重型β地中海貧血患者隨機(jī)輸注RhC、c、E、e血型血液情況的初步研究*

韋海春 寧岡 梁玉君 梁志東 鄭敏

地中海貧血是一類因珠蛋白基因突變或缺失而導(dǎo)致珠蛋白合成障礙的單基因遺傳性疾病，廣西是高發(fā)地區(qū)[1]。重型β地中海貧血是由于β-珠蛋白基因發(fā)生突變，導(dǎo)致無效紅細(xì)胞生成及紅細(xì)胞破壞增多、紅細(xì)胞滲透脆性增加致使壽命明顯縮短，臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的慢性溶血性貧血[2]。目前，重型β地貧患者依靠規(guī)范、定期的輸血（每月至少輸血1次），聯(lián)合應(yīng)用鐵螯合劑祛鐵以維持患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育[3]。

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，輸血前檢測(cè)患者的ABO血型及RhD血型，但未要求檢測(cè)RhC、c、E、e血型，而RhC、c、E、e血型在輸血醫(yī)學(xué)中具有重要的臨床意義。柳州市重型β地中海貧血患者輸血前未常規(guī)檢查Rh系統(tǒng)血型，安全性存在隱患。因此，為了解柳州市重型β地中海貧血患者隨機(jī)輸注血液的安全性，特對(duì)2018年6月1日～2018年12月31日輸血治療的206例重型β地中海貧血患者及226例獻(xiàn)血者的Rh C、c、E、e抗原進(jìn)行鑒定，并分析Rh血型隨機(jī)輸注的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年6月1日～2018年12月31日在柳州市重型β地中海貧血患者定點(diǎn)輸血治療的三家醫(yī)院（柳州市工人醫(yī)院、柳州市人民醫(yī)院、柳州市婦幼保健院）收治的重型β地中海貧血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤16歲；②符合重型β地中海貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③接受規(guī)范輸血治療及祛鐵治療，患兒直系親屬在輸血治療前簽署《輸血治療知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞16歲；②合并其他疾病。符合要求的患兒有206例，其中男性122例，女性85例。年齡：5個(gè)月～15歲，平均年齡（8.47±3.76）歲；輸血史為2～228次，平均（113.84±57.77）次。

2 標(biāo)本采集 輸血前，三家醫(yī)院的“地貧之家”分別采集每位受血者4 mL靜脈血至2支EDTA-K2抗凝管中送輸血科，其中1管用于檢測(cè)ABO血型和RhD血型，另1管用于不規(guī)則抗體篩查、交叉配血試驗(yàn)及Rh血型抗原檢測(cè)。標(biāo)本要求：無溶血現(xiàn)象。

3 儀器與方法 瑞士Hamilton Bonaduz AG全自動(dòng)血型儀（瑞士曼哈頓博納圖股份有限公司）及其配套微柱凝膠檢測(cè)卡，伯樂IH-1000全自動(dòng)血型分析儀（美國Bio-Rad公司）及其配套微柱凝膠檢測(cè)卡，長(zhǎng)春博迅配血系統(tǒng)（長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)責(zé)任有限公司）及其配套微柱凝膠檢測(cè)卡，TD-A血型血清學(xué)專用離心機(jī)（長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)責(zé)任有限公司），KA-2200免疫血液學(xué)專用離心機(jī)（日本久保田）。Rh C、c、E、e血型抗原檢測(cè)卡（長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)責(zé)任有限公司）， 試劑紅細(xì)胞（Ac、Bc、Oc）由上海血液生物醫(yī)藥有限公司提供。

4 質(zhì)量控制 ABO、RhD血型檢測(cè)和不規(guī)則抗體篩查、交叉配血試驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)控品由長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)責(zé)任有限公司提供，質(zhì)控品與受血者標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)，質(zhì)控品檢測(cè)結(jié)果在控后方可發(fā)出受血者檢測(cè)報(bào)告。發(fā)生失控現(xiàn)象，須查明原因后，重新檢測(cè)質(zhì)控品與受血者標(biāo)本。

5 配合性輸注分組標(biāo)準(zhǔn) Rh C、c、E、e血型抗原陽性的重型β地中海貧血患者，輸注相應(yīng)抗原陽性或陰性的血液為配合性輸注；Rh C、c、E、e抗原陰性的重型β地中海貧血患者，輸注相應(yīng)抗原陰性的血液為配合性輸注，輸注相應(yīng)抗原陽性的血液為不配合性輸注。

6 試驗(yàn)步驟

6.1 血型鑒定及不規(guī)則抗體篩查：三家醫(yī)院分別使用全自動(dòng)血型分析儀或配血系統(tǒng)鑒定患者的ABO血型、RhD血型，輸血前均常規(guī)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，嚴(yán)格按各實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程檢測(cè)及對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判讀。

6.2 交叉配血：根據(jù)臨床用血科室申請(qǐng)的血液劑量，按照先進(jìn)先出原則，選擇適合的庫存同型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，使用全自動(dòng)血型分析儀或配血系統(tǒng)進(jìn)行交叉配血，配血相合方可輸注。

6.3 Rh表型鑒定：以上三家醫(yī)院的受血者及獻(xiàn)血者標(biāo)本全部集中到柳州市婦幼保健院輸血科，參照黨鑫堂的方法[5]，由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員嚴(yán)格按照《Rh血型抗原檢測(cè)卡（單克隆抗體）說明書》規(guī)范操作，使用Rh血型抗原檢測(cè)卡及TD-A血型血清學(xué)專用離心機(jī)鑒定受血者及獻(xiàn)血者的Rh C、c、E、e血型，檢測(cè)結(jié)果由兩人負(fù)責(zé)進(jìn)行判定。根據(jù)說明書中Rh血型鑒定表中制定Rh D、C、c、E、e血型陽性或陰性判定標(biāo)準(zhǔn)：微柱中凝集強(qiáng)度≥1+，判定為陽性；凝集強(qiáng)度＜1+，判定為陰性。根據(jù)該鑒定表制定D和d表型的判定標(biāo)準(zhǔn)：D檢測(cè)孔為陽性時(shí)判定其表型為D，陰性時(shí)判定其表型為d。

7 血液來源 由廣西血液中心提供的血液制品均為去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，血液劑量分別為0.5 U、1.0 U、1.5 U、2.0 U，合計(jì)226例、402.5 U。

8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率進(jìn)行一般描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 206例地貧患者及226例獻(xiàn)血者Rh表型鑒定結(jié)果206例地貧患者及226例獻(xiàn)血者的Rh表型均有6種，6種Rh表型及分布情況見表1。

2 Rh表型配合性輸注情況

表1 206例地貧患者與226例獻(xiàn)血者Rh表型分布情況

2.1 206例地貧患者Rh表型配合性輸注情況：根據(jù)受血者及獻(xiàn)血者的Rh C、c、E、e血型配合性結(jié)果，分為4項(xiàng)配合組、3項(xiàng)配合組、2項(xiàng)配合組。各組配合性輸注情況見表2。

2.2 RhC、c、E、e 抗原陰性血型不配合性輸注情況：206例地貧患者RhC、c、E、e 抗原陰性分別有3例、104例、135例、2例，其不配合性輸注情況見表3。

討 論

由于紅細(xì)胞表面抗原決定簇的復(fù)雜性及多樣性，受血者輸入紅細(xì)胞或含有紅細(xì)胞的血液制品后，受血者免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生針對(duì)外源性紅細(xì)胞抗原的同種抗體，該抗體長(zhǎng)期存在受血者血液循環(huán)中。如果該受血者再次輸入的血液含有同種抗體相應(yīng)的抗原，受血者體內(nèi)的同種抗體被激活，會(huì)逐步破壞輸入的紅細(xì)胞，產(chǎn)生不可逆的免疫性遲發(fā)型溶血反應(yīng)[6]，臨床上表現(xiàn)為血紅蛋白不升反降，嚴(yán)重時(shí)危及受血者的生命。于洋等[7]匯總20年間中國報(bào)道的紅細(xì)胞同種抗體，發(fā)生率排在前三位的均為Rh血型系統(tǒng)抗體，依次是抗-E（33.9%）、抗-D（18.3%）、抗-c（10.9%），統(tǒng)計(jì)顯示我國抗-E、抗-c的發(fā)生率比較高，而抗-D發(fā)生率較高的原因有可能是早期未檢測(cè)Rh D以致未能同型輸注所致。

表2 206例地貧患者Rh C、c、E、e抗原配合性輸注情況

表3 206例地貧患者Rh E、e、C、c抗原不配合性輸注情況

重型β地貧患兒最經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案是定期“高量輸血”，如此頻繁、大量的異體輸血容易產(chǎn)生同種抗體，引起紅細(xì)胞輸注無效和遲發(fā)型輸血不良反應(yīng)[8]。地中海貧血是廣西的高發(fā)病、多發(fā)病之一，反復(fù)輸血的重型β地貧患兒輸血安全性應(yīng)引起輸血工作者的高度重視。近年來，國內(nèi)外[9-11]對(duì)重型β地貧患者紅細(xì)胞同種抗體的研究報(bào)道顯示，Rh血型系統(tǒng)所致的紅細(xì)胞同種抗體占有相當(dāng)高的比例，且主要與Rh C、c、 E、e 抗原相關(guān)。

黨鑫堂等[5]的研究結(jié)果顯示，地貧患者的自身細(xì)胞并不影響微柱凝膠卡Rh C、c、 E、e血清學(xué)檢測(cè)。因此，我們借鑒其方法，在柳州市婦幼保健院使用微柱凝膠Rh血型抗原檢測(cè)卡及其配套儀器檢測(cè)受血者及獻(xiàn)血者的Rh C、c、 E、e血型。柳州市重型β地貧患者輸血治療的定點(diǎn)醫(yī)院是柳州市人民醫(yī)院、工人醫(yī)院和婦幼保健院，本研究206例重型β地貧患者無Rh D陰性，Rh表型有6種；226例獻(xiàn)血者含有與受血者相同的6種Rh表型，且受血者與獻(xiàn)血者各表型所占比例大致相當(dāng)，除ccDEE表型組及CcDee表型組外，其他4個(gè)表型組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在受血者及供血者的Rh表型中，均未發(fā)現(xiàn)Rh D陽性9種表型中的ccDee、CCDEE和CcDEE表型。由于CCDee與CcDEe表型占有較大的比例，因此，我們發(fā)現(xiàn)206例重型β地貧患者Rh C、c、E、e4項(xiàng)抗原完全配合性輸注的比例高達(dá)75.73%（156/206），僅3項(xiàng)與2項(xiàng)抗原完全配合性輸注均為12.14%（25/206、25/206）。

在臨床輸血實(shí)踐工作中，為避免紅細(xì)胞同種抗體的產(chǎn)生及其對(duì)輸血產(chǎn)生的不良影響，目前比較可靠及現(xiàn)實(shí)的方法是進(jìn)行預(yù)防性紅細(xì)胞抗原匹配輸血。國外對(duì)輸血患者進(jìn)行Rh配型時(shí)，主要考慮Rh E和Rh C抗原[12]， 但是Rh血型系統(tǒng)具有遺傳多態(tài)性，不同種族地域人群Rh血型抗原分布頻率不盡相同。本研究中，206例重型β地貧患者輸血前均未常規(guī)檢測(cè)Rh C、c、E、e血型，隨機(jī)輸血后，我們發(fā)現(xiàn)Rh c、Rh E抗原陰性不配合性輸注的例數(shù)及比例都比較高（32，30.77% 、35，25.93%）。我們的研究結(jié)論與黨鑫堂等[5]的觀點(diǎn)一致，中國人Rh配型輸血應(yīng)該重點(diǎn)考慮Rh c和Rh E抗原。在本研究中，雖然Rh C、Rh e抗原陰性病例非常少，但其不配合性輸注的比例分別為66.67%（2/3）、100%（2/2），此類患者長(zhǎng)期輸血產(chǎn)生同種抗體可造成交叉配血困難，也可引起嚴(yán)重的輸血反應(yīng)[14]。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)柳州市重型β地貧患兒隨機(jī)輸血造成的Rh血型不同型輸注情況較為頻繁，重型β地貧患兒輸血的安全性存在較大隱患，有必要考慮實(shí)施精準(zhǔn)的預(yù)防性輸注。方法是建立重型β地貧患者的ABO血型及Rh表型檔案，根據(jù)Rh E、c、C、e抗原性的強(qiáng)弱順序，提供相應(yīng)抗原的庫存血液。從血液輸注的有效性和安全性角度考慮，在減少或避免紅細(xì)胞同種抗體產(chǎn)生后，再次輸注配合型血液的安全性將得到提高，從而延長(zhǎng)輸血治療的周期，節(jié)省血液資源。但是精準(zhǔn)輸血對(duì)于ccDEE、ccDEe及CCDEe等表型較少的重型β地貧患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能無法及時(shí)提供Rh同型血液，因此在大力倡導(dǎo)無償獻(xiàn)血的同時(shí)也要建立獻(xiàn)血者的Rh表型檔案。

由于廣西經(jīng)濟(jì)相對(duì)較為落后，醫(yī)療水平差異較大、管理資料不完善、供血不足等原因[15]，絕大部分的地貧患兒，不規(guī)范輸血、輸血無效及輸血不良反應(yīng)等均可能對(duì)患兒產(chǎn)生較大風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足之處：①個(gè)別醫(yī)院輸血前未對(duì)患兒作血紅蛋白檢測(cè)，故未能客觀地進(jìn)行輸血治療前評(píng)估；②三家醫(yī)院均未規(guī)范要求患者輸血后進(jìn)行血紅蛋白的檢測(cè)，故未能進(jìn)行輸血后的療效評(píng)價(jià)；③因患者輸血后立即出院，故未能監(jiān)測(cè)輸血后是否發(fā)生如非溶血性發(fā)熱等不良反應(yīng)。后續(xù)我們將進(jìn)一步完善并深入探討。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突