基于失效模式與效應(yīng)分析管理模式改進顱腦損傷急診入院護理流程的效果

王 芳 郭麗蕊 劉寶輝

近年來，我國因醫(yī)療不良事件引發(fā)的糾紛大幅增長，有近六成的醫(yī)療錯誤是可避免的，當(dāng)中有70%誘因是系統(tǒng)及流程失誤[1]。護理人員工作流程合理與否與病人的治療效果及對醫(yī)療過程的滿意程度相關(guān)[2]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法用于識別一個程序或設(shè)計中出現(xiàn)故障的原因和分析，并為改善故障提供建議和制訂措 施[3]。 2016 年 6 月至 2017 年 5 月 應(yīng) 用 FMEA 管理模式對450例顱腦損傷急診入院病人護理流程進行分析和改造，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年5月至2016年4月急診收治的460例顱腦損傷為對照組，進行傳統(tǒng)入院模式下的護理，其中男 298 例，女 162 例；平均年齡 44.6 歲；入院GCS 評分（6.2±1.7 分）；手術(shù)治療175 例。2016 年6月至2017年5月急診收治的450例顱腦損傷為觀察組，進行FMEA 管理模式下的入院護理，其中男321例，女129 例；平均年齡41.5 歲；入院GCS 評分（6.1±1.8）分；手術(shù)治療171 例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、顱腦損傷類型、入院GCS 評分、手術(shù)治療比例等無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 顱腦損傷急診入院→主班護士通知值班醫(yī)生開具住院證→家屬辦理住院手續(xù)→責(zé)任護士憑病人辦理好的住院證入科→主班護士安排相應(yīng)責(zé)任護士進行入院初步處置（包括清理病人用物和管道）→責(zé)任護士安排床位并進行入院評估→主班護士通知主管醫(yī)生查看病人→醫(yī)生查體后開具檢查和治療醫(yī)囑→主班護士打印執(zhí)行單→責(zé)任護士執(zhí)行治療醫(yī)囑→聯(lián)系陪檢人員轉(zhuǎn)運病人檢查→責(zé)任護士嚴密觀察病情并實施宣教→責(zé)任護士制定護理計劃。

1.2.2 觀察組 ①成立FMEA 管理模式小組，為6～10人多學(xué)科專家團隊[4]。②繪制顱腦損傷病人入院流程圖，分為入院安置-評估觀察-執(zhí)行醫(yī)囑-宣教記錄四個步驟，并將這些步驟按流程圖的形式逐一展開，進行編號。③執(zhí)行危害分析，識別潛在的失效模式，分析失效原因和影響因素；計算流程中失效模式的風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN），RPN為S、O、D 三者的乘積，也即嚴重程度（S）、發(fā)生頻度（O）、失效檢驗難度（D）3 個因子，其中O、D、S 分別用1～10 分表示，1 分表示程度最低，10 分表示程度最高，RPN 的取值在1～1 000；RPN 值越大，表示失效模式的安全隱患越大，需要采取措施改善，防范風(fēng)險[5～8]。顱腦損傷入院流程的高風(fēng)險失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果見表1。④根據(jù)顱腦損傷入院的高風(fēng)險失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果，查找需要改進的項目及得分（即排序前8 位）（RPN 值≥100 分）的失效模式。⑤制定改善計劃，組織成員進行討論，分析高風(fēng)險失效模式的原因，采取相應(yīng)措施防范入院流程中存在的風(fēng)險。

1.3 臨床跟蹤 組織護理專家對流程中需要完善和改進的措施進行調(diào)查跟蹤，及時收集病人、家屬和護士的意見，對顱腦損傷入院病人護理質(zhì)量進行持續(xù)改進和分析，并將入院護理質(zhì)量納入質(zhì)控考核項目。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人入院耗時、平均住院日、護士穿刺成功率、運送病人意外事件發(fā)生率、護理差錯發(fā)生率和病人滿意率。病人入院耗時從接到接診電話開始到病人正式入科為止來計算（以min計算）。平均住院日以曼陀羅系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)來統(tǒng)計。護士穿刺成功率=（護士穿刺成功例數(shù)/輸液總例數(shù)）×100%。運送病人意外事件發(fā)生率（%）=單位時間轉(zhuǎn)運病人過程中發(fā)生意外例次/單位時間院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人總例次×100%。護理差錯發(fā)生率=（護理差錯發(fā)生例數(shù)/病人總數(shù)）×100%。病人滿意率為電話隨訪結(jié)果（評價指標(biāo)為服務(wù)態(tài)度和操作技術(shù)兩個方面），滿意率=（滿意病人數(shù)/病人總數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件處理；計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組入院耗時[（16.5±2.5）min]、住院時間[（11±2）d]較對照組[分別為（42.5±5.5）min、（23±5）d]均明顯縮短（P＜0.05)。

觀察組護士穿刺成功率（98.22%）和病人滿意率（98.44%）較對照組（分別為89.56%、88.04%）均明顯提高（P＜0.05），而運送病人意外事件發(fā)生率（0.67%）和護理差錯發(fā)生率（0.44%）較對照組（分別為4.13%、3.91%）均明顯降低（P＜0.05）。

3 討論

FMEA 模式作為風(fēng)險評估、改進及流程管理工具，重點關(guān)注“事前預(yù)防”而非“事后糾正”，針對系統(tǒng)和流程缺陷而非個人失誤，為持續(xù)質(zhì)量改進提供依據(jù)[9]。FMEA 能夠很好地暴露項目管理和流程控制中的薄弱環(huán)節(jié)，通過量化指標(biāo)RPN 實現(xiàn)對關(guān)鍵項目的標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進[10]。本文對RPN 值≥100 分的失效模式進行分析，前瞻性發(fā)現(xiàn)顱腦損傷病人急診入院護理中的失效模式，采取相應(yīng)改進措施，取得了較好的臨床效果。

傳統(tǒng)管理模式下，入院流程繁瑣，接診護士等主班護士進行入科和責(zé)任床劃分后才進行入院安置，其主動接待意識不強、效率低下，病人入院耗時長。但在FMEA管理模式下，通過簡化入院手續(xù)、啟用首問負責(zé)制、開通綠色通道，入院耗時明顯縮短。

傳統(tǒng)管理模式下，入院接待時護士只是單純的完成各班任務(wù)，積極性不高，加上部分護士專業(yè)知識缺乏，宣教能力薄弱，導(dǎo)致部分病人依從性差，住院時間延長。而在FMEA 管理模式下，因崗位目標(biāo)責(zé)任制和績效考核的實施，護士對病人更加負責(zé)和用心，護士也能積極學(xué)習(xí)專業(yè)知識（比如穿刺技巧和健康宣教技巧），提升專業(yè)內(nèi)涵，保證了臨床護理質(zhì)量，護士穿刺成功率明顯提高，平均住院日明顯縮短。

傳統(tǒng)管理模式下，病人入院流程復(fù)雜，而且在檢查、轉(zhuǎn)運和接受治療過程中，由于系統(tǒng)或人為原因，導(dǎo)致各項工作銜接不緊密，病人就醫(yī)體驗不佳。但通過環(huán)節(jié)改造后，醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和后勤人員工作配合更加緊密，增強了病人對醫(yī)護人員的信任和就醫(yī)體驗，提高了病人滿意度。

院內(nèi)轉(zhuǎn)運不僅是簡單的運送過程，更是持續(xù)的治療監(jiān)護過程，其質(zhì)量好壞很大程度上影響病人的預(yù)后。傳統(tǒng)護理模式下，病人候檢時間長，檢查轉(zhuǎn)運中輔助工具存在隱患，而陪檢人員又缺乏一定的風(fēng)險防范能力，客觀上造成了轉(zhuǎn)運過程中意外的發(fā)生。通過對轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)的風(fēng)險進行分析和干預(yù)，改善了轉(zhuǎn)運質(zhì)量，減少了轉(zhuǎn)運意外的發(fā)生。

安全給藥是護士的一項重要工作，從醫(yī)囑下達到藥物進入病人體內(nèi)要經(jīng)過很多環(huán)節(jié)，其中的任一環(huán)節(jié)都存在安全隱患。傳統(tǒng)管理模式下，病人入科信息不能及時跟進，口頭醫(yī)囑的執(zhí)行增加了護理差錯發(fā)生的風(fēng)險。通過系統(tǒng)改進后，病人信息能更快上傳到電腦，醫(yī)生開具醫(yī)囑后護士能很快打印出執(zhí)行單進行查對，即節(jié)省了時間又為護士執(zhí)行緊急醫(yī)囑把好安全關(guān)，從而減少護理差錯的發(fā)生。

FMEA 是一個有效的風(fēng)險評估、改進及流程管理工具。Ryan[11]將FMEA 運用于審查醫(yī)院藥物的不良報告制度中，發(fā)現(xiàn)其能有效降低藥物不良事件發(fā)生，證實FMEA是一個很好的審查系統(tǒng)工具，可以有效識別系統(tǒng)中潛在的問題。黃媛等[12]發(fā)現(xiàn)，使用FMEA 管理模式在麻醉恢復(fù)室病人安全轉(zhuǎn)運前，能有效降低失效模式所帶來的影響。張悅等[13]發(fā)現(xiàn)FMEA管理模式能有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的風(fēng)險，提高護士預(yù)防行為的依從性。

總之，F(xiàn)MEA 模式能前瞻性地發(fā)現(xiàn)顱腦損傷病人急診入院護理流程中的潛在危險因素，預(yù)見性提出失效模式并采取針對性措施，減少不良事件的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和病人滿意度。雖然這種模式要求一定的人力配置，但在同屬?？品秶鷥?nèi)開展FMEA 管理還是可行且必要的。此外，在實踐過程中，醫(yī)療服務(wù)流程有較大的可變性，還需要從多方面去思考和發(fā)現(xiàn)流程管理的失效模式和潛在風(fēng)險并實施合理改進，促進護理質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。