基于授權(quán)理論的健康教育在心肌梗死患者中的應(yīng)用研究

陳 準(zhǔn)

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是因動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性的缺血缺氧，具有發(fā)病迅速、病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)。急性心肌梗死已成為近年來全世界范圍內(nèi)患者死亡的主要原因之一[1]。目前，臨床上主要是通過疏通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，達(dá)到改善心肌血流灌注的目的，但術(shù)后易發(fā)生心血管不良事件。相關(guān)研究表明[2]，罹患疾病、PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）術(shù)有創(chuàng)性等因素，不可避免地會(huì)給患者帶來心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)效果。采用常規(guī)的說教式健康教育，患者被動(dòng)參與疾病的管理，從而降低其積極性[3]，對(duì)于改善患者的心理及生理反應(yīng)并不樂觀。而授權(quán)教育是一種促進(jìn)患者自我管理和獨(dú)立制訂決策的健康教育模式，目前國內(nèi)外已有大量研究證實(shí)了授權(quán)教育在提高慢性疾病等自我管理中的作用[4]，但鮮有關(guān)于在患者出院準(zhǔn)備度中的研究。出院準(zhǔn)備度不足，常常會(huì)影響患者的院外治療及恢復(fù)，因此，本研究將基于前人的研究結(jié)果，依據(jù)授權(quán)理論對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行健康教育，以探索其對(duì)心肌梗死患者出院準(zhǔn)備度及自我護(hù)理能力的影響，取得效果如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，選取2018年7月—2019年2月入住某大型三級(jí)甲等醫(yī)院的急性心肌梗死患者76 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，行PCI 術(shù)；（2）患者意識(shí)清楚，溝通能力正常；（3）患者自愿參與并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在認(rèn)知、心理（精神）障礙；（2）患者合并有肝腎功能等重大器質(zhì)性疾??；（3）患者伴有嚴(yán)重的心律失常；（4）中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各38 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，所有患者均被告知本研究并簽署知情同意書。對(duì)照組中男性23 例，女性15 例，平均年齡（48.5±6.5）歲，小學(xué)及以下5例，初中及高中19 例，?？? 例，大學(xué)本科及以上8 例；觀察組中男性24 例，女性14 例，平均年齡（47.9±5.9）歲，小學(xué)及以下6 例，初中及高中20 例，?？? 例，大學(xué)本科及以上7 例。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受心內(nèi)科心肌梗死PCI 術(shù)常規(guī)健康教育方案：責(zé)任護(hù)士對(duì)其所負(fù)責(zé)的患者及照顧者進(jìn)行住院須知告知（如陪護(hù)管理制度、口服藥物管理制度等）及安全教育（如病房安全檢查制度）。每日晨會(huì)或床頭交接班時(shí)，由責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者健康教育的反饋信息進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并及時(shí)與患者溝通落實(shí)健康教育的效果，出院時(shí)給予常規(guī)的出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施授權(quán)理論教育，主要包括3 個(gè)流程。（1）成立授權(quán)理論小組。授權(quán)理論健康教育小組由護(hù)士長為組長，組員為4 名責(zé)任護(hù)士，組員共同學(xué)習(xí)授權(quán)教育的概念、特點(diǎn)和應(yīng)用方法，并掌握其實(shí)施步驟。另外，責(zé)任護(hù)士在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上需與患者及其家屬建立溝通基礎(chǔ)。（2）評(píng)估患者。由授權(quán)小組組員根據(jù)患者的資料（如檢驗(yàn)檢查單、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄單）對(duì)入組患者進(jìn)行全面評(píng)估，將一段時(shí)間內(nèi)存在相同問題的患者分在同一組，共4 組，每組7～10 例。（3）授權(quán)教育實(shí)施。授權(quán)教育的實(shí)施主要從表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果4 個(gè)步驟[5]進(jìn)行：①表達(dá)情感：用開放式的提問方式鼓勵(lì)患者說出自己的感受及目前存在的主要問題，研究者主要作為一個(gè)傾聽者傾聽患者的訴說，不要隨意打斷患者，也不要對(duì)患者出現(xiàn)的不滿情緒做過多評(píng)判。 如“你目前如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況？”“你所期望的疾病治療效果如何？”“你希望醫(yī)護(hù)人員提供哪些方面的幫助？”②設(shè)立目標(biāo)：運(yùn)用專業(yè)知識(shí)幫助患者設(shè)立目標(biāo)，包括長期目標(biāo)（如出院前能熟練掌握PCI 術(shù)后的護(hù)理方法）和短期具體的目標(biāo)（如術(shù)后第一天能知曉不良反應(yīng)發(fā)生的原因及注意事項(xiàng)），目標(biāo)必須切實(shí)可行。在授權(quán)教育過程中，護(hù)患雙方處于平等的地位，患者擁有更多的選擇權(quán)和決定權(quán)。③制訂計(jì)劃：協(xié)助患者根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)制訂個(gè)體化的疾病管理計(jì)劃，幫助患者培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力并控制自己的行為。④評(píng)價(jià)結(jié)果：研究者協(xié)助患者根據(jù)之前制訂的目標(biāo)評(píng)價(jià)目標(biāo)是否達(dá)成，如果目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成則進(jìn)入下一個(gè)問題；如果目標(biāo)沒有達(dá)成，研究者和患者一起分析目標(biāo)沒有達(dá)成的原因，找到問題的關(guān)鍵，鼓勵(lì)患者樹立信心，根據(jù)具體情況改變實(shí)施計(jì)劃或者調(diào)整目標(biāo)，進(jìn)入下一輪的授權(quán)教育。最后，通過隨訪協(xié)助研究對(duì)象評(píng)估計(jì)劃的實(shí)施情況及目標(biāo)的完成情況。

1.3 評(píng)估方法

干預(yù)前及干預(yù)后3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度、自我護(hù)理能力的評(píng)估。

1.3.1 患者一般資料調(diào)查表 收集對(duì)照組、觀察組患者的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、心功能水平、居住方式、醫(yī)療支付方式等信息。

1.3.2 出院準(zhǔn)備度 本研究采用的出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）是由Lin 等[6]翻譯修訂的中文版RHDS，包含12 個(gè)條目，3 個(gè)維度：個(gè)人狀態(tài)（3 個(gè)條目）、適應(yīng)能力（5 個(gè)條目）和預(yù)期性支持（4 個(gè)條目）。采用0～10 分評(píng)分，各維度內(nèi)條目得分總和為量表總分?jǐn)?shù)（0～120 分），得分越高，表示患者的出院準(zhǔn)備度越好。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00。

1.3.3 自我護(hù)理能力 干預(yù)前后，采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[7]對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括健康知識(shí)水平（14 個(gè)條目）、自我概念（9 個(gè)條目）、自我責(zé)任感（8 個(gè)條目）、自我護(hù)理技能（12 個(gè)條目）4 個(gè)維度43 個(gè)條目。采取Likert5 級(jí)評(píng)分法，分值越高，自我護(hù)理能力越好。量表經(jīng)檢驗(yàn)具有良好內(nèi)部一致性，Cronbach's α系數(shù)為0.875。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究雙人核對(duì)數(shù)據(jù)，用Excel 錄入，并采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準(zhǔn)備度得分比較

干預(yù)前，觀察組、對(duì)照組兩組患者的個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持得分及出院準(zhǔn)備度總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持得分及出院準(zhǔn)備度總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力得分比較

干預(yù)前，兩組患者的自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平得分及自我護(hù)理能力總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平得分及自我護(hù)理能力總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后出院準(zhǔn)備度得分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后出院準(zhǔn)備度得分比較（±s，分）

組別例數(shù)個(gè)人狀態(tài)干預(yù)前適應(yīng)能力干預(yù)前預(yù)期性支持干預(yù)前出院準(zhǔn)備度總分干預(yù)前對(duì)照組觀察組38 38 t P 17.65±0.97 18.00±1.04-1.486 0.142干預(yù)后19.05±1.33 21.39±1.84-6.355 0.000 28.13±1.32 30.97±10.02-1.732 0.087干預(yù)后33.52±1.33 39.58±1.41-19.268 0.000 29.92±1.02 30.00±0.83-0.368 0.714干預(yù)后29.74±1.22 32.18±1.86-6.782 0.000 75.71±2.24 78.97±9.78-2.004 0.052干預(yù)后82.31±1.92 92.25±5.58-10.359 0.000

表2 兩組患者干預(yù)前自我護(hù)理能力得分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前自我護(hù)理能力得分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)38 38總分t P自我護(hù)理技能29.92±0.82 29.71±0.97 1.031 0.306自我責(zé)任感20.05±0.93 20.08±0.78-0.133 0.894自我概念25.39±1.03 25.65±0.91-1.183 0.241健康知識(shí)水平35.78±1.02 35.34±1.07 1.865 0.066 111.16±2.19 110.79±2.16 0.737 0.463

表3 兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理能力得分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理能力得分比較（±s，分）

健康知識(shí)水平40.18±1.20 46.03±2.08-15.021 0.000組別對(duì)照組觀察組例數(shù)38 38總分t P自我護(hù)理技能37.53±0.95 39.81±1.95-6.486 0.000自我責(zé)任感24.84±1.19 26.24±1.44-4.588 0.000自我概念29.89±1.03 32.43±1.95-6.837 0.000 132.45±1.87 144.42±5.02-13.76 0.000

3 討論

3.1 基于授權(quán)理論的健康教育在心肌梗死患者中應(yīng)用的可行性分析

心血管疾病作為主要的公共衛(wèi)生問題，是近幾年造成患者死亡的首要原因。據(jù)2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國心血管病患者已達(dá)到2.9 億，心肌梗死患者約250 萬例[8]，占心血管疾病死亡患者的首位[8]。心肌梗死是一種慢性終身性疾病，防治已迫在眉睫，如何有效減少病死率是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界和護(hù)理界研究的熱門話題。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人們的健康水平比其他的驅(qū)動(dòng)力，如經(jīng)濟(jì)增長、國民教育和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展更快及更有效。預(yù)防疾病的關(guān)鍵在于健康教育，而健康教育的關(guān)鍵在行為改變。White 等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于常規(guī)的健康教育，一些患者很快就會(huì)忘記40%～80%的健康教育信息；同時(shí)，記住幾乎一半的不準(zhǔn)確信息。原因在于傳統(tǒng)的健康教育是單向的信息傳遞模式，而不管是否掌握和理解信息，都不能及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋[10]。因此，應(yīng)采取更加積極有效的健康教育方式。熊姝[11]將授權(quán)教育應(yīng)用于持續(xù)不臥床腹膜透析患者中，研究結(jié)果顯示，可有效提升患者的自我管理能力。因?yàn)槭跈?quán)教育是以患者為主體，打破了傳統(tǒng)護(hù)患關(guān)系中患者被動(dòng)服從的地位，讓患者擁有更多的選擇權(quán)和決定權(quán)，進(jìn)而提高個(gè)體行為改變的自信心[12]?；谑跈?quán)理論的健康教育方法在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，但是國內(nèi)對(duì)于心肌梗死PCI 術(shù)后患者實(shí)施授權(quán)理論健康教育的研究還比較缺乏。

3.2 基于授權(quán)理論的健康教育可提高患者自我護(hù)理能力及出院準(zhǔn)備度

本研究將基于授權(quán)理論的健康教育應(yīng)用于心肌梗死患者中，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的出院準(zhǔn)備度總分為（92.25±5.58）分，高于對(duì)照組的（82.31±1.92）分，且各維度得分及總分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，干預(yù)后自我護(hù)理能力各維度得分及總分較對(duì)照組明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與患者接受授權(quán)教育密切相關(guān)。因?yàn)榛谑跈?quán)理論的健康教育主要從心理學(xué)角度出發(fā)，責(zé)任護(hù)士主要扮演協(xié)助者，患者為主體，護(hù)士尊重患者的能力與責(zé)任，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身的情感，自我感知在治療護(hù)理中存在的問題，促進(jìn)患者及時(shí)宣泄情緒，正視存在的問題并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在授權(quán)教育的過程中，護(hù)士會(huì)根據(jù)患者的表述及時(shí)給予指導(dǎo)性建議，有效協(xié)助患者設(shè)立具體的目標(biāo)并制訂相應(yīng)的計(jì)劃，在計(jì)劃執(zhí)行過程中監(jiān)督患者，并進(jìn)行及時(shí)有效的反饋，能提高健康教育的效果。因此，結(jié)合本研究結(jié)果，有效提示臨床護(hù)理工作者可進(jìn)行基于授權(quán)理論的健康教育，可以有效幫助患者了解病情、及時(shí)糾正自己的錯(cuò)誤觀念并獲取所需的知識(shí)和技能，提高了患者的自我管理能力，從而能更好地為出院做準(zhǔn)備。

綜上所述，授權(quán)理論健康教育是一種有針對(duì)性的解決主要問題的健康教育模式，能促進(jìn)患者身心健康和提高患者自我護(hù)理能力，為出院做好準(zhǔn)備，進(jìn)而降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)，適用于心肌梗死患者。但是，本研究存在不足之處，研究對(duì)象局限于某所三級(jí)甲等醫(yī)院的心肌梗死患者，研究樣本量較小，另外隨訪時(shí)間較短，長期效果有待進(jìn)一步探討。另外因受地域、人均收入水平及文化程度等因素的影響，今后還需研究者進(jìn)行多地域、大樣本的臨床研究。