選擇性手術治療復雜Pilon骨折的臨床分析

李魁章 趙延君 楊偉華 王鑫

脛骨Pilon骨折是脛骨遠端及踝關節(jié)受到外力高能量損傷所致脛骨下端的關節(jié)面骨折。嚴重Pilon骨折可造成脛骨關節(jié)面的內(nèi)陷，多呈粉碎性骨折，可伴有脛骨骨折處骨質(zhì)缺損，還可伴有腓骨遠端骨折與其他部位骨折，以及踝關節(jié)周圍韌帶、皮膚等組織的嚴重損傷。臨床上治療比較棘手[1]，手術復雜，常需多次手術或分期治療，容易發(fā)生并發(fā)癥，常遺有患肢的功能障礙。對這樣嚴重的Pilon骨折稱之為“復雜Pilon骨折”[2]。武警黑龍江總隊醫(yī)院自2015年1月至2018年1月收治復雜Pilon骨折患者36例，根據(jù)患者損傷情況采用針對性的治療，選用鎖定板手術內(nèi)固定治療或外固定架結合克氏針、螺絲釘?shù)挠邢迌?nèi)固定治療，術后治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，男26例，女10例;年齡平均36.8（19～66）歲。受傷肢體:左側16例，右側20例;受傷原因:車禍傷20例，墜落傷10例，砸傷6例;傷后就診平均時間:5.8（2.5～26）h;肢體損傷情況:16例為開放性骨折，20例閉合性骨折。按照Ruedi-Allgower分型[3]標準骨折分型:Ⅱ型10例，Ⅲ型26例;Pilon骨折損傷時合并有腓骨骨折24例，其他肢體骨折5例，肋骨骨折4例，腹腔臟器損傷3例。

1.2 治療方法

1.2.1 治療時機

Pilon骨折Ⅱ、Ⅲ型為高能量損傷導致，常伴有較重的軟組織損傷，處理不當可產(chǎn)生許多并發(fā)癥，影響手術效果及預后。保護好軟組織可避免其并發(fā)癥的發(fā)生，因此手術時機的選擇尤為重要[4]。本組36例中16例為開放性骨折，骨折處皮膚損傷較重，有戳裂口、皮膚組織部分缺損、肌腱及骨折端骨質(zhì)外露等，急診行清創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定或外固定架結合克氏針、螺絲釘固定治療，腓骨骨折一期行內(nèi)固定，傷口損傷較大的行負壓引流敷料覆蓋引流，負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）是將創(chuàng)面或體腔與外界隔絕，并對其進行持續(xù)負壓吸引的新型、高效引流方式和創(chuàng)面治療方法。應用VSD引流2周后可植皮或用皮瓣修復覆蓋創(chuàng)面;20例閉合性骨折均有局部軟組織挫傷、皮下淤血、皮膚張力性水皰及患肢遠端腫脹等情況。給予抗炎、脫水消腫藥物治療，患肢抬高輔助石膏托固定或行跟骨牽引治療，患肢的踝關節(jié)適當?shù)刈霰成祯徘顒?，可有效防止深靜脈血栓，預防血管栓塞，同時可以改善局部組織的血供。經(jīng)上述治療7～14 d，患處組織皮膚可逐漸出現(xiàn)“皺褶現(xiàn)象”，表明患肢腫脹逐漸消退，此時通常認為是Pilon骨折手術切開復位內(nèi)固定治療的最佳時機[5]。在臨床處置時，應盡量避免因手術時機掌握不當，導致醫(yī)源性軟組織損傷，影響組織血運，出現(xiàn)局部皮膚壞死、切口裂開、軟組織感染形成竇道及骨折處骨質(zhì)壞死外露等并發(fā)癥。

1.2.2 手術方法

在硬膜外或腰硬麻醉下，患者取仰臥位，手術在止血帶下進行。傷肢合并腓骨骨折的應先進行腓骨骨折復位固定手術，盡量恢復腓骨遠端長度，為脛骨遠端骨折復位提供方便，還可增加脛骨遠端松質(zhì)骨骨折手術固定后的穩(wěn)定性[4]。在處理脛骨骨折時，根據(jù)患者損傷情況個體化選用手術切口入路，脛骨關節(jié)面前方骨折較重或踝關節(jié)前面軟組織損傷較重者可選擇踝關節(jié)前外方切口、前方切口、脛前內(nèi)側切口;對骨折塊偏內(nèi)后方者可選擇后內(nèi)側切口;對骨折塊前后方都有者可選擇前內(nèi)側與外側切口、前外側與后外側切口、后內(nèi)側與外側切口的“組合式”切口。本組36例Pilon骨折由于骨折較為嚴重，多為粉碎性骨折，脛骨關節(jié)面前后方均有骨折且踝關節(jié)前方軟組織損傷較重，故選用前方及組合式切口較多，踝關節(jié)前外方切口或前方切口與后內(nèi)側切口或脛前內(nèi)側切口組合，其中單純前方切口16例，組合式切口20例;根據(jù)骨折塊的位置與形態(tài)特征，選用不同的脛骨骨折固定方法，骨折復位可直接用解剖鋼板固定，也可先用克氏針固定再用解剖鋼板固定，還可做局部軟組織有限切開用克氏針、加壓螺釘加外固定架固定治療。本組有12例Pilon骨折脛骨關節(jié)面骨折內(nèi)陷伴骨質(zhì)缺損，一期給予植骨治療5例，局部軟組織損傷嚴重的經(jīng)治療后二期植骨手術7例。本組取自體髂骨7例，人工骨植骨5例。采用切開復位鎖定解剖鋼板內(nèi)固定20例，克氏針、螺釘及鎖定鋼板有限內(nèi)固定加外固定架固定治療16例;脛骨關節(jié)面下骨折伴骨缺損給予術中植骨治療12例。如圖1所示為Pilon骨折手術前X線片檢查情況，如圖2所示為Pilon骨折手術后的X線片檢查情況（選用克氏針、螺釘及鎖定鋼板有限內(nèi)固定加外固定架固定治療）。

圖1 Pilon骨折手術前X線片檢查情況

圖2 Pilon骨折手術后的X線片檢查情況（選用克氏針、螺釘及鎖定鋼板有限內(nèi)固定加外固定架固定治療）

1.2.3 切口創(chuàng)面處理

骨折手術固定后，徹底止血，閉合傷口、放置引流。若切口閉合時張力過大，可優(yōu)先閉合脛骨切口，腓骨切口創(chuàng)面可敞開不縫合，用負壓引流敷料（VSD）覆蓋處置。待創(chuàng)面肉芽組織生長豐富后，再行切口閉合處置或行二期植皮手術治療。對脛骨遠端及踝關節(jié)軟組織缺損較大骨組織外露者，可一期用VSD覆蓋治療，二期采用轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面治療[2]。本組18例一期用VSD覆蓋治療，二期給予植皮手術治療8例，采用皮瓣修復創(chuàng)面治療10例。其中創(chuàng)面皮膚缺損較小及周圍組織相對較好者選擇局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復4例，創(chuàng)面皮膚缺損較大者選擇帶蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復4例，內(nèi)踝上皮支皮瓣修復2例。本組皮瓣修復后全部存活，8例未見張力性水泡或腫脹，未出現(xiàn)靜脈回流障礙或供血不足情況，皮瓣無感染、骨外露等并發(fā)癥發(fā)生。2例皮瓣修復術后因皮瓣邊緣供血不足出現(xiàn)部分壞死，經(jīng)抗炎、換藥治療，創(chuàng)面二期愈合。

1.3 術后處理及功能鍛煉

術后抗炎、止血及消腫治療，抬高患肢，輔助石膏托固定，踝關節(jié)置于中立位。早期患肢可進行肌肉收縮的功能鍛煉、踝關節(jié)做背伸跖屈活動及患肢抬高等功能鍛煉，后期患肢可進行蹬踏床板及墻壁等力量性功能鍛煉，晚期患者可扶拐下地活動，逐漸過渡患肢部分負重直到完全負重的功能鍛煉。在術后實施功能鍛煉時應注意，對脛骨關節(jié)面骨折較嚴重者，雖給予內(nèi)固定或植骨治療，但穩(wěn)定度相對還較差，可延后功能鍛煉時間1～2周，“預留骨折愈合時間”效果更好。術后6～8個月后患肢骨折處骨性愈合，可逐漸增加負重活動，直至患肢功能恢復。

2 結果

術后定期復查X線片，觀察骨折處骨痂生成及骨折線的閉合情況，骨折處骨折線消失為骨性愈合。本組36例術后患肢骨折愈合時間3～8個月（平均4.5個月），結果骨折一期骨性愈合31例，骨折延遲愈合5例。開放性損傷創(chuàng)面二期愈合7例、遺有創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎7例。本組36例均獲得隨訪，隨訪時間為12～36個月（平均18.6個月）。按Mazur[6]評分標準:優(yōu)11例，良18例，可5例，差2例，優(yōu)良率為80.6%。

本組在骨折愈合、患處創(chuàng)面愈合、患肢功能恢復以及術后并發(fā)癥等方面觀察治療結果:Ruedi-AllgowerⅡ型比Ruedi-AllgowerⅢ型骨折的愈合要快;閉合性骨折要比開放性骨折愈后要好;局部軟組織戳傷較重伴皮膚缺損者要比相對較輕的創(chuàng)面愈合恢復時間要長;采用克氏針、螺釘及鎖定鋼板有限內(nèi)固定加外固定架固定治療要比切開復位鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療平均愈合時間要短。此外骨折的部位、骨折的程度、手術時間的長短、手術次數(shù)的多少及術后患肢是否進行有效地功能鍛煉也對骨折愈合及功能恢復有一定的影響。

3 討論

3.1 復雜Pilon骨折個體化治療原則

復雜Pilon骨折損傷嚴重，多伴有周圍組織損傷及合并其他組織損傷，處置不當容易發(fā)生脛骨遠端軟組織皮膚壞死、皮缺損、骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥[3]，常遺有患肢的功能障礙。Pilon骨折發(fā)病率占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%，其中10%～30%為開放性骨折[5]，目前尚無統(tǒng)一標準的治療方案。Ruedi等[3]認為，由于復雜的Pilon骨折伴有較重的軟組織損傷，早期采取切開復位內(nèi)固定治療容易發(fā)生切口感染、裂開及局部皮膚組織壞死等問題，故在對復雜的Pilon骨折處置前，應優(yōu)先進行骨折周圍損傷的軟組織處置。Pilon骨折按傳統(tǒng)“AO”手術治療原則，應進行切開復位，盡量對各部位的骨折精確復位并給予內(nèi)固定治療，對骨缺損處給予植骨治療。近年來，強調(diào)以“生物學原則”為主的“BO”骨折手術治療觀念逐漸發(fā)展[7]，在手術中注重保護軟組織，減少對局部組織血運的破壞，對骨折塊盡量有限剝離，采用間接復位技術，但對關節(jié)面的骨折應當給予解剖復位，進行有限的內(nèi)固定治療，骨折穩(wěn)定后早期進行活動和晚下地負重等可促進骨折愈合和肢體功能恢復，體現(xiàn)了對復雜Pilon骨折進行個體化治療的重要性。本組采用個體化治療有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定治療Pilon骨折，簡單易操作，對骨折周圍軟組織血供影響小、便于傷口創(chuàng)面引流，能減少周圍皮膚組織感染及壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 復雜Pilon骨折手術切口入路、骨折固定方式及術中植骨的要點

本組對復雜脛骨Pilon骨折的處理，按骨折及軟組織損傷情況，采用個體化治療選擇不同的手術入路進行脛骨骨折固定。踝關節(jié)前外側入路便于脛骨復位固定，尤其是脛骨遠端骨折的固定，術中保護好脛前血管和腓深神經(jīng);脛前內(nèi)側入路便于脛骨遠端前內(nèi)側關節(jié)面及內(nèi)踝骨折復位固定，術中避免損傷隱神經(jīng)及血管;踝關節(jié)前側入路便于脛骨前方為主的關節(jié)面骨折復位及固定;踝關節(jié)后內(nèi)側入路便于后內(nèi)側關節(jié)面骨折復位及固定，術中勿損傷脛神經(jīng)、脛后血管及肌腱;對骨折塊前后方都有者，為了方便骨折處顯露，可根據(jù)骨折塊不同位置情況進行組合式選擇手術入路，但注意不要過多地損傷軟組織，以免影響局部組織的血供。本組復雜Pilon骨折合并腓骨骨折者先行腓骨骨折復位固定，恢復患肢小腿長度，便于對脛骨骨折手術復位的處置，根據(jù)腓骨骨折情況選用腓骨直型鋼板、踝關節(jié)螺釘固定、腓骨遠端解剖鋼板內(nèi)固定、對腓骨遠端骨折塊較小的采用張力帶鋼絲固定。脛骨關節(jié)面及遠端骨折手術要選擇恰當?shù)那锌谌肼?，顯露脛骨遠端骨折的關節(jié)面，使骨折端復位盡量解剖復位，有骨折塌陷的脛骨關節(jié)面用撬撥方法復位，骨折端復位固定后給予適合內(nèi)固定治療。術中可用C型臂X光機觀察骨折復位情況。Pilon骨折常伴有骨缺損，本組對骨缺損較大的骨折進行植骨治療，取自體髂骨、同種異體骨以及人工骨移植治療，關節(jié)面的骨缺損給予在關節(jié)面下填充，可適當?shù)穆愿咭恍┨畛?，以防肢體負重后使復位的關節(jié)面有輕度下陷，能促進骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性。

3.3 復雜Pilon骨折早期并發(fā)癥的原因

復雜Pilon骨折在治療過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥[8]，常與骨折類型、軟組織損傷程度及治療方法有關。臨床上常見的早期并發(fā)癥有局部切口裂開傷口延期愈合，軟組織損傷嚴重局部血供欠佳致使局部皮膚組織壞死，切口的表淺和深部組織的感染，軟組織感染形成竇道及骨折處骨質(zhì)壞死外露等，多因高能量損傷在致骨折的同時使局部軟組織挫傷嚴重，影響其血液循環(huán)，致使皮膚與周圍組織的愈合能力下降，抗感染能力降低，也有處置骨折時術者的醫(yī)源性處置不當所致，致使局部組織損傷進一步加重。因此，治療時應注意掌握手術時機，選擇恰當手術切口，提高術者手術技術，術中盡量保護局部組織的血供，能避免一些早期并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例采用個體化治療，術后給予及時的藥物治療，正確的創(chuàng)面處置，有效的輔助物理治療，早期積極的關節(jié)功能鍛煉，后期適當?shù)南碌刎撝鼗顒?，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，獲得滿意的治療效果。