛋白細(xì)胞分離以及肌電圖正常也不支持吉蘭-巴雷綜合征。作者醫(yī)院腦干及頸椎MRI平掃提示腦干及頸髓脫髓鞘改變。該患者出現(xiàn)急性脊髓炎及急性腦干綜合征，脊髓MRI上表現(xiàn)為超過3個(gè)節(jié)段的病灶，腦干MRI上也有相應(yīng)病灶，符合最新的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其血MOG抗體(+)，故可診斷為MOG抗體(+)的NMOSD。

圖1 患者M(jìn)RI平掃表現(xiàn)：頸椎MRI 矢狀位T2WI可見延髓至第3頸椎水平脊髓高信號(hào)(A)，軸位T2WI可見脊髓白質(zhì)與灰質(zhì)高信號(hào)(B)；腦干軸位T2WI見腦橋中央異常對(duì)稱高信號(hào)(C)

MOG抗體(+)的NMOSD可見于任何年齡，平均發(fā)病年齡較早，約30歲，女性多于男性，最常見的臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)炎，其次為脊髓炎，易出現(xiàn)為括約肌功能障礙，更少出現(xiàn)腦炎等癥狀。本例患者為女性，發(fā)病年齡晚，主要表現(xiàn)為急性脊髓炎及急性腦干綜合征，未出現(xiàn)最易受累的視神經(jīng)炎損害表現(xiàn)。此外，該患者發(fā)病初期有一過性的意識(shí)喪失，既往文獻(xiàn)未見類似報(bào)道。在治療與預(yù)后方面的研究表明，MOG抗體(+)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素療效更好，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低，并且有著更好的視覺和運(yùn)動(dòng)結(jié)局。本例患者對(duì)糖皮質(zhì)激素也有較好的反應(yīng)，而其預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪。

MOG抗體(+)的NMOSD患者的脊髓MRI可以出現(xiàn)兩種不同的病變模式。一種是縱向廣泛的脊髓病變，即T2高信號(hào)縱向穿過至少3個(gè)椎體并累及超過50%的軸面脊髓面積；另一種是T2高信號(hào)的短節(jié)段，小于2個(gè)椎體，較前者少見。上述兩種模式中，灰質(zhì)與白質(zhì)均會(huì)受累，伴脊髓腫脹。頸段與胸段病灶最常見。本例患者頸椎MRI平掃提示頸髓第1～3節(jié)段線樣高信號(hào)，橫斷面顯示灰質(zhì)與白質(zhì)同時(shí)累及，面積超過50%，符合NMOSD的脊髓MRI改變。而本例患者的腦干病灶對(duì)稱，靠近中央管，但既往文獻(xiàn)缺乏MOG抗體相關(guān)NMOSD腦干病灶影像學(xué)特征的詳細(xì)資料，臨床可進(jìn)一步隨訪觀察。

近年來，越來越多的研究表明，與多發(fā)性硬化、NMOSD等其他特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病相比，MOG抗體相關(guān)疾病具有不同的發(fā)病機(jī)制與臨床特征[2]，因此在將來有可能被定義為一種獨(dú)立疾病譜。

綜上，四肢遲緩性癱瘓的患者，若早期出現(xiàn)尿潴留、短期內(nèi)出現(xiàn)病理征陽性，需要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，不能僅限于周圍神經(jīng)病變。需進(jìn)一步完善MRI、腦脊液及相關(guān)抗體檢查。另外，本例患者的影像學(xué)特征豐富了該疾病的資料，但仍需不斷積累更多的病例資料，以提高對(duì)MOG抗體相關(guān)NMOSD的臨床表現(xiàn)、影像、治療及預(yù)后的認(rèn)識(shí)。