CD38單抗治療多發(fā)性骨髓瘤的配血策略

李偉超 程道勝

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞克隆性增殖性血液系統(tǒng)惡性腫瘤，過去15年中，隨著蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑的使用，MM患者總體生存情況得到顯著改善。然而，大多數(shù)MM患者仍然難以治愈，并且最終由于復發(fā)導致死亡[1]。 近年來，CD38單抗藥物（daratumumab，DARA）已被證明治療復發(fā)和難治性多發(fā)性骨髓瘤有效。2019年，Daratumumab被我國食藥監(jiān)局批準用于治療復發(fā)/難治性MM。

CD38是一種完整的跨膜糖蛋白，在多種細胞類型上表達，在漿細胞上高表達。它具有多種功能，包括酶活性、細胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)和受體介導的黏附[2]。它在紅細胞表面也有不同程度的表達，當Daratumumab與紅細胞上的CD38抗原結合時，干擾了輸血前常規(guī)使用的間接抗球蛋白檢測（IAT）技術，可能會掩蓋患者血漿中存在的有臨床意義紅細胞同種抗體（Ab），用0.2 mol/L DTT處理可消除干擾[3]。我們在臨床工作中遇到了幾例使用CD38單抗治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，分別用凝聚胺法和DTT處理微柱凝膠法交叉配血，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

1 研究對象 我院2019年9月～2020年2月收治的5名多發(fā)性骨髓瘤患者，平均年齡65歲，3名女性，2名男性，經(jīng)過Daratumumab（購于美國強生公司）聯(lián)合硼替佐米（購于南京正大天晴制藥有限公司）化療。

2 試劑和設備 DDT、正反定型紅細胞、抗體篩查細胞、譜細胞購自江蘇力博生物有限公司（批號分別是：20190807、202001012、202001010和20191017），血型正反定型卡和抗人球蛋白卡購自伯樂生命醫(yī)學產(chǎn)品有限公司（批號分別是：50093.61.20和50531.44.21），凝聚胺試劑購自中山生科有限公司（批號是：20191202）。

3 檢測方法

3.1 DTT處理前的血型血清學檢測：患者用藥治療前后的ABO血型正反定型、不規(guī)則抗體篩選與交叉配血均采用微柱凝膠法在伯樂IH-1000血型儀上檢測。同時用凝聚胺法檢測不規(guī)則抗體與交叉配血。

3.2 DTT處理后的血型血清學檢測：將3%抗篩紅細胞、譜細胞和供者紅細胞分別與0.2 mol/L DDT等體積混合，37 ℃孵育30分鐘。洗滌3次后用紅細胞稀釋液配制0.8%紅細胞懸液，用手工微柱凝膠法進行抗體篩選、鑒定與交叉配血。

3.3 所有操作方法均遵循《輸血技術操作規(guī)程》和《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4，5]。

結 果

1 血型鑒定 用藥治療前后患者ABO血型正反定型相符。

2 微柱凝膠法抗體篩選、鑒定與交叉配血 用藥治療前，患者血漿抗體篩選與交叉配血均為陰性。用藥24天后，所有患者血漿與3組抗體篩選細胞、11組譜細胞和隨機同型供者紅細胞的凝集反應強度均為2+或以上。經(jīng)DTT處理后的抗篩細胞、譜細胞和供者紅細胞，凝集強度均減弱為0。（見表1和表2）

3 凝聚胺法抗體篩選、鑒定與交叉配血 用藥治療前后，凝聚法均為陰性反應。（見表1和表2）

4 紅細胞輸注情況對比 用凝聚胺法交叉配血輸注紅細胞有47次，平均輸注一個單位紅細胞提高血紅蛋白4.21 g/L，用DDT處理供血者紅細胞微柱凝膠法交叉配血有41次，平均輸注一個單位紅細胞提高血紅蛋白4.14 g/L，顯示輸血有效。

討 論

多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增殖性疾病，是原發(fā)于骨髓的漿細胞無節(jié)制增殖、廣泛浸潤并分泌單克隆免疫球蛋白的一種最常見的惡性漿細胞病。治療手段通常是放療、化療和細胞治療，張彩霞[6]等提出用二甲雙胍聯(lián)合硼替佐米化療，但臨床相關研究較少，效果也不是很理想。近年來，國外研究發(fā)現(xiàn)，CD38聯(lián)合硼替佐米治療難治性多發(fā)性骨髓瘤有效。2019年底，達雷木單抗（CD38單抗）注射液在我國上市。隨后治療發(fā)現(xiàn)，患者交叉配血微柱凝膠法不規(guī)則抗體篩查全陽性造成輸血困難，考慮CD38單抗藥物對正常紅細胞產(chǎn)生非特異性反應導致紅細胞被致敏，這種致敏凝聚胺方法不能檢出。筆者發(fā)現(xiàn)此抗體只干擾微柱凝膠法，不干擾凝聚胺法，從輸注療效看，兩種方法并無差異。

表1 Daratumumab用藥前后兩種方法譜細胞格局

表2 Daratumumab用藥前后兩種方法抗篩細胞反應格局

臨床實際工作中，CD38單抗治療多發(fā)性骨髓瘤后出現(xiàn)微柱凝膠法抗體篩查全陽性，交叉配血不合，首先要考慮是否出現(xiàn)冷抗體或高濃度的球蛋白的干擾，排除兩者后可考慮CD38單抗治療后的影響。

國外研究表明[7，8]，Rh系統(tǒng)、Kidd系統(tǒng)、MNSs系統(tǒng)、DUFF系統(tǒng)、Lewis系統(tǒng)抗體對DDT處理過的紅細胞同樣敏感，但是對Kell系統(tǒng)抗體不敏感，原因是DDT處理紅細胞過程中會破壞其抗原表面的二硫鍵。中國人k抗原陽性率大于99.9%，基本不考慮抗-k抗體。

凝聚胺方法簡單快捷，標本從接收到發(fā)血用時大概10～15 min，微柱凝膠法操作耗時整個過程用時大概30～40 min。多篇報道研究表明[9，10]，微柱凝膠法雖然耗時長但抗體檢出率明顯高于凝聚胺法，能夠有效保證臨床輸血安全，防止不規(guī)則抗體引起的遲發(fā)性溶血性輸血反應。所以，筆者建議，多發(fā)性骨髓瘤患者進行Daratumumab化療前及時留取CD38單抗治療前的樣本，可以先用微柱凝膠法做一次不規(guī)則抗體篩查試驗，陰性病人可以直接用凝聚胺交叉配血發(fā)血，陽性病人則是先規(guī)避相應抗原，然后凝聚胺配血相合后發(fā)血。每隔一段時間用DDT處理抗篩細胞后用微柱凝膠法復查患者抗體篩查結果，這樣可以防止漏掉凝聚胺不敏感的抗體。對于沒有病史的初診病人，實際工作中遇到微柱凝膠法抗體篩查全陽性，交叉配血不合，凝聚胺法交叉配血相合的情況，應注意及時詢問病史。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突