二至龍牡方在陰虛型圍絕經(jīng)期骨量減少的應(yīng)用

高增杰，覃 裕，曹啟輝，陳久毅

（1.貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；2.貴州省中醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

骨量減少是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥必經(jīng)的階段，國(guó)內(nèi)醫(yī)患普遍對(duì)骨量減少的重視程度不夠，往往在確診骨質(zhì)疏松后方進(jìn)行干預(yù)[1]。在絕經(jīng)后的5～7年里，婦女大約會(huì)丟失骨量的20%[2]。婦女在進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，由于機(jī)體性激素水平下降，大量女性會(huì)出現(xiàn)因骨量丟失而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀[1-2]，但國(guó)內(nèi)干預(yù)時(shí)機(jī)一般較晚，往往在出現(xiàn)重度骨質(zhì)疏松引發(fā)相關(guān)骨折時(shí)方進(jìn)行干預(yù).部分患者在絕經(jīng)后補(bǔ)鈣及使用抗骨質(zhì)疏松藥物,仍然存在部分癥狀緩解不明顯的狀況。目前國(guó)內(nèi)對(duì)骨量減少的干預(yù)時(shí)機(jī)和重視程度都仍有空間。陳久毅教授在中西醫(yī)結(jié)合治療骨科疾病方面擁有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其自擬的二至龍牡方在治療補(bǔ)鈣及使用抗骨質(zhì)疏松藥物無法緩解癥狀的患者中取得了較好的療效?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享如下。既往中西醫(yī)結(jié)合治療除現(xiàn)代醫(yī)學(xué)補(bǔ)鈣、抗骨質(zhì)疏松治療外，中醫(yī)藥方面主要從補(bǔ)陽論治，重用淫羊藿等補(bǔ)陽藥物雖然取得了一定的療效，但有相當(dāng)一部分患者屬于陰虛證，補(bǔ)陽藥物治療療效不佳[3]，該類患者普遍表現(xiàn)為全身骨節(jié)酸痛、多汗、失眠、煩躁易怒、情緒不穩(wěn)、耳鳴、目干等表現(xiàn)，該類患者單純通過補(bǔ)鈣、抗骨質(zhì)疏松及補(bǔ)陽藥物治療療效不佳。陳久毅教授經(jīng)臨床觀察，將相當(dāng)一部分患者辨證為陰虛證，自擬二至龍牡方明顯的改善了患者的癥狀?，F(xiàn)將概況介紹如下。

1 陰虛型骨量減少基本概況

1.1 陰虛型骨量減少的診斷

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于陰虛型骨量減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要綜合參照如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委（OCCGS）2017年專家共識(shí)達(dá)成的黃種人骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)（骨量減少部分）：股骨頸雙能X線骨密度：T值-1SD—2.0SD（骨量減少）。同時(shí)，符合中醫(yī)藥管理局、第九版中醫(yī)婦科學(xué)絕經(jīng)前后諸癥（陰虛型）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：發(fā)病年齡大于40周歲。（2）主要癥狀：月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)時(shí)間出現(xiàn)烘熱汗出，或情緒改變；（3）次要癥狀：①腰背酸痛、頭暈耳鳴；②或脅肋疼痛、乳房脹痛、頭痛；③或心悸怔忡、心煩不寧、失眠多夢(mèng)；④或手足心熱、陰道干灼熱感、性交痛，口干便秘；⑤或腰背冷痛、形寒肢冷、精神萎靡、面浮肢腫、性欲淡漠、小便清長(zhǎng)、夜尿多等。（4）舌淡紅或偏紅，苔薄白或薄黃、脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)。

1.2 方藥組成及用法

女貞子20 g，墨旱蓮5 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，每日一劑，分兩次服用。四藥連用兩周，兩周后去龍骨牡蠣，代茶飲連服1年。

2 中醫(yī)辨證分析

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：陽化氣，陰成形；陽常有余，陰常不足。女子以肝為先天，肝腎同源，女子六八天葵絕，肝腎漸虧，陽無以化氣，陰無以成形，則形與容漸趨枯槁，日漸佝僂、駝背，全身骨節(jié)痛，齒脫發(fā)白。在此過程中，則表現(xiàn)出一派陰虛內(nèi)熱、肝腎不足之征象。二至丸由女貞子、墨旱蓮組成，具有補(bǔ)益肝腎，滋陰止血功效，用于肝腎陰虛，眩暈耳鳴等癥。女貞子，又名冬青子，味苦，性平，入足少陰經(jīng)，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、壯筋骨、烏須發(fā)的功效。旱蓮草，又名墨旱蓮、墨斗草，味甘，性寒，入肝腎二經(jīng)，有益腎養(yǎng)陰、涼血止血的功效。兩味藥物合用，其性平和而偏寒，能補(bǔ)陰而不滋膩，為平補(bǔ)肝腎之良劑，且又有涼血作用。龍骨、牡蠣養(yǎng)陰安神，壯骨斂汗，最先由醫(yī)圣張仲景在金匱要略和傷寒論中開創(chuàng)性使用并推廣、流傳；清代鄭欽安所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌氛J(rèn)為龍骨、牡蠣合用可鎮(zhèn)潛斂固、養(yǎng)陰攝陽、鎮(zhèn)驚安神，使陰陽調(diào)和、陰平陽秘，即：“龍稟陽之靈，牡稟陰之靈，二物合而為一，取陰陽互根之意。四藥合用，則達(dá)補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)陰陽，養(yǎng)陰安神之效，使患者陰平陽秘，正氣內(nèi)守，則無疾患也。

圍絕經(jīng)期骨量減少患者有相當(dāng)一部分比例的患者所表現(xiàn)出的癥狀應(yīng)該辯證為絕經(jīng)前后諸癥陰虛型（骨量減少型）。多數(shù)學(xué)者多從補(bǔ)陽或單純補(bǔ)鈣及抗骨質(zhì)疏松論治，從補(bǔ)陰方面論治較少。但由于多種社會(huì)心理因素的影響，臨床上陰虛型患者較多，且有增長(zhǎng)之勢(shì)，一概從補(bǔ)陽論治，癥狀改善效果往往不理想[4]。在當(dāng)前的生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)治療模式下，患者的臨床癥狀的改善應(yīng)該得到更多重視。相當(dāng)多的圍絕經(jīng)期骨量減少患者在單純補(bǔ)鈣及抗骨質(zhì)疏松治療過程中，臨床癥狀改善不明顯，干預(yù)時(shí)機(jī)過晚、胃腸道、食管副作用突出、情緒不穩(wěn)、盜汗失眠等臨床癥狀未緩解嚴(yán)重影響了患者的社會(huì)功能、生活質(zhì)量、家庭和諧及骨病預(yù)后。從養(yǎng)陰安神方面著手，避免了單純補(bǔ)陰見效緩慢的弊端，同時(shí)迅速而明顯改善患者“圍絕經(jīng)期諸癥”癥狀，經(jīng)臨床觀察，效如桴鼓。上工治病，不治已病治未病，本療法一方面增加了干預(yù)前患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，顯著改善了患者的生活質(zhì)量，并極大地增加了患者全身各系統(tǒng)失代償運(yùn)轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，增加了全身因?yàn)殛庩柗€(wěn)態(tài)失衡導(dǎo)致的亞系統(tǒng)的臨床病變。

3 與本方相關(guān)的部分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果

朱志芳、白建民等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)二至丸對(duì)更年期綜合征模型大鼠降低血清FSH、LH、PRL水平，降低下丘腦5－HIAA/5HT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），增加NE/DA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），增加子宮系數(shù)，認(rèn)為二至丸可對(duì)性腺軸系統(tǒng)老化產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)作用，有一定的調(diào)整內(nèi)分泌失調(diào)及植物神經(jīng)功能紊亂的作用；藥理實(shí)驗(yàn)證明，女貞子、墨旱蓮等補(bǔ)腎中藥具有內(nèi)分泌激素樣作用，它不僅可以直接作用于卵巢，還可能通過調(diào)整下丘腦、垂體而對(duì)卵巢發(fā)揮作用，即調(diào)整下丘腦－垂體－卵巢軸功能，使雌激素、孕激素水平協(xié)調(diào)上升

龍骨牡蠣在當(dāng)今臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，基礎(chǔ)研究也不勝枚舉。大量文獻(xiàn)支持龍骨、牡蠣在改善圍絕經(jīng)女性所變現(xiàn)出的臨床癥狀。王評(píng)、夏裕等[6]運(yùn)用加味桂枝龍骨牡蠣湯治療心臟神經(jīng)官能癥94例，均取得良好療效，其研究發(fā)現(xiàn)，加味桂枝龍骨牡蠣湯能顯著改善神經(jīng)官能癥癥狀，減輕患者的焦慮抑郁情緒，提高患者生存質(zhì)量，且無毒副作用。有學(xué)者通過對(duì)龍骨牡蠣等進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠療效確切[7]，其生理作用機(jī)制主要是調(diào)節(jié)了下丘腦-垂體-腎上腺軸(促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)酮（CORT）等)以及大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（NE、DA、5-HT等）的水平[8]，具有調(diào)和陰陽，助陽入陰的功效。張晗，張磊等藥理研究研究表明龍骨水煎液能夠延長(zhǎng)自由活動(dòng)大鼠的總睡眠時(shí)間，可抑制小鼠驚厥反應(yīng)，提示龍骨和牡蠣都具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用。[9]

小結(jié)與展望：中藥抗骨質(zhì)疏松是目前臨床研究熱點(diǎn)。陰虛型骨質(zhì)疏松是臨床常見證型。本方是陳教授經(jīng)過多年臨床觀察和運(yùn)用總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)既往臨床觀察，療效良好，無明顯副作用。但限于研究方法和研究手段，作者研究團(tuán)隊(duì)對(duì)本方的機(jī)理仍在進(jìn)一步的研究中，確切的安全性、毒理學(xué)研究等須進(jìn)一步證實(shí)，具體的作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究。