呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控最佳護(hù)理實(shí)踐
——《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識》系列解讀之三

彭 飛

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

有創(chuàng)機(jī)械通氣作為肺通氣的重要支持手段， 對改善患者氧合和維持呼吸功能具有重要的作用。 隨著機(jī)械通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的發(fā)生率也隨之上升。VAP一旦發(fā)生，不但增加治療難度、延長住院時間、增加患者痛苦，甚至導(dǎo)致患者死亡［1］。 因此，預(yù)防VAP 是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。 2020 年《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［2］中關(guān)于新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例的治療指出，若1～2 h 高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣仍無法緩解患者呼吸窘迫和（或）低氧血癥，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸機(jī)輔助通氣也是此次新冠肺炎重型、 危重型病例的重要呼吸支持措施。本文就《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識》（以下簡稱“共識”）中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控最佳護(hù)理實(shí)踐予以解讀， 希望能為臨床護(hù)理人員和抗擊疫情一線人員預(yù)防與控制VAP 提供參考依據(jù)，指導(dǎo)和規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐， 以期降低VAP 的發(fā)生率、提高患者的治愈率、降低醫(yī)療成本，從而進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 VAP 概述

1.1 概念 VAP 是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型之一,是指在氣管切開或氣管插管行機(jī)械通氣48 h 以后，或拔管48 h 內(nèi)發(fā)生的肺部感染［3］。 共識中的概念主要包含了VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：插管48 h 后胸部X 線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影，同時存在2 種以上癥狀（體溫＞38℃或＜36℃，外周血白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L，氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物），需排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等情況。 VAP 主要分為2 類：早發(fā)性VAP，即氣管插管或人工氣道建立5 d 內(nèi)發(fā)生的VAP；晚發(fā)性VAP，即氣管插管或人工氣道建立5 d 后發(fā)生的VAP。

1.2 流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制 在日常診療方案中，機(jī)械通氣已成為不可或缺的處置手段，隨之VAP 的發(fā)生率也逐漸增加。 據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)報道，VAP 的患病率為6%～52%，感染病死率為14%～50%［4-6］；在多重耐藥菌或泛耐藥菌感染的VAP 患者中， 病死率可達(dá)76%，歸因死亡率為20%～30%［7］。 在我國，VAP 的患病率為4.7%～55.8%，感染病死率為19.4%～51.6%［8-9］。 因此，如何有效預(yù)防和控制VAP 已成為臨床面臨的緊迫問題。共識中指出了VAP 的病菌主要來源于咽喉部定植菌，胃、十二指腸定植菌和肺吸入物，發(fā)病機(jī)制主要由2 個途徑引起。①內(nèi)源性途徑：氣管插管時可直接損傷咽喉部，由于跨越了這一重要屏障，氣道的自然防御功能下降，同時降低了纖毛系統(tǒng)清除細(xì)菌的能力，抑制了咳嗽反射，易引起下呼吸道感染；氣管插管表面生物被膜是高密度細(xì)菌寄植部位， 生物被膜中的細(xì)菌可間歇性地向氣管內(nèi)釋放，從而引起VAP。 ②外源性途徑：醫(yī)護(hù)人員無菌技術(shù)操作不嚴(yán)、 未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制相關(guān)措施、病房環(huán)境消毒不徹底等，均可導(dǎo)致VAP 的發(fā)生。

1.3 危險因素及危害 共識分析了VAP 的危險因素，主要包括2 個方面。 ①患者自身的原因：年齡、原有基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、 是否合并其他疾病或并發(fā)癥等。 ②醫(yī)源性因素：醫(yī)療操作技術(shù)、治療方法、藥物使用及機(jī)械通氣持續(xù)時間等。

2 VAP 重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防控建議

2.1 手衛(wèi)生 有研究表明，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，可以降低VAP 的發(fā)生率［10］。 共識對進(jìn)行手衛(wèi)生的時機(jī)給出了5 條推薦意見： ①在接觸患者之前；②在進(jìn)行清潔/無菌操作之前；③接觸患者體液后； ④接觸患者后； ⑤在接觸患者的周圍環(huán)境后（包括離開患者床單位前）。

2.2 床頭抬高 趙靜等［11］研究顯示，與平臥位相比，半臥位可有效降低VAP 的發(fā)生率。 共識對床頭抬高給了3 條推薦意見：①如無禁忌，床頭應(yīng)抬高30～45°；②提倡通過教育培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑、督査反饋、品管圈等多種形式，提高護(hù)士床頭抬高的依從性；③因治療需要降低患者床頭前， 應(yīng)先進(jìn)行吸痰及氣囊上分泌物吸引，并盡快恢復(fù)至床頭抬高位。

2.3 聲門下分泌物吸引 間歇聲門下分泌物吸引對VAP 的預(yù)防效果較好， 能降低VAP 的發(fā)生率, 包括早發(fā)性和晚發(fā)性VAP［12］。 共識關(guān)于聲門下分泌物吸引的時機(jī)和方法給出了3 條推薦意見： ①對于預(yù)期氣管插管時間可能超過48 h 的患者，建議采用具有聲門下分泌物引流的導(dǎo)管；②為了預(yù)防黏膜損傷，建議應(yīng)用間歇聲門下吸引，可每小時采用10 mL 注射器進(jìn)行抽吸，或每2 小時采用100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的中心負(fù)壓進(jìn)行吸引； ③采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物操作復(fù)雜，其安全性及有效性有待進(jìn)一步評估，臨床使用時應(yīng)權(quán)衡利弊。 為新型冠狀病毒肺炎患者行聲門下分泌物吸引時， 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格采取三級防護(hù)措施，應(yīng)采用密閉式吸引裝置，以減少氣溶膠傳播，從而降低被感染的風(fēng)險［13］。

2.4 氣囊壓力監(jiān)測 有研究指出，氣囊壓力低是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素, 同時氣囊滯留物也是VAP 病原菌的重要來源［14］。 管理好呼吸機(jī)氣囊壓力是降低VAP 發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)之一。共識關(guān)于氣囊壓力監(jiān)測給出了6 條推薦意見：①氣囊充氣后應(yīng)使壓力維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；②不能采用指觸法判定氣囊充氣情況； ③可采用自動充氣泵維持氣囊壓力；④采用氣囊測壓表進(jìn)行間斷氣囊壓力監(jiān)測時，應(yīng)每隔6～8 小時重新測量1 次， 每次測量時充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O；⑤吸痰后、清理測壓管內(nèi)的積水后或患者改變體位后，宜重新測量氣囊壓力；⑥不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)進(jìn)行氣囊充氣， 在無法測量氣囊壓力的情況下，可臨時采用最小閉合技術(shù)進(jìn)行氣囊充氣。

2.5 口腔護(hù)理 有研究顯示，口腔菌群失調(diào)、機(jī)會病原體定植在口腔黏膜內(nèi)并進(jìn)行繁殖是導(dǎo)致機(jī)械通氣患者醫(yī)院內(nèi)感染、并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的重要原因［15］。因此，加強(qiáng)對機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理對預(yù)防VAP 有重要意義。 共識對口腔護(hù)理給出了11 條推薦意見：①氣管插管后的患者應(yīng)及時進(jìn)行口腔護(hù)理， 以預(yù)防VAP的發(fā)生； ②目前沒有明確的證據(jù)支持危重患者口腔護(hù)理的頻次； ③建議有條件的醫(yī)院采取改良Beck 口腔評分表進(jìn)行評估，以確定口腔護(hù)理的頻次，或者參照《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范（WS/T509-2016）》［16］中的要求，每6～8 小時進(jìn)行口腔護(hù)理1 次；④使用葡萄糖氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理仍存在爭議，需進(jìn)一步臨床實(shí)踐驗(yàn)證，但氯己定已明確不能有效滅活新型冠狀病毒［2］；⑤行氣管插管的機(jī)械通氣患者，可采用沖洗加擦洗法或沖洗加刷洗法進(jìn)行口腔護(hù)理；⑥口腔護(hù)理前應(yīng)抬高床頭30～45°，使患者頭偏向一側(cè)，以預(yù)防VAP 的發(fā)生；⑦口腔護(hù)理前后均應(yīng)維持氣囊壓力在20～30 cmH2O； ⑧口腔護(hù)理前后均應(yīng)評估氣管插管的深度；⑨口腔護(hù)理前后均應(yīng)進(jìn)行聲門下分泌物吸引；⑩口腔護(hù)理后應(yīng)及時進(jìn)行口腔內(nèi)吸引；1○經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，應(yīng)雙人進(jìn)行操作。

2.6 腸內(nèi)營養(yǎng) 吳金艷等［17］研究顯示，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可降低機(jī)械通氣患者VAP 的發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀況。 共識中關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)給出了10 條推薦意見：①對于開放小腸通路可行性高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)； ②對于開放小腸通路有一定困難的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議對不耐受胃營養(yǎng)（如持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及胃潴留量較多等）及反流高風(fēng)險人群（如需俯臥位患者）應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)；③對于開放小腸通路不可行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦通過胃的途徑進(jìn)行早期喂養(yǎng)；④危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)采用持續(xù)喂養(yǎng)較間斷喂養(yǎng)更能減少胃內(nèi)容物反流及誤吸的風(fēng)險； ⑤腸內(nèi)營養(yǎng)管首次置入后，可采用腹部X 線檢查明確置管位置，不宜單獨(dú)采用肉眼觀察抽取液性狀、 聽診氣過水聲或pH 試紙檢測酸堿度的方法來判斷置管位置； ⑥應(yīng)選擇管徑大小適宜的胃管進(jìn)行鼻飼，成人建議采用10 Fr 的胃管；⑦進(jìn)行鼻飼操作時， 若病情允許應(yīng)抬高床頭30°以上，并在鼻飼結(jié)束后保持半臥位30～60 min，若不能達(dá)到抬高床頭30°時，則應(yīng)盡可能抬高床頭；⑧左側(cè)臥位較右側(cè)臥位的胃內(nèi)容物反流少，建議鼻飼時取左側(cè)臥位；⑨對于降低VAP 的發(fā)生率、機(jī)械通氣的持續(xù)時間和死亡率，單獨(dú)監(jiān)測胃反流及嘔吐情況，與監(jiān)測胃反流、嘔吐和殘余胃容量同樣有效， 對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)的無癥狀患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測胃殘余量；⑩危重患者應(yīng)每天監(jiān)測胃腸道耐受情況，包括患者的腹痛、腹脹、排氣、排便情況。

2.7 有效清除氣道內(nèi)分泌物 護(hù)理人員通過有效清除氣道內(nèi)分泌物，可預(yù)防VAP 的發(fā)生。 共識關(guān)于清除氣道內(nèi)分泌物給出了6 條推薦意見： ①密閉式吸痰對VAP 的發(fā)生和患者預(yù)后沒有影響，對費(fèi)用影響不清楚，但對經(jīng)氣溶膠或空氣傳播的呼吸道傳染性疾病的院內(nèi)感染防控具有一定的意義，因此，既不建議也不阻止使用密閉式吸痰； ②如使用密閉式吸痰管， 無需每日更換， 當(dāng)出現(xiàn)可見污染時應(yīng)及時更換； ③吸痰前滴入0.9%NaCl 是否能降低VAP 的發(fā)生率仍存在爭議，對機(jī)械通氣持續(xù)時間、 住院時間及死亡率的影響還沒有充分的證據(jù)；④霧化加濕氣體的濕度不可控，且濕化顆粒易攜帶病原微生物，故不推薦用霧化方式進(jìn)行濕化；⑤如必須通過霧化吸入進(jìn)行氣道內(nèi)給藥， 應(yīng)嚴(yán)格遵從無菌操作原則； ⑥口腔吸引可降低VAP 的發(fā)生率，推薦至少每2～4 小時給予口腔吸引1 次，且在翻身前、口腔護(hù)理后應(yīng)及時進(jìn)行口腔吸引。

2.8 呼吸機(jī)管路的管理 機(jī)械通氣期間，呼吸機(jī)管路的有效管理可以避免VAP 的發(fā)生。 共識關(guān)于呼吸機(jī)管路的管理給出了5 條推薦意見：①清洗呼吸機(jī)管路時，應(yīng)先檢查呼吸機(jī)管路并去除管路的痰痂、 血痂及其他污物，采用熱力機(jī)械清洗消毒法進(jìn)行清洗消毒；②無需定期更換呼吸機(jī)管路，僅在出現(xiàn)肉眼可見污跡或出現(xiàn)故障時更換呼吸機(jī)管路，新冠肺炎患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣時，應(yīng)盡量使用一次性呼吸機(jī)管路，更換時操作人員必須執(zhí)行三級防控；③為預(yù)防或減少冷凝水的產(chǎn)生，建議機(jī)械通氣患者采用含加熱導(dǎo)線型濕化器進(jìn)行濕化；④呼吸機(jī)冷凝水集水杯應(yīng)處于管路系統(tǒng)的最低點(diǎn)；⑤及時清除管道內(nèi)冷凝水，當(dāng)冷凝水超過集水杯的1/2 容積時應(yīng)予清除。

2.9 培訓(xùn)與教育 吳杰等［18］研究顯示，員工培訓(xùn)不僅可以降低VAP 的發(fā)生率，還可縮短患者住院時間。 共識對培訓(xùn)與教育給出了2 條推薦意見： ①應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行機(jī)械通氣患者的護(hù)理； ②護(hù)理人員應(yīng)定期接受預(yù)防VAP 相關(guān)知識的培訓(xùn)。

2.10 集束化措施 高芳等［19］根據(jù)VAP 的高危因素、相關(guān)指南及ICU 具體情況制訂了VAP 集束化措施，對ICU 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)和督查， 可有效降低VAP 的發(fā)生率。共識就集束化措施給出了8 條推薦意見： ①盡可能選用無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)； ②執(zhí)行每日喚醒，并評估脫機(jī)、拔管指征；③對于預(yù)期氣管插管時間可能超過48 h 的患者，建議采用具有聲門下分泌物引流的導(dǎo)管；④氣囊充氣后將壓力維持在25～30 cmH2O；⑤如無禁忌， 盡量保持床頭抬高30～45°； ⑥加強(qiáng)口腔護(hù)理；⑦在進(jìn)行與氣道相關(guān)操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；⑧鼓勵并協(xié)助機(jī)械通氣患者早期活動，盡早開展康復(fù)訓(xùn)練。

2.11 質(zhì)量管理 VAP 的質(zhì)量管理需要多部門聯(lián)合監(jiān)控及共同協(xié)作，共識中關(guān)于VAP 的質(zhì)量管理給出了3 條推薦意見：①護(hù)理管理部門應(yīng)制訂預(yù)防與控制VAP 的相關(guān)護(hù)理工作制度和操作規(guī)程；②將VAP 的發(fā)生率作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一， 護(hù)理管理部門及各級護(hù)理管理者宜加強(qiáng)與醫(yī)院感染控制相關(guān)部門的協(xié)作， 監(jiān)測臨床機(jī)械通氣的使用率、VAP 的發(fā)生率、VAP 護(hù)理實(shí)踐依從性，并進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總與分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中存在的不足，不斷提升臨床護(hù)理實(shí)踐的依從性；③推薦以科室為單位建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，共同參與VAP 的防控。

2.12 痰標(biāo)本的采集 在臨床實(shí)踐中，微生物痰標(biāo)本的質(zhì)量控制容易被忽視，痰標(biāo)本檢測出病原菌是早期診斷VAP 的重要方法之一。因此，在VAP 診斷中提高痰標(biāo)本的微生物檢出率顯得尤為重要。共識就痰標(biāo)本的采集給出了2 條推薦意見：①采用密閉式吸痰管加纖維支氣管鏡集痰器的方法留取痰標(biāo)本； ②痰標(biāo)本應(yīng)及時送檢，如需保存，應(yīng)存放于4℃的環(huán)境中，且不超過2 h。

3 VAP 目標(biāo)性監(jiān)測

醫(yī)院感染監(jiān)測可為醫(yī)院感染的預(yù)防、 控制和管理提供科學(xué)依據(jù)，通過對VAP 的目標(biāo)性監(jiān)測可以有效評估VAP 的趨勢和防控效果。 共識中提出了一套具體的目標(biāo)性監(jiān)測方法： 監(jiān)測對象為一個病區(qū)所有氣管插管或氣管切開的患者，根據(jù)VAP 的監(jiān)測定義、病區(qū)內(nèi)氣管插管/氣管切開患者呼吸機(jī)的使用率、VAP 的發(fā)生率、監(jiān)測目的來確定監(jiān)測的持續(xù)時間，由醫(yī)院感染管理專職人員或經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)護(hù)人員前瞻性地收集數(shù)據(jù)，獲取VAP 感染病例，制訂監(jiān)測日志，計算呼吸機(jī)使用率及VAP 的發(fā)生率，最后形成監(jiān)測反饋數(shù)據(jù)，有利于監(jiān)測該區(qū)域VAP 的發(fā)生趨勢及防控效果。

4 小結(jié)

VAP 的發(fā)生率是評價護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一，VAP 的發(fā)生會導(dǎo)致患者平均住院時間延長、 住院費(fèi)用增加、患者病死率上升。 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照VAP 防控相關(guān)護(hù)理工作制度執(zhí)行專業(yè)化的操作規(guī)程， 可以有效降低VAP 的發(fā)生率。 本文通過對VAP 防控最佳護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行解讀，希望能為臨床護(hù)理人員制訂、實(shí)施VAP的防控措施提供參考依據(jù)，以期降低臨床VAP 的發(fā)生率，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量。