圍手術(shù)期血液保護措施對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復的影響

周瑤 羅海燕 宋慧敏 文琴

隨著我國老齡化進程的不斷加快，老年疾病在疾病譜所占比重逐漸增加，其中老年股骨頸骨折發(fā)生率逐年升高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可利用假體替代嚴重病變髖關(guān)節(jié)，以達到緩解疼痛、恢復髖關(guān)節(jié)功能的目的，目前已經(jīng)在骨科臨床工作中得到普遍推廣，常用于治療髖關(guān)節(jié)疾病、股骨頸骨折、股骨頭壞死[1，2]。近年來隨著關(guān)節(jié)外科新技術(shù)及新材料的發(fā)展，使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到了廣泛的應用，該術(shù)式可迅速改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，但髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中需進行截骨、磨臼等操作，可引起骨面滲血而致術(shù)中出血量大增，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量可高達2 000 mL，術(shù)后血紅蛋白下降約30～46 g/L，異體輸血率高達45%～80%[3]。老年人因身體各項機能衰退，同時常伴有多種基礎(chǔ)疾病，輸血可能性及其輸血并發(fā)癥明顯高于普通人群，且老年人輸血后出現(xiàn)不良反應及引起相關(guān)疾病后，往往病程發(fā)展迅速，很難立即發(fā)現(xiàn)和診治，因而降低老年患者的輸血率尤為重要[4，5]。因此本研究旨在通過分析圍手術(shù)期血液保護措施在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復中的效果，以期為此類患者快速康復外科的實施過程提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年5月～2019年6月在本院接受治療的98例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組各49例。對照組男31例，女18例；年齡61～74歲，平均（66.07±8.19）歲；股骨頭缺血性壞死32例，髖部骨折11例，骨性關(guān)節(jié)炎5例，類風濕性關(guān)節(jié)炎1例。觀察組男28例，女21例；年齡60～73歲，平均（65.82±8.48）歲；股骨頭缺血性壞死30例，髖部骨折13例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，類風濕性關(guān)節(jié)炎3例。研究方案經(jīng)川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)院（南充市中心醫(yī)院）倫理委員會通過，兩組患者性別、年齡、疾病類型對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 納入與排除標準

2.1 納入標準：①年齡≥60歲；②初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[6]（American Society of Anesthesiologists, ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；④神志清醒，智力正常，可配合進行常規(guī)治療；⑤無手術(shù)禁忌癥；⑥已獲知情同意，并術(shù)前簽訂知情同意書者。

2.2 排除標準：①凝血功能障礙者；②有血栓栓塞的患者；③術(shù)前7 d內(nèi)使用過抗凝藥物者；④惡性腫瘤患者；⑤肝、腎等重要臟器嚴重疾病者；⑥患有嚴重心肌病、房顫、冠狀動脈狹窄性心臟病等心血管疾?。虎呋加酗B內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、腦出血及大面積腦梗死等嚴重腦血管疾病者。

3 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護人員行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取健側(cè)臥位，全麻后選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開皮下組織并顯露股骨頸，在小轉(zhuǎn)子上方截除股骨頸，取出股骨頭后采用髓腔銼擴髓，安裝假體試模，復位后外展、屈曲、外旋，待松緊滿意后取出試模，安裝股骨頭假體，復位髖關(guān)節(jié)，復位成功后放置負壓引流管并修補外旋肌群，逐層縫合皮下組織。對照組采用常規(guī)快速康復圍手術(shù)期管理措施，圍手術(shù)期由醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀、體征及輸血指征決定是否輸血及輸血的成分。在髖關(guān)節(jié)皮下軟組織縫合后給予注射用氨甲環(huán)酸1 g關(guān)節(jié)內(nèi)注射。觀察組在此基礎(chǔ)上加以圍手術(shù)期血液保護措施，主要包括以下幾方面內(nèi)容：①術(shù)前紅細胞動員：術(shù)前1周先對患者血紅蛋白水平進行檢測，對于男性血紅蛋白水平＜130 g/L，女性血紅蛋白水平＜120 g/L者在術(shù)前3 d至術(shù)后5 d均給予重組人促紅細胞生成素（由上海羅氏公司生產(chǎn)，批準文號：注冊證號BS980034，規(guī)格：2 000 IU/支）5 000～10 000 U，Qd；靜脈滴注蔗糖鐵注射液（由南京恒生制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20113004，規(guī)格：5 mL：100 mg）200 mg，2天1次。②術(shù)中控制性降壓：除存在高血壓2級以上、心腦血管疾病等控制性降壓禁忌的患者外，將其他患者平均動脈壓下降至50～65 mmHg，或動脈壓控制在基礎(chǔ)值的70%～80%。③保護體溫技術(shù)：將手術(shù)室及病房溫度控制在24～26℃，術(shù)中及術(shù)后采用可控式電熱保溫毯給患者保溫。術(shù)中及術(shù)后8 h內(nèi)給患者輸液前先采用加溫器加溫至約38℃。④術(shù)后引流管管理：術(shù)后間斷性夾閉引流管，可以使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血產(chǎn)生的壓力壓迫止血，減少出血量。

4 觀察指標 對比兩組患者急性失血量、輸血率、血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)、護理滿意度、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。①術(shù)中出血量：由巡回護士記錄沖吸引器吸引液體量及術(shù)中紗布增重，兩者相加為術(shù)中出血量。②血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)：術(shù)前及術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，以全自動血細胞分析儀對血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)進行檢測。③護理滿意度：采用紐卡斯爾護理滿意度量表[6]對護理滿意度進行調(diào)查，該表共19個條目，每個條目1～5分，得分越高護理滿意度越高。④并發(fā)癥：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者急性失血量及輸血率比較 對照組患者急性失血量高于觀察組，對照組總輸血率為16.33%，顯著高于觀察組的4.08%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者急性失血量及輸血率比較

2 兩組患者血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)比較 術(shù)前兩組患者血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后對照組血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)均顯著低于觀察組（P＜0.05），見表2。

3 兩組患者護理滿意度及住院時間比較 觀察組患者護理滿意度得分高于對照組，住院時間較對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為24.49%，顯著高于觀察組的8.16%（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者護理滿意度及住院時間比較（）

表3 兩組患者護理滿意度及住院時間比較（）

images/BZ_64_504_1922_1979_1975.png對照組（n=49） 65.93±6.18 8.26±2.09觀察組（n=49） 73.16±7.02 6.64±1.83 t值 -5.411 4.082 P值 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為終末期髖關(guān)節(jié)疾病、股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖部病變常用的治療方法，該術(shù)式容易造成術(shù)中及術(shù)后大量失血而增加術(shù)后急性貧血的發(fā)生率，據(jù)調(diào)查髖部骨折術(shù)后貧血發(fā)生率高達87%[5]。圍術(shù)期貧血使患者術(shù)后感染及死亡的風險明顯上升，同時還會延長患者住院時間，不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的快速康復，嚴重影響其生活質(zhì)量，尤其是老年患者常伴有糖尿病等基礎(chǔ)病，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險增加，且成為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的重要原因。近年多項研究顯示圍術(shù)期血液管理可通過在圍術(shù)期各階段應用多種技術(shù)對血液質(zhì)和量進行保護而減少失血，降低貧血及輸血率，使手術(shù)安全性及患者滿意度均得到明顯的提升[6，7]。

本研究結(jié)果中對照組患者急性失血量高于觀察組，對照組總輸血率為16.33%，顯著高于對照組的4.08%（P＜0.05），可能與觀察組在常規(guī)快速康復護理的基礎(chǔ)上加以圍術(shù)期血液保護措施有關(guān)。常規(guī)的圍術(shù)期血液保護措施主要有術(shù)前鐵劑、促紅細胞生成素、自體儲血等措施，本研究根據(jù)老年患者的特點并未采取自體儲血等對機體影響較大的血液保護措施，而是通過術(shù)前給予鐵劑及促紅細胞生成素進行紅細胞動員、術(shù)中控制性降壓、保護體溫及術(shù)后引流管管理，并加以氨甲環(huán)酸等止血藥物進行圍術(shù)期血液保護管理，使患者急性失血量及輸血率均顯著下降。通過本研究圍術(shù)期血液保護措施，可使患者術(shù)中出血量明顯下降，降低貧血的發(fā)生，減少因貧血而引起的惡心等胃腸道反應[8]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡普遍較大，術(shù)前及術(shù)中貧血的發(fā)生率較高，貧血患者圍術(shù)期輸血的風險明顯更高。本研究根據(jù)術(shù)前血紅蛋白水平給予促紅細胞生成素及鐵劑以提高患者圍術(shù)期血紅蛋白水平，以降低輸血率。本研究術(shù)后觀察組患者血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)均顯著大于對照組，術(shù)后對照組血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)及觀察組患者紅細胞計數(shù)均顯著下降（P＜0.05），觀察組患者血紅蛋白、紅細胞壓積手術(shù)前后對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），印證了上述觀點。為了預防補充鐵劑可能引起便秘等胃腸道不良反應，本研究選擇靜脈滴注蔗糖鐵注射液，未發(fā)現(xiàn)鐵劑相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。促紅細胞生成素的使用過程中則需注意考慮患者是否存在高凝傾向，對于存在高危因素的老年患者應謹慎使用該藥物以降低血栓形成的風險，故本研究中將術(shù)前血栓栓塞患者排除。同時觀察組在術(shù)中還采取控制性降壓、術(shù)中保溫等方法以降低術(shù)中出血率?？刂菩越祲褐饕捎盟幬锘蚵樽砑夹g(shù)使血壓控制在一定水平，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中控制性降壓可減少骨面滲血，同時還可保持清晰的術(shù)野，便于操作，縮短手術(shù)時間[9]。研究證實術(shù)中低體溫可致術(shù)中及術(shù)后多種機體反應而增加寒顫、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風險，同時有研究證實術(shù)中保溫還可減少血液丟失，加速傷口愈合，增加患者舒適度并提高患者滿意度[10，11]。

綜上所述，圍手術(shù)期血液保護措施聯(lián)合快速康復護理較單獨使用常規(guī)快速康復護理，可有效降低老年髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)急性失血量及輸血率，維持血紅蛋白水平，提高患者護理滿意度，縮短住院時間，同時還可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突