新冠肺炎疫情防控期間口腔實習(xí)生帶教方法探索

梁 莉 劉洪臣

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，由于口腔門診診療情況特殊，醫(yī)患面部長時間近距離接觸，高速渦輪手機或口腔潔治器等專科設(shè)備在工作時會產(chǎn)生大量水霧飛沫及氣溶膠，標準的防護措施不足以有效地防止病毒傳播，若患者隱瞞病情或者潛伏期患者在不知情的情況下就診并進行口腔診療操作，極易導(dǎo)致疫情蔓延，所以口腔科成為疫情防控的高?？剖遥?-3］。為了保障學(xué)生的安全，阻斷病毒交叉感染，教育部要求學(xué)校延遲開學(xué)［4］。因此，在新冠肺炎疫情期間口腔實習(xí)生也不能返院實習(xí)，為了保證他們能夠完成實習(xí)計劃，把疫情對學(xué)生學(xué)業(yè)的不利影響降至最低，我們按照教育部印發(fā)《關(guān)于在疫情防控期間做好普通高等學(xué)校在線教學(xué)組織與管理工作的指導(dǎo)意見》，對實習(xí)生帶教做出適當和及時的調(diào)整，采用線上網(wǎng)課形式代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)完成規(guī)定學(xué)習(xí)任務(wù)。我們從以下幾個方面推進實習(xí)生培養(yǎng)工作。

1.加強對新冠肺炎等傳染病防控教育以及感控知識培訓(xùn)

針對疫情特殊情況，增加了新冠肺炎相關(guān)知識教學(xué)，提升學(xué)生的疫情防控意識和能力?？剖抑谱髁诵鹿诜窝紫盗形⒄n，由專家分別講授10分鐘左右的微課，為學(xué)生解析新冠肺炎研究進展、診斷標準、治療方法以及防控手段等，不斷加強疫情防控知識宣傳和思想教育工作。鼓勵學(xué)生通過微信等網(wǎng)絡(luò)平臺自主學(xué)習(xí)COVID-2019相關(guān)知識內(nèi)容，定期在“問卷星”上完成《醫(yī)院新冠疫情防控知識測試》，引導(dǎo)學(xué)生理性認識疫情，科學(xué)參加防控。以網(wǎng)絡(luò)“云課堂”的形式和視頻方式，為學(xué)生們講解口腔診療感染防控要點［5-10］：工作期間不得戴手鐲（鏈)、手表、戒指等物品，要采取嚴格的個人防護措施，常規(guī)診療時使用醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、乳膠手套、護目鏡或防護面屏、工作服。進行噴濺操作時，使用醫(yī)用防護口罩（KN95/N95）、一次性工作帽、乳膠手套、護目鏡或防護面屏、一次性隔離衣、一次性鞋套，以保護皮膚和粘膜免受感染血液或分泌物的傷害。疫情期間應(yīng)避免或盡量減少可能產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作，在必須行噴濺操作時，應(yīng)“一人一診室”，治療前患者使用抗菌漱口液減少口腔內(nèi)的微生物數(shù)量，操作過程應(yīng)四手操作配合，使用強弱吸裝置減少飛沫或氣溶膠的產(chǎn)生，盡量使用橡皮障。嚴格落實手衛(wèi)生，非清潔的手不得接觸 口、鼻、眼等。放射學(xué)檢查以曲面斷層片和錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT）為主，盡量避免拍攝牙片等。

在新冠肺炎流行之前，已經(jīng)發(fā)生了多次大規(guī)模的流行病和其他病毒性呼吸道傳染病，如季節(jié)性流感、西班牙流感（H1N1）、SARS、MERS等。這些呼吸道疾病的常見傳播途徑包括直接傳播（咳嗽、打噴嚏）和接觸傳播（接觸口腔、鼻腔和粘膜）。因為口腔科治療需要與患者面對面近距離交流以及頻繁接觸唾液和血液，所以口腔科醫(yī)生從無癥狀或輕微癥狀的患者身上感染這些病毒的風險大大增加［11-13］。口腔科作為感染的高?？剖遥谇会t(yī)師要時刻繃緊防控這根弦。因此除了學(xué)習(xí)基本的感控知識外，還需要加強對傳染病的防控教育，例如血液傳播的傳染病，如艾滋病毒和乙型肝炎病毒（HBV），和空氣傳播的傳染病，如甲流、乙流、肺結(jié)核等的防控措施。為此，我們專門邀請了感控科、呼吸科、消化科和結(jié)核科專家錄制網(wǎng)絡(luò)課程，通過“云課堂”向?qū)W生講授傳染病的基本原理、易感性、傳播方式、危險因素、感染的癥狀和體征、實驗室診斷、預(yù)防措施等。同時通過微信定期發(fā)送感控相關(guān)知識，使學(xué)生隨時了解有關(guān)傳染病和預(yù)防方法的最新信息，提高學(xué)生對傳染病的防控意識，做好自身防護，避免和減少感染發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

面對此次疫情，學(xué)生很容易因為疾病產(chǎn)生心理恐懼，擔心自己的安全和健康，而且會對新的教學(xué)方式有很大的焦慮，研究發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生在人際關(guān)系、強迫癥狀、抑郁等方面存在問題，但大多數(shù)學(xué)生心態(tài)良好［14，15］。針對這種情況，科室專門安排帶教老師密切關(guān)注學(xué)生的心理健康狀況，通過微信、電話、視頻等形式對相關(guān)學(xué)生進行心理疏導(dǎo)，及時解決學(xué)生的問題，引導(dǎo)學(xué)生積極面對生活和學(xué)習(xí)。并通過網(wǎng)絡(luò)媒體推送官方權(quán)威心理自助指南和線上心理健康培訓(xùn)，消除他們的心理恐懼和壓力。同時鼓勵學(xué)生加強體育鍛煉，閱讀書籍、閉目冥想等等自我緩解的方式來進行心理壓力釋放，保持樂觀心情。

2.用線上網(wǎng)課形式保障學(xué)生停課不停學(xué)

為了切實做好實習(xí)學(xué)生的帶教工作，最大限度減少疫情對學(xué)生實習(xí)進度的影響，科室根據(jù)教學(xué)計劃及實習(xí)大綱，精心設(shè)計并推出了線上實習(xí)課程，課程內(nèi)容包括自主錄制的口腔各學(xué)科專業(yè)課程、臨床實習(xí)技能操作培訓(xùn)課程，還有在線講課、云端病例討論、在線互動情景教學(xué)等特色課程。帶教老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合實際病例，提出相關(guān)問題通過微信發(fā)給每位學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生進行思考，學(xué)生采用自主查閱資料或者分組討論等形式，對病例進行初步的分析，得出診斷及治療計劃，并將遇到的問題或產(chǎn)生的疑問總結(jié)匯總，在上課前通過微信反饋給帶教老師，在線上課時，由帶教老師針對學(xué)生們提出的問題進行詳細解答。

例如，在口腔修復(fù)課程學(xué)習(xí)中，教學(xué)內(nèi)容分為“牙體缺損的修復(fù)”“固定局部義齒修復(fù)”“可摘局部義齒修復(fù)”“全口義齒修復(fù)”四部分，帶教老師根據(jù)每部分的知識點要求錄制詳細技術(shù)操作和講解的微視頻供學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并選取相關(guān)病例，提出問題引導(dǎo)學(xué)生思考討論。比如在進行可摘活動義齒設(shè)計時，課前學(xué)生先根據(jù)老師設(shè)定的基牙、牙槽骨等條件和修復(fù)要求，分組討論出設(shè)計方案和理論依據(jù)。線上課時，每組選出學(xué)生代表提出對病例的分析結(jié)果及制訂的診療方案，進行討論，老師控制討論節(jié)奏，適時引導(dǎo)，最后老師再次總結(jié)可摘局部義齒的組成、功能、設(shè)計及基牙預(yù)備要點，根據(jù)學(xué)生們設(shè)計方案的優(yōu)缺點進行點評，得出一個針對病例最佳的方案［16-18］。

在口腔內(nèi)科帶教中采用病例教學(xué)法，帶教老師選取典型臨床病例，提前將病例相關(guān)資料發(fā)給同學(xué)，讓學(xué)生自己思考在應(yīng)對這種病例時，如何從病人的主訴、臨床檢查、輔助檢查中做出診斷，初步擬訂治療方案，并讓學(xué)生們分組進行討論，給出該病例的診斷、鑒別診斷和治療方法及相關(guān)的注意事項。線上課時，先由學(xué)生根據(jù)病例內(nèi)容提出診斷、診斷依據(jù)及治療計劃，然后帶教老師與學(xué)生一起討論其診斷是否正確，依據(jù)是否充分，治療方法選擇是否得當，必要時糾正學(xué)生在一些問題上的錯誤認識，并及時總結(jié)。為進一步鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，老師會在病例討論完成的基礎(chǔ)上，隨機選擇病例讓學(xué)生回答相關(guān)問題以鞏固對理論知識的理解［19,20］。

同時，口腔科實習(xí)需要掌握的臨床技能操作包括（1）口腔內(nèi)科：各類洞型的制備，各牙位的開髓、根管治療，齦上齦下的潔治，窩溝封閉等。（2）口腔頜面外科：外科消毒與洗手，麻醉與拔牙，切開引流，清創(chuàng)縫合和常規(guī)換藥等。（3）口腔修復(fù)科：取模，牙體預(yù)備，制作冠修復(fù)，彎制卡環(huán)和全口義齒排牙等。但因?qū)W生無法進行臨床動手操作，所以我們采用錄播多媒體攝像系統(tǒng)，將帶教老師的臨床操作細節(jié)拍攝下來，把一些在普通條件下無法直接觀察的結(jié)構(gòu)和過程生動直觀地展現(xiàn)出來［21］, 如在拔牙操作時，將患者體位、器械辨別與使用、操作流程、拔牙技術(shù)要領(lǐng)等整個規(guī)范性操作過程拍攝下來，通過觀看示范錄像，使學(xué)生對該項臨床操作有更為直觀的感知，更好的幫助學(xué)生理解和記憶，為學(xué)生返院后順利掌握相關(guān)操作技術(shù)奠定基礎(chǔ)。

為了保證學(xué)生能夠按時參加學(xué)習(xí)，提前微信群公布課程表和直播時間表，課前要求學(xué)生在群內(nèi)打卡簽到，課后通過掃二維碼進行考核，及時掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況。通過問卷調(diào)查，同學(xué)們對線上課程的教學(xué)效果表示認可，認為課程內(nèi)容豐富、形式新穎，提高了在家學(xué)習(xí)效率。同時，我們還要求實習(xí)生在家期間充分利用網(wǎng)絡(luò)資源開展自主學(xué)習(xí)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式提供的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，復(fù)習(xí)鞏固實習(xí)期間所學(xué)知識，寫一篇相關(guān)的文獻綜述或讀書筆記，以掌握學(xué)科最新動態(tài)，不斷加強實踐創(chuàng)新能力。

但線上授課也有不足之處，比如學(xué)生無法進行臨床操作?？紤]這種情況，可以通過數(shù)字化虛擬仿真模擬系統(tǒng)去練習(xí)實踐技能操作，學(xué)生登陸數(shù)字化虛擬口腔教學(xué)系統(tǒng)，進入一個利用計算機技術(shù)生成的具有視、聽、觸等多種感知的虛擬環(huán)境，模擬現(xiàn)實的操作環(huán)境，進行操作練習(xí)。數(shù)字化教學(xué)通過虛擬3D技術(shù)與人機互動，在增強學(xué)習(xí)趣味性的同時，使口腔技能訓(xùn)練變得更加簡單化、量化和標準化，使學(xué)生更容易上手操作，強化了教學(xué)效果［22］。

目前，我國疫情防控工作已取得階段性的顯著成效，但我們面臨的疫情防控任務(wù)仍然艱巨。我科室按照教育部要求“停課不停教、停課不停學(xué)”，全面做好線上教學(xué)工作，取得了較好的效果，但這種特殊形勢下的教學(xué)模式仍需要我們進一步的摸索，不斷積累經(jīng)驗，更好的應(yīng)用到教學(xué)培訓(xùn)和實踐當中。