EB病毒感染患者產(chǎn)生類-D同種抗體伴抗-I1例

陳宣宇 于笑難 向東

EBV（Epstein-Barr virus）感染是臨床常見的感染性疾病，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等為主要體征，伴有自身免疫功能障礙，具有傳染性。本例報(bào)道為1例EBV感染引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥和慢性活動(dòng)性EBV感染，導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)受損產(chǎn)生類-D自身抗體合并抗-I的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

1 病例簡介 患者，女，61歲，漢族，上海人，2018年4月因發(fā)熱、呼吸道感染入院，入院后診斷：慢性活動(dòng)性EBV感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、多發(fā)性淋巴細(xì)胞增多、淋巴瘤待查。末次輸血為2017年6月，有妊娠史，近期有激素用藥史。2018年4月24日患者因貧血申請備血懸浮紅細(xì)胞2 U，患者常規(guī)RhD定型為陽性，血漿抗體篩查試驗(yàn)陽性，分析抗體產(chǎn)生原因及確定其抗體特異性后擬行輸血申請懸浮紅細(xì)胞2 U。

2 試劑與方法 抗-A、抗-B標(biāo)準(zhǔn)血清（單克隆抗體批號：20170509），抗-D（IgM）（單克隆抗體批號：20161811），ABO細(xì)胞（批號20185310），抗-E（批號20163202）、抗-e（批號20163303）、抗-C（批號20163003）、抗-c（批號20163103），抗球蛋白試劑（批號20165002），抗-IgG（20165101），抗-C3d（多特異性）（批號20165201），紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選細(xì)胞（批號：20187008），紅細(xì)胞抗體鑒定國產(chǎn)譜細(xì)胞 （批號20180305），酸釋放劑A、酸釋放劑B（批號20160912），2-ME試劑（批號20167704）以上試劑均來自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司。低離子強(qiáng)度溶液（LIM）、聚凝胺、重懸液（上海博普生物技術(shù)有限公司，批號20167505）。凝膠卡DiaMed（批號50531.16.09，達(dá)亞美公司）。DiaMed專用孵育器、DiaMed專用離心機(jī)，KA-2200小型臺(tái)式離心機(jī)（日本久保田公司），SSW型微電腦電熱恒溫水槽（上海博訊實(shí)業(yè)有限公司）。所有試驗(yàn)按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[1]和試劑說明書進(jìn)行操作。

3 方法

3.1 血型鑒定：采用鹽水法檢測患者ABO及RhC、c、D、E、e血型。

3.2 抗體鑒定：采用鹽水及抗球蛋白微柱法完成患者血漿的抗體鑒定。

3.3 抗體效價(jià)測定：采用DCcEe細(xì)胞完成患者抗-I效價(jià)檢測。

3.4 紅細(xì)胞上抗體鑒定及酸放散：患者直接抗球蛋白試驗(yàn)使用多抗和單抗-IgG和抗-C3d檢測、及采用抗人球蛋白卡檢測紅細(xì)胞上致敏抗體酸放散液抗體鑒定試驗(yàn)。

3.5 交叉配血：采用鹽水、聚凝胺、抗人球蛋白法完成交叉配血。

結(jié) 果

1 血型鑒定結(jié)果 正定型為A型，反定型Ac、Bc、Oc均凝集，自身對照陽性；正反定型不一致（見表1）；Rh分型：CcDEe。

2 直接抗球蛋白試驗(yàn) 多抗球蛋白試驗(yàn)1+，抗IgG（±），抗C3d（-），對照陰性。

3 抗體篩選 患者血漿與抗體篩選紅細(xì)胞Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細(xì)胞鹽水法室溫均為1+，4℃反應(yīng)強(qiáng)度均為3+，37℃反應(yīng)強(qiáng)度均為±。自身無明顯增強(qiáng)。提示患者血清中存在低溫反應(yīng)的冷抗體及蛋白凝集干擾。

表1 試管法ABO正反定型結(jié)果

4 抗I抗體鑒定 患者血漿與含有i抗原的O型臍血紅細(xì)胞在4℃、室溫、37℃均不凝集，與含有I抗原的成人O型紅細(xì)胞及自身均出現(xiàn)凝集，說明患者血漿中含有抗I抗體。

5 類同種抗-D抗體鑒定 患者血漿、自身紅細(xì)胞放散液及2-Me處理后血清與國產(chǎn)抗體鑒定譜細(xì)胞反應(yīng)格局顯示，血漿中存在蛋白凝集干擾、類同種抗-D，見表2。

6 交叉配血試驗(yàn) 患者血漿標(biāo)本分別與A型RhD陰性獻(xiàn)血者和RhD陽性獻(xiàn)血者進(jìn)行交叉配血，在鹽水介質(zhì)（室溫）中主側(cè)有凝集，無溶血現(xiàn)象；在37℃條件反應(yīng)弱凝集，無溶血現(xiàn)象；在聚凝胺和抗球蛋白卡中均有凝集，無溶血現(xiàn)象，見表3。

7 抗-I效價(jià)測定 抗-I效價(jià)在室溫25℃條件下測定為2，4℃為256。

表2 患者血漿、放散液及2-Me處理血清與譜細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果

表3 患者血漿與獻(xiàn)血者細(xì)胞主側(cè)配血結(jié)果

8 輸血效果 患者第1日Hb 40 g/L，為搶救患者輸注A型RhD陽性懸浮紅細(xì)胞2 U；第2日Hb升至58 g/L，再次輸注A型RhD陰性懸浮紅細(xì)胞2 U，據(jù)首次輸血后第3日電話回訪，Hb升至70 g/L。

討 論

近年來對感染EB病毒的報(bào)道越來越多[2-4]。至少有90%的成年人都是其攜帶者[5]，病毒感染后相當(dāng)部分人可在體內(nèi)形成潛伏性感染,最終形成慢性感染。所致臨床表現(xiàn)累及全身各個(gè)器官,但累及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所形成的傳染性單核細(xì)胞增多癥為典型表現(xiàn)。目前認(rèn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥的發(fā)病過程是機(jī)體免疫控制EB病毒的結(jié)果,而不是病毒復(fù)制引起的，由于EB病毒感染首先在咽部上皮細(xì)胞復(fù)制，因此開始主要表現(xiàn)以呼吸道感染癥狀為主，經(jīng)B淋巴細(xì)胞把病毒帶到身體的其他部位，會(huì)發(fā)展其他癥狀表現(xiàn)[6]。

有學(xué)者推測類抗體的產(chǎn)生與患者免疫功能紊亂相關(guān)[7]。EB病毒作為一種外界抗原，不斷刺激人體免疫系統(tǒng)，通過感染B淋巴細(xì)胞刺激機(jī)體產(chǎn)生某種抗體非特異性或特異性地致敏患者紅細(xì)胞。本例患者紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性，紅細(xì)胞酸放散液在抗球蛋白微柱法檢測出抗-D抗體，而患者血清抗球蛋白微柱法、鹽水法檢測結(jié)果均無特異性且有蛋白凝集干擾。因患者D抗原陽性，且抗體是從患者自身紅細(xì)胞上直接放散下來的，近期無輸血史，確認(rèn)為類同種抗-D抗體。

蛋白凝集的形成是由于異常血清蛋白濃度而產(chǎn)生的體外現(xiàn)象[8]。蛋白凝集又稱為“緡錢狀凝集”，是非特異性凝集。蛋白凝集對溫度不敏感，4℃和37℃條件下，凝集強(qiáng)度變化不明顯。本例患者體內(nèi)IgM、IgG免疫球蛋白增多，自身紅細(xì)胞與血清反應(yīng)在室溫、4℃和37℃條件下均為1+凝集，顯微鏡下為團(tuán)塊狀、緡錢狀蛋白凝集。加入2倍體積生理鹽水后該凝集消失，從而確認(rèn)自身凝集為異常蛋白干擾所致的假凝集。經(jīng)典抗人球蛋白法配血時(shí)會(huì)用鹽水洗滌3次，可以有效排除蛋白干擾。

抗-I和抗-i是兩種冷自身抗體，主要見于支原體感染、非特異性炎癥、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。大部分正常人群中都存在冷抗體，其效價(jià)多小于1∶16，高效價(jià)的冷抗體能凝集自身紅細(xì)胞，是紅細(xì)胞自身免疫性抗體。本例患者紅細(xì)胞在4℃發(fā)生自凝現(xiàn)象。在本例配血試驗(yàn)使用聚凝胺法時(shí)有1+凝集，無溶血現(xiàn)象。后改用增強(qiáng)聚凝胺法（37℃孵育1 min）時(shí)無凝集，無溶血現(xiàn)象。選擇O型RhD陽性紅細(xì)胞測定患者抗-I效價(jià)，室溫為1∶2，4℃為1∶256。高效價(jià)的冷自身抗體患者臨床輸血時(shí)需保溫輸注同型洗滌紅細(xì)胞[9]，并注意患者四肢的保暖。

對于類同種抗體患者的輸血原則，目前國內(nèi)沒有明確的臨床輸血指南。由于類抗體同樣可以引起交叉配血不合，引起嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，應(yīng)避開類抗體特異性的紅細(xì)胞抗原輸注[10]，而不必考慮患者自身相應(yīng)的血型。有報(bào)道顯示，避開類抗體特異性的紅細(xì)胞可以明顯延長體內(nèi)存活時(shí)間[11]。Issitt等[12]卻認(rèn)為如果患者血清含有類同種自身抗體，不一定需輸注對應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞。由于當(dāng)日沒有A型RhD陰性紅細(xì)胞庫存，配發(fā)2 U A型RhD陽性懸浮紅細(xì)胞僅供臨床搶救使用。發(fā)放血液時(shí)提示臨床輸注過程需注意血液保溫，密切觀察。輸血24 h后未發(fā)生輸血反應(yīng)，第2日患者Hb由40 g/L升至58 g/L。再次送檢標(biāo)本患者自身紅細(xì)胞與血清在抗球蛋白微柱凝膠卡中檢測結(jié)果由第1日3+降至2+，提示其體內(nèi)類同種抗-D抗體有部分消耗或者病情有所緩解。且第2日患者交叉配血結(jié)果在鹽水、聚凝胺及抗球蛋白介質(zhì)中反應(yīng)均弱于第1日。再次為患者輸注A型RhD陰性懸浮紅細(xì)胞2 U，輸血效果良好，后電話回訪患者Hb已升至70 g/L?；颊咻斞笱t蛋白的提升情況，與姚麗等[13]、丁琴麗[14]等學(xué)者的研究相符。

因此，對于類同種抗體患者的輸血，需要我們注意：①如患者病情允許，應(yīng)避免輸血為宜，只有當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血癥狀或血紅蛋白低于40 g/L，才考慮輸血[15]；②盡量選擇抗體相應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞進(jìn)行交叉配血；如患者病情危急無抗原陰性的紅細(xì)胞，也可選擇抗原陽性的紅細(xì)胞進(jìn)行輸注，但是要注意是否發(fā)生遲發(fā)性溶血反應(yīng)；③關(guān)注患者輸血后血紅蛋白；④跟蹤隨訪抗體檢測及效價(jià)。

目前國內(nèi)并沒有研究表明EB病毒感染會(huì)直接導(dǎo)致患者細(xì)胞直抗陽性，本文患者只是一例個(gè)案。還望各位學(xué)者同行給予案例補(bǔ)充。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突