卒中護(hù)理小組干預(yù)對(duì)急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)效果的影響

史亞琴 王 丹 沈秋燕 陳軍輝 嚴(yán)志忠 封曉燕 王玉海

目前，機(jī)械取栓術(shù)已成為急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中的首選治療方案[1，2]。由于我國(guó)醫(yī)療急救體系的局限性和普通病人對(duì)卒中概念不強(qiáng)，導(dǎo)致大多數(shù)病人來(lái)醫(yī)院救治時(shí)已超過(guò)取栓時(shí)間窗或?yàn)l臨時(shí)間窗。如何縮短取栓術(shù)前準(zhǔn)備是極其關(guān)鍵的一環(huán)，而在這一環(huán)節(jié)中護(hù)理團(tuán)隊(duì)的作用至關(guān)重要[3，4]。本文探討卒中護(hù)理小組干預(yù)對(duì)急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病6 h內(nèi)入院；②術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分＞4 分；③前循環(huán)大血管閉塞；④入院即刻CT 掃描未見(jiàn)顱內(nèi)出血；⑤護(hù)理資料及評(píng)估齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況，包括血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，近1 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官活組織檢查史等；②卒中早期CT 評(píng)分和腦梗死體積合并后循環(huán)梗死；③術(shù)前DSA顯示閉塞血管已再通或因取栓困難而未行血管內(nèi)治療；④對(duì)比劑過(guò)敏或合并嚴(yán)重肝腎功能異常；⑤不適合取栓。

回顧性分析2015年3月至2017年9月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的148例急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中的臨床資料，其中男42例，女106例；年齡28～92歲，平均（68.4±14.9）歲。根據(jù)護(hù)理方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組76 例，其中男24 例，女52 例；平均年齡（68.9±14.5）歲；合并高血壓34例、糖尿病18例；術(shù)前NIHSS 評(píng)分中位數(shù)15 分（四分位間距11～17 分）；發(fā)病至入院時(shí)間（164±110）min。對(duì)照組72例，其中男18例，女54例；平均年齡（67.9±15.3）歲；合并高血壓31例、糖尿病20例；術(shù)前NIHSS評(píng)分中位數(shù)16分（四分位間距12～17 分）；發(fā)病至入院時(shí)間（158±97）min。兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 由護(hù)理質(zhì)量管理組長(zhǎng)牽頭，成立由神經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)、介入科護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)科專科護(hù)士及介入科?？谱o(hù)士共同組建卒中護(hù)理小組。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①急診護(hù)理：護(hù)理卒中小組采用24 h急診值班制度，全程負(fù)責(zé)病人，明確診斷后立即協(xié)助卒中醫(yī)生完成相關(guān)評(píng)估，全面了解病人病史，安撫家屬及病人以及必要的溝通疏導(dǎo)。②導(dǎo)管室術(shù)前護(hù)理：完成評(píng)估后，將病人立即轉(zhuǎn)移至導(dǎo)管室，完成術(shù)前準(zhǔn)備工作；完成導(dǎo)管室所有介入物品準(zhǔn)備。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助神經(jīng)科醫(yī)生完成術(shù)前消毒、鋪單等常規(guī)流程，持續(xù)監(jiān)測(cè)病人生命體征，注意監(jiān)測(cè)血管開(kāi)通前后血壓，尤其對(duì)于躁動(dòng)病人鎮(zhèn)靜的管理；在必要時(shí)，可協(xié)助醫(yī)生完成傳遞導(dǎo)絲支架等工作，動(dòng)態(tài)記錄肝素使用劑量及時(shí)間情況；對(duì)于意識(shí)不清醒病人，定時(shí)行NIHSS評(píng)分及意識(shí)狀態(tài)評(píng)分，加強(qiáng)術(shù)中口腔及肺部護(hù)理，防止誤吸；對(duì)于清醒病人，動(dòng)態(tài)問(wèn)答及做必要的心里安慰以輔助醫(yī)生更好完成手術(shù)。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后交接：手術(shù)完成后協(xié)助醫(yī)生完成即時(shí)CT檢查后送回病房，協(xié)助病房護(hù)士完成交接并告知卒中術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。②術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)：血管閉塞再開(kāi)通極容易出現(xiàn)高灌注綜合征，血壓管控極其重要，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)病藥物維持血壓穩(wěn)定。③卒中藥物管理：多數(shù)病人取栓后使用大量抗凝抗纖藥物，如何合理使用以及藥物時(shí)間安排都影響到病人最終預(yù)后，因此合理安排病人藥物使用時(shí)間及間隔。④生命體征監(jiān)測(cè)：注意動(dòng)態(tài)評(píng)估病人（一般1～2 h）的NIHSS 評(píng)分、GCS 評(píng)分，有變化及時(shí)告知值班醫(yī)生。⑤肺部護(hù)理：取栓病人年齡普遍較大，多數(shù)病人出現(xiàn)意識(shí)障礙加上長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)肺部感染的概率較高，早期加強(qiáng)肺部護(hù)理有利于降低肺部感染的發(fā)生率。⑥早期康復(fù)干預(yù)：在病情許可下，卒中護(hù)理小組聯(lián)合康復(fù)科及卒中康復(fù)訓(xùn)練師在病人進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室第二天開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，完成卒中病人的肢體功能及語(yǔ)言功能的評(píng)估制定專人的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。⑦早期心理干預(yù)：卒中護(hù)理小組聯(lián)合心理科開(kāi)展早期心里疏導(dǎo)及心理安慰，早期做到正確引導(dǎo)和暗示可以大大降低病人出現(xiàn)精神心理障礙。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)發(fā)病至血管再通時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥；發(fā)病90 d 采用改良Rankin 量表評(píng)分評(píng)估預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好。比較兩組護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理；定量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法檢驗(yàn)；P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)病至血管再通時(shí)間[（230±108）min]較對(duì)照組[（266±110）min]明顯縮短（P＜0.05）。觀察組發(fā)病90 d 預(yù)后良好率（60.5%，46/76）明顯高于對(duì)照組（41.7%，30/72；P＜0.05）。觀察組護(hù)理滿意度（89.5%，68/76）明顯高于對(duì)照組（73.6%，53/72；P＜0.05）。

觀察組術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性腦出血7 例（9.2%）、高灌注綜合征4 例（5.3%）、抑郁12 例（15.8%）、焦慮9例（11.8%）、肺部感染11例（14.5%）。

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性腦出血8例（11.1%）、高灌注綜合征5例（6.9%）、抑郁25例（34.7%）、焦慮18例（25.0%）、肺部感染21例（29.2%）。

觀察組術(shù)后抑郁、焦慮、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)、生活水平的提高，急性缺血性卒中逐漸成為我國(guó)負(fù)擔(dān)最重的疾病[5]。如何治療、如何管理急性缺血性卒中是改善預(yù)后的重點(diǎn)和難點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)越早開(kāi)通血管使腦組織獲得灌注是治療的核心，再灌注時(shí)間的延誤是臨床預(yù)后不良最重要影響因素，血管再通時(shí)間每增加30 min，發(fā)病90 d預(yù)后良好率下降12%[6]。但我國(guó)人們對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)度普遍不高，從發(fā)生卒中到醫(yī)院就診往往耽誤大量時(shí)間。如何做到規(guī)范化的接診病人、護(hù)理病人，縮短各個(gè)流程的時(shí)間，能顯著改善取栓病人的預(yù)后。本文觀察組病人從發(fā)病至血管再通的時(shí)間縮短了30 min 以上。由于圍手術(shù)期全程有卒中護(hù)理小組的專業(yè)指導(dǎo)以及參與，也使得病人對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)滿意度顯著提高，病人神經(jīng)功能顯著改善，術(shù)后精神障礙如抑郁和焦慮的發(fā)生率顯著下降。