360 名大學(xué)生對(duì)癌癥終末治療及死亡態(tài)度的差異

許林宗，喬 昆

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030）

死亡教育作為安寧療護(hù)和臨終關(guān)懷的重要組成部分，是綜合運(yùn)用各個(gè)學(xué)科知識(shí)對(duì)人們進(jìn)行生與死的教育，幫助人們擁有健康、科學(xué)的生死觀，既不畏懼死亡，也不欣賞死亡，進(jìn)而更加珍惜生命[1]。死亡教育的目的是為了更好地生活下去，因此教育應(yīng)當(dāng)包含生和死兩個(gè)方面[2]。高鈺琳等[3]的研究表明，死亡教育有助于降低醫(yī)學(xué)生的死亡焦慮，有助于減少學(xué)生對(duì)臨終病人討論死亡的顧慮。目前國內(nèi)的死亡教育仍未形成科學(xué)系統(tǒng)的課程模式，處于理論的探索期[4]。本研究通過比較不同背景的大學(xué)生、不同年級(jí)的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)生與醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥終末治療及死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分，分析何種形式的死亡教育更適合醫(yī)學(xué)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

大學(xué)生群體是全國部分高校大學(xué)生，主要以蘭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為主。

1.2 研究方法

該問卷參考曾鐵英的《癌癥告知策略的研究》[5]中的問卷，問卷信度為0.88。問卷由兩部分組成，第一部分為一般資料調(diào)查表，包括性別、專業(yè)、年級(jí)、患嚴(yán)重疾病經(jīng)歷、危重病人接觸史、喪失直系親屬經(jīng)歷和宗教信仰7 個(gè)問題。第二部分是癌癥終末治療和死亡態(tài)度的8 個(gè)問題，其中Q1、Q2 和Q3 是癌癥終末治療的問題，其余均為死亡態(tài)度的問題，所有問題均采取1～5級(jí)評(píng)分，完全贊同為5 分，比較贊同為4 分，不確定為3 分，比較不贊同為2 分，完全不贊同為1 分。采用手機(jī)問卷星匿名自填式問卷調(diào)查，4 名受訓(xùn)醫(yī)學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)聊天工具向被調(diào)查者說明調(diào)查的目的及意義，然后在手機(jī)上完成問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用問卷星軟件，應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 大學(xué)生對(duì)癌癥終末治療及死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分（見表1）

2.2 不同背景大學(xué)生對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分比較

本次調(diào)查中大學(xué)生共計(jì)360 人，其中大一33 人，大二46人，大三123 人，大四136 人，大五和其他22 人，對(duì)不同背景大學(xué)生對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果如表2 所示。

2.3 不同年級(jí)的醫(yī)學(xué)生對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分比較

本次調(diào)查中，醫(yī)學(xué)生共計(jì)241 人，以大三及以下年級(jí)為低年級(jí)，大四及以上年級(jí)為高年級(jí)，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，結(jié)果如表3 所示。

2.4 醫(yī)學(xué)生與醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分比較

醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分來自曾鐵英[5]的研究，對(duì)本次研究中醫(yī)學(xué)生對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分進(jìn)行單樣本t 檢驗(yàn)，結(jié)果如表4 所示。

3 討論

表1 大學(xué)生對(duì)癌癥終末治療及死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分（n=360）[n（%）]

表2 不同背景大學(xué)生對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分比較（±s，分）

表2 不同背景大學(xué)生對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分比較（±s，分）

注：與組內(nèi)同類項(xiàng)目比較，*P＜0.05

項(xiàng)目性別Q8 3.80±1.05 3.80±0.98 3.89±1.03 3.77±0.97 3.61±1.13 3.88±1.00 3.90±1.04 3.83±1.00 3.69±1.13 3.91±0.96 3.85±1.18 3.85±0.54專業(yè)男女醫(yī)學(xué)非醫(yī)學(xué)患嚴(yán)重疾病經(jīng)歷危重病人接觸史喪失直系親屬宗教信仰有無有無有無有無人數(shù)161 199 241 119 38 322 119 241 103 257 20 340 Q1 3.84±1.32 3.86±1.05 3.88±1.11 3.80±1.05 3.79±1.21 3.86±1.08 3.95±1.19 3.80±1.03 3.86±1.12 3.85±1.08 3.95±1.36 3.85±1.07 Q2 3.30±1.18 3.35±1.09 3.38±1.14 3.23±1.11 3.13±1.19 3.35±1.12 3.39±1.20 3.30±1.09 3.39±1.17 3.31±1.11 3.10±1.33 3.34±1.12 Q3 3.54±1.18 3.48±1.07 3.53±1.11 3.47±1.13 3.29±1.31 3.53±1.09 3.49±1.18 3.52±1.09 3.50±1.12 3.51±1.12 3.50±1.50 3.51±1.10 Q4 2.50±1.25 2.49±1.16 2.41±1.20 2.66±1.19 2.53±1.18 2.49±1.20 2.50±1.26 2.49±1.17 2.45±1.17 2.51±1.21 3.00±1.45 2.46±1.18 Q5 3.80±1.12 3.75±0.98 3.73±1.06 3.85±1.00 3.76±1.15 3.77±1.03 3.94±0.97 3.69±1.07*3.79±1.03 3.77±1.05 3.95±1.15 3.76±1.04 Q6 2.64±1.20 2.90±1.23*2.67±1.22 3.01±1.20*2.92±1.28 2.77±1.22 2.87±1.26 2.74±1.21 2.88±1.20 2.74±1.23 2.70±1.46 2.79±1.21 Q7 3.15±1.07 3.01±1.04 3.04±1.04 3.13±1.09 3.34±0.94 3.04±1.06 3.06±1.15 3.07±1.01 2.95±1.05 3.12±1.05 3.35±1.14 3.05±1.05

表3 不同年級(jí)的醫(yī)學(xué)生對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分比較（±s，分）

表3 不同年級(jí)的醫(yī)學(xué)生對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分比較（±s，分）

注：與組內(nèi)同類項(xiàng)目比較，*P＜0.05

年級(jí)低年級(jí)高年級(jí)Q8 3.86±1.05 3.92±1.02人數(shù)138 103 Q1 3.83±1.07 3.95±1.16 Q2 3.51±1.17 3.20±1.08*Q3 3.67±1.05 3.33±1.18*Q4 2.39±1.19 2.45±1.21 Q5 3.75±1.05 3.72±1.08 Q6 2.72±1.19 2.61±1.27 Q7 3.17±1.00 2.87±1.08*

表4 醫(yī)學(xué)生與醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥終末治療和死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分比較（分）

3.1 接觸或目睹過死亡的大學(xué)生更能坦然面對(duì)死亡

由表2 可知，不同背景的大學(xué)生對(duì)癌癥終末治療的贊同度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有無患嚴(yán)重疾病經(jīng)歷、喪失直系親屬經(jīng)歷和有無宗教信仰的大學(xué)生對(duì)以上8 個(gè)問題的贊同度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而不同的性別、專業(yè)和有無危重病人接觸史的大學(xué)生對(duì)死亡態(tài)度的贊同度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)不同性別和專業(yè)對(duì)“Q6：您會(huì)經(jīng)常想到死亡”的贊同度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果顯示：與男生相比，女生更容易想到死亡，其原因有待進(jìn)一步研究。也有研究[6]表明，與男生相比，女生的情感更為細(xì)膩、豐富而敏感，更容易受到情感的困擾，更容易通過情緒、行為等表現(xiàn)出來，這也可能是女生更容易想到死亡的原因之一。與醫(yī)學(xué)生相比，非醫(yī)學(xué)生更容易想到死亡。在焦杰等[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生相比非醫(yī)學(xué)生更恐懼死亡，但不回避死亡，所以醫(yī)學(xué)生較不容易想到死亡的原因可能是：醫(yī)學(xué)生通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)，比非醫(yī)學(xué)生更多地接觸病人甚至危重病人及死亡[8]，親眼看見了病人經(jīng)歷的痛苦，再加上醫(yī)學(xué)學(xué)科本身就是針對(duì)生老病死的學(xué)科[9]，所以醫(yī)學(xué)生更容易接受死亡，而非醫(yī)學(xué)生沒有這樣的經(jīng)歷，聽說或者目睹死亡后較不容易接受，所以會(huì)經(jīng)常想到死亡。雖然由于職業(yè)的特殊性，醫(yī)學(xué)生會(huì)更多地接觸死亡這一話題，但是面對(duì)病患他們更多想到的是如何治療或者面對(duì)無法治愈的病人，醫(yī)學(xué)生想到的是如何對(duì)病患做到更好的臨終關(guān)懷，提高他們的生存質(zhì)量，這也正是醫(yī)學(xué)生在專業(yè)學(xué)習(xí)過程中死亡教育的體現(xiàn)。有無危重病人接觸史對(duì)“Q5：生命的終結(jié)應(yīng)該是順其自然”的贊同度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們發(fā)現(xiàn)，有危重病人接觸史的大學(xué)生對(duì)“生命的終結(jié)應(yīng)該是順其自然”這一問題的贊同度更高，表明危重病人接觸經(jīng)歷讓大學(xué)生在面對(duì)生命的終結(jié)時(shí)表現(xiàn)得更為坦然，在思考有關(guān)死亡的問題時(shí)更為理性。

3.2 與低年級(jí)醫(yī)學(xué)生相比，高年級(jí)醫(yī)學(xué)生傾向于認(rèn)為應(yīng)該對(duì)癌癥終末病人合理治療

從表3 可以看出，不同年級(jí)的醫(yī)學(xué)生對(duì)Q2、Q3 和Q7 這3個(gè)問題贊同度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究發(fā)現(xiàn)在“Q2：對(duì)于身患絕癥又極度痛苦的病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡所有可能進(jìn)行搶救”“Q3：癌癥病人即便深受疾病的折磨，也要堅(jiān)強(qiáng)地活下來”和“Q7：想到死亡，您很平靜”這3 個(gè)問題上，大四及以上年級(jí)學(xué)生的贊同度評(píng)分均低于大三及以下年級(jí)的學(xué)生。雖然醫(yī)學(xué)生都是系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，但是高年級(jí)的學(xué)生較低年級(jí)的學(xué)生有更多的見習(xí)和實(shí)習(xí)經(jīng)歷，也就是說，有更多接觸病患的經(jīng)歷，可能因?yàn)槁犝f甚至經(jīng)歷過病人在終末治療階段所忍受的病痛和折磨，同時(shí)在此時(shí)醫(yī)療技術(shù)無法根治疾病，只能緩解病情、維系生命的無奈，所以高年級(jí)學(xué)生對(duì)癌癥終末治療階段醫(yī)生和家屬應(yīng)盡力搶救及病人要堅(jiān)強(qiáng)活下來的贊同度評(píng)分較低。也可能是因?yàn)槁犝f甚至經(jīng)歷過病人的死亡，體驗(yàn)過死亡帶給病人周圍人的影響，所以高年級(jí)學(xué)生對(duì)“想到死亡，您很平靜”的贊同度較低。

3.3 醫(yī)學(xué)生與醫(yī)護(hù)人員在癌癥終末病人治療態(tài)度上的差異源于缺乏臨床實(shí)踐

從表4 可以看出，醫(yī)學(xué)生與醫(yī)護(hù)人員對(duì)Q1 和Q3 這2 個(gè)問題贊同度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在本次調(diào)查中，醫(yī)學(xué)生對(duì)“Q1：對(duì)癌癥終末期病人，應(yīng)當(dāng)?shù)委?，?qiáng)調(diào)減輕痛苦和提供尊嚴(yán)”的贊同度評(píng)分明顯低于醫(yī)護(hù)人員贊同度評(píng)分，醫(yī)學(xué)生對(duì)“Q3：癌癥病人即便深受疾病的折磨，也要堅(jiān)強(qiáng)地活下來”的贊同度評(píng)分高于醫(yī)護(hù)人員贊同度評(píng)分。而醫(yī)學(xué)生和醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡態(tài)度的贊同度評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），這說明醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論學(xué)習(xí)階段所受的教育對(duì)其死亡態(tài)度的形成具有一定的作用，但對(duì)死亡態(tài)度的理論認(rèn)識(shí)并沒有內(nèi)化為自己的生死觀，以致出現(xiàn)與醫(yī)護(hù)人員相比對(duì)癌癥終末治療贊同度評(píng)分的不同。有研究[10]提及：對(duì)醫(yī)學(xué)生來說，經(jīng)歷病人的死亡可能是臨床醫(yī)學(xué)最具挑戰(zhàn)性的一個(gè)方面。從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)護(hù)人員這一角色的轉(zhuǎn)變過程，也正是將死亡態(tài)度的理論認(rèn)識(shí)內(nèi)化為自己生死觀的過程，臨床實(shí)踐形式的死亡教育則可以很好地幫助醫(yī)學(xué)生提升這部分能力，完成角色的轉(zhuǎn)換。

醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度關(guān)系到今后醫(yī)學(xué)實(shí)踐的各個(gè)方面，樹立科學(xué)、理性、客觀的死亡態(tài)度有助于提高醫(yī)護(hù)人員的人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，有助于改善當(dāng)下緊張的醫(yī)患關(guān)系，是社會(huì)進(jìn)步的體現(xiàn)[11]。米光明等[12]對(duì)1 393 名居民死亡態(tài)度的研究發(fā)現(xiàn)，有67.40%的人主張應(yīng)在醫(yī)學(xué)生中開展死亡教育，這說明不管是從醫(yī)生本身還是從醫(yī)生服務(wù)的對(duì)象來說，醫(yī)學(xué)生的死亡教育是必不可少的。通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)不同背景的大學(xué)生對(duì)癌癥終末治療態(tài)度的贊同度評(píng)分無明顯差別（P＞0.05），其中包括專業(yè)，也就是說醫(yī)學(xué)專業(yè)與非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)癌癥終末治療的態(tài)度是一致的，但是醫(yī)學(xué)生與醫(yī)護(hù)人員在癌癥終末治療的贊同度評(píng)分上有差異（P＜0.05），說明在醫(yī)學(xué)教育上應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的死亡教育。在醫(yī)學(xué)生中，高年級(jí)的學(xué)生對(duì)癌癥終末治療態(tài)度贊同度評(píng)分更接近醫(yī)護(hù)人員，說明在對(duì)醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)死亡教育的方向上，除了理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，更多的應(yīng)該是實(shí)踐形式的死亡教育。

目前國內(nèi)對(duì)醫(yī)學(xué)生的死亡教育研究結(jié)果未實(shí)現(xiàn)教育化[13]，基于此現(xiàn)狀和本研究的結(jié)果，筆者認(rèn)為在醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)當(dāng)穿插死亡教育相關(guān)理論知識(shí)的講授和實(shí)踐活動(dòng)的開展。理論知識(shí)的講授可在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的課堂上開展，比如教師可在課堂上就某一死亡案例向?qū)W生提出有關(guān)死亡態(tài)度的問題，引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)死亡，促進(jìn)其死亡態(tài)度的形成。實(shí)踐活動(dòng)開展的形式可以有以下幾種：（1）在醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等人文醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)學(xué)時(shí)中，開展團(tuán)體活動(dòng)，比如在指導(dǎo)者的引導(dǎo)下進(jìn)行有關(guān)死亡的思考，并完成相關(guān)作業(yè)，如“給自己寫一封遺書”等；（2）社會(huì)服務(wù)：鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生以志愿者的身份參加臨終關(guān)懷組織（如寧養(yǎng)院），通過與臨終病人及其家屬的溝通交流，認(rèn)識(shí)死亡對(duì)于個(gè)體或家庭的影響，不僅可以提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德感，而且可以幫助醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)和理解死亡；（3）臨床實(shí)習(xí)：在醫(yī)院的臨床環(huán)境中，通過醫(yī)患之間的溝通交流，通過親眼看見死亡，進(jìn)而思考死亡的意義和醫(yī)生在病人死亡中的作用，幫助醫(yī)學(xué)生在成為醫(yī)生后能夠理性給予臨終病人及其家屬心理上的支持和關(guān)于治療方案的適當(dāng)建議。