新冠肺炎疫情防控期間口腔實(shí)習(xí)生帶教方法探索

梁 莉 劉洪臣

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，由于口腔門診診療情況特殊，醫(yī)患面部長時(shí)間近距離接觸，高速渦輪手機(jī)或口腔潔治器等?？圃O(shè)備在工作時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量水霧飛沫及氣溶膠，標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)措施不足以有效地防止病毒傳播，若患者隱瞞病情或者潛伏期患者在不知情的情況下就診并進(jìn)行口腔診療操作，極易導(dǎo)致疫情蔓延，所以口腔科成為疫情防控的高?？剖遥?-3］。為了保障學(xué)生的安全，阻斷病毒交叉感染，教育部要求學(xué)校延遲開學(xué)［4］。因此，在新冠肺炎疫情期間口腔實(shí)習(xí)生也不能返院實(shí)習(xí)，為了保證他們能夠完成實(shí)習(xí)計(jì)劃，把疫情對學(xué)生學(xué)業(yè)的不利影響降至最低，我們按照教育部印發(fā)《關(guān)于在疫情防控期間做好普通高等學(xué)校在線教學(xué)組織與管理工作的指導(dǎo)意見》，對實(shí)習(xí)生帶教做出適當(dāng)和及時(shí)的調(diào)整，采用線上網(wǎng)課形式代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)完成規(guī)定學(xué)習(xí)任務(wù)。我們從以下幾個(gè)方面推進(jìn)實(shí)習(xí)生培養(yǎng)工作。

1.加強(qiáng)對新冠肺炎等傳染病防控教育以及感控知識培訓(xùn)

針對疫情特殊情況，增加了新冠肺炎相關(guān)知識教學(xué)，提升學(xué)生的疫情防控意識和能力?？剖抑谱髁诵鹿诜窝紫盗形⒄n，由專家分別講授10分鐘左右的微課，為學(xué)生解析新冠肺炎研究進(jìn)展、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法以及防控手段等，不斷加強(qiáng)疫情防控知識宣傳和思想教育工作。鼓勵(lì)學(xué)生通過微信等網(wǎng)絡(luò)平臺自主學(xué)習(xí)COVID-2019相關(guān)知識內(nèi)容，定期在“問卷星”上完成《醫(yī)院新冠疫情防控知識測試》，引導(dǎo)學(xué)生理性認(rèn)識疫情，科學(xué)參加防控。以網(wǎng)絡(luò)“云課堂”的形式和視頻方式，為學(xué)生們講解口腔診療感染防控要點(diǎn)［5-10］：工作期間不得戴手鐲（鏈)、手表、戒指等物品，要采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，常規(guī)診療時(shí)使用醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、乳膠手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、工作服。進(jìn)行噴濺操作時(shí)，使用醫(yī)用防護(hù)口罩（KN95/N95）、一次性工作帽、乳膠手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、一次性隔離衣、一次性鞋套，以保護(hù)皮膚和粘膜免受感染血液或分泌物的傷害。疫情期間應(yīng)避免或盡量減少可能產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作，在必須行噴濺操作時(shí)，應(yīng)“一人一診室”，治療前患者使用抗菌漱口液減少口腔內(nèi)的微生物數(shù)量，操作過程應(yīng)四手操作配合，使用強(qiáng)弱吸裝置減少飛沫或氣溶膠的產(chǎn)生，盡量使用橡皮障。嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，非清潔的手不得接觸 口、鼻、眼等。放射學(xué)檢查以曲面斷層片和錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT）為主，盡量避免拍攝牙片等。

在新冠肺炎流行之前，已經(jīng)發(fā)生了多次大規(guī)模的流行病和其他病毒性呼吸道傳染病，如季節(jié)性流感、西班牙流感（H1N1）、SARS、MERS等。這些呼吸道疾病的常見傳播途徑包括直接傳播（咳嗽、打噴嚏）和接觸傳播（接觸口腔、鼻腔和粘膜）。因?yàn)榭谇豢浦委熜枰c患者面對面近距離交流以及頻繁接觸唾液和血液，所以口腔科醫(yī)生從無癥狀或輕微癥狀的患者身上感染這些病毒的風(fēng)險(xiǎn)大大增加［11-13］。口腔科作為感染的高?？剖?，口腔醫(yī)師要時(shí)刻繃緊防控這根弦。因此除了學(xué)習(xí)基本的感控知識外，還需要加強(qiáng)對傳染病的防控教育，例如血液傳播的傳染病，如艾滋病毒和乙型肝炎病毒（HBV），和空氣傳播的傳染病，如甲流、乙流、肺結(jié)核等的防控措施。為此，我們專門邀請了感控科、呼吸科、消化科和結(jié)核科專家錄制網(wǎng)絡(luò)課程，通過“云課堂”向?qū)W生講授傳染病的基本原理、易感性、傳播方式、危險(xiǎn)因素、感染的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室診斷、預(yù)防措施等。同時(shí)通過微信定期發(fā)送感控相關(guān)知識，使學(xué)生隨時(shí)了解有關(guān)傳染病和預(yù)防方法的最新信息，提高學(xué)生對傳染病的防控意識，做好自身防護(hù)，避免和減少感染發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

面對此次疫情，學(xué)生很容易因?yàn)榧膊‘a(chǎn)生心理恐懼，擔(dān)心自己的安全和健康，而且會(huì)對新的教學(xué)方式有很大的焦慮，研究發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生在人際關(guān)系、強(qiáng)迫癥狀、抑郁等方面存在問題，但大多數(shù)學(xué)生心態(tài)良好［14，15］。針對這種情況，科室專門安排帶教老師密切關(guān)注學(xué)生的心理健康狀況，通過微信、電話、視頻等形式對相關(guān)學(xué)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)解決學(xué)生的問題，引導(dǎo)學(xué)生積極面對生活和學(xué)習(xí)。并通過網(wǎng)絡(luò)媒體推送官方權(quán)威心理自助指南和線上心理健康培訓(xùn)，消除他們的心理恐懼和壓力。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生加強(qiáng)體育鍛煉，閱讀書籍、閉目冥想等等自我緩解的方式來進(jìn)行心理壓力釋放，保持樂觀心情。

2.用線上網(wǎng)課形式保障學(xué)生停課不停學(xué)

為了切實(shí)做好實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教工作，最大限度減少疫情對學(xué)生實(shí)習(xí)進(jìn)度的影響，科室根據(jù)教學(xué)計(jì)劃及實(shí)習(xí)大綱，精心設(shè)計(jì)并推出了線上實(shí)習(xí)課程，課程內(nèi)容包括自主錄制的口腔各學(xué)科專業(yè)課程、臨床實(shí)習(xí)技能操作培訓(xùn)課程，還有在線講課、云端病例討論、在線互動(dòng)情景教學(xué)等特色課程。帶教老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際病例，提出相關(guān)問題通過微信發(fā)給每位學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，學(xué)生采用自主查閱資料或者分組討論等形式，對病例進(jìn)行初步的分析，得出診斷及治療計(jì)劃，并將遇到的問題或產(chǎn)生的疑問總結(jié)匯總，在上課前通過微信反饋給帶教老師，在線上課時(shí)，由帶教老師針對學(xué)生們提出的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。

例如，在口腔修復(fù)課程學(xué)習(xí)中，教學(xué)內(nèi)容分為“牙體缺損的修復(fù)”“固定局部義齒修復(fù)”“可摘局部義齒修復(fù)”“全口義齒修復(fù)”四部分，帶教老師根據(jù)每部分的知識點(diǎn)要求錄制詳細(xì)技術(shù)操作和講解的微視頻供學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并選取相關(guān)病例，提出問題引導(dǎo)學(xué)生思考討論。比如在進(jìn)行可摘活動(dòng)義齒設(shè)計(jì)時(shí)，課前學(xué)生先根據(jù)老師設(shè)定的基牙、牙槽骨等條件和修復(fù)要求，分組討論出設(shè)計(jì)方案和理論依據(jù)。線上課時(shí)，每組選出學(xué)生代表提出對病例的分析結(jié)果及制訂的診療方案，進(jìn)行討論，老師控制討論節(jié)奏，適時(shí)引導(dǎo)，最后老師再次總結(jié)可摘局部義齒的組成、功能、設(shè)計(jì)及基牙預(yù)備要點(diǎn)，根據(jù)學(xué)生們設(shè)計(jì)方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評，得出一個(gè)針對病例最佳的方案［16-18］。

在口腔內(nèi)科帶教中采用病例教學(xué)法，帶教老師選取典型臨床病例，提前將病例相關(guān)資料發(fā)給同學(xué)，讓學(xué)生自己思考在應(yīng)對這種病例時(shí)，如何從病人的主訴、臨床檢查、輔助檢查中做出診斷，初步擬訂治療方案，并讓學(xué)生們分組進(jìn)行討論，給出該病例的診斷、鑒別診斷和治療方法及相關(guān)的注意事項(xiàng)。線上課時(shí)，先由學(xué)生根據(jù)病例內(nèi)容提出診斷、診斷依據(jù)及治療計(jì)劃，然后帶教老師與學(xué)生一起討論其診斷是否正確，依據(jù)是否充分，治療方法選擇是否得當(dāng)，必要時(shí)糾正學(xué)生在一些問題上的錯(cuò)誤認(rèn)識，并及時(shí)總結(jié)。為進(jìn)一步鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，老師會(huì)在病例討論完成的基礎(chǔ)上，隨機(jī)選擇病例讓學(xué)生回答相關(guān)問題以鞏固對理論知識的理解［19,20］。

同時(shí)，口腔科實(shí)習(xí)需要掌握的臨床技能操作包括（1）口腔內(nèi)科：各類洞型的制備，各牙位的開髓、根管治療，齦上齦下的潔治，窩溝封閉等。（2）口腔頜面外科：外科消毒與洗手，麻醉與拔牙，切開引流，清創(chuàng)縫合和常規(guī)換藥等。（3）口腔修復(fù)科：取模，牙體預(yù)備，制作冠修復(fù)，彎制卡環(huán)和全口義齒排牙等。但因?qū)W生無法進(jìn)行臨床動(dòng)手操作，所以我們采用錄播多媒體攝像系統(tǒng)，將帶教老師的臨床操作細(xì)節(jié)拍攝下來，把一些在普通條件下無法直接觀察的結(jié)構(gòu)和過程生動(dòng)直觀地展現(xiàn)出來［21］, 如在拔牙操作時(shí)，將患者體位、器械辨別與使用、操作流程、拔牙技術(shù)要領(lǐng)等整個(gè)規(guī)范性操作過程拍攝下來，通過觀看示范錄像，使學(xué)生對該項(xiàng)臨床操作有更為直觀的感知，更好的幫助學(xué)生理解和記憶，為學(xué)生返院后順利掌握相關(guān)操作技術(shù)奠定基礎(chǔ)。

為了保證學(xué)生能夠按時(shí)參加學(xué)習(xí)，提前微信群公布課程表和直播時(shí)間表，課前要求學(xué)生在群內(nèi)打卡簽到，課后通過掃二維碼進(jìn)行考核，及時(shí)掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況。通過問卷調(diào)查，同學(xué)們對線上課程的教學(xué)效果表示認(rèn)可，認(rèn)為課程內(nèi)容豐富、形式新穎，提高了在家學(xué)習(xí)效率。同時(shí)，我們還要求實(shí)習(xí)生在家期間充分利用網(wǎng)絡(luò)資源開展自主學(xué)習(xí)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式提供的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，復(fù)習(xí)鞏固實(shí)習(xí)期間所學(xué)知識，寫一篇相關(guān)的文獻(xiàn)綜述或讀書筆記，以掌握學(xué)科最新動(dòng)態(tài)，不斷加強(qiáng)實(shí)踐創(chuàng)新能力。

但線上授課也有不足之處，比如學(xué)生無法進(jìn)行臨床操作。考慮這種情況，可以通過數(shù)字化虛擬仿真模擬系統(tǒng)去練習(xí)實(shí)踐技能操作，學(xué)生登陸數(shù)字化虛擬口腔教學(xué)系統(tǒng)，進(jìn)入一個(gè)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)生成的具有視、聽、觸等多種感知的虛擬環(huán)境，模擬現(xiàn)實(shí)的操作環(huán)境，進(jìn)行操作練習(xí)。數(shù)字化教學(xué)通過虛擬3D技術(shù)與人機(jī)互動(dòng)，在增強(qiáng)學(xué)習(xí)趣味性的同時(shí)，使口腔技能訓(xùn)練變得更加簡單化、量化和標(biāo)準(zhǔn)化，使學(xué)生更容易上手操作，強(qiáng)化了教學(xué)效果［22］。

目前，我國疫情防控工作已取得階段性的顯著成效，但我們面臨的疫情防控任務(wù)仍然艱巨。我科室按照教育部要求“停課不停教、停課不停學(xué)”，全面做好線上教學(xué)工作，取得了較好的效果，但這種特殊形勢下的教學(xué)模式仍需要我們進(jìn)一步的摸索，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，更好的應(yīng)用到教學(xué)培訓(xùn)和實(shí)踐當(dāng)中。