MDT 聯(lián)合PBL 教學(xué)法在普外科專(zhuān)業(yè)型碩士研究生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

支小飛，張嘉軒，秦 軍

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

目前國(guó)內(nèi)已廣泛開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型碩士研究生階段教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“雙軌合一”模式，該模式的要求是在3年的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)階段，同時(shí)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的雙重目標(biāo)，其目的是為了讓臨床專(zhuān)業(yè)型碩士研究生在畢業(yè)時(shí)具有較強(qiáng)的臨床思維和分析能力，并能獨(dú)立處理一定的臨床問(wèn)題。這種模式意味著我國(guó)臨床碩士研究生以培養(yǎng)學(xué)術(shù)型人才為主向以培養(yǎng)學(xué)術(shù)型和應(yīng)用型人才并重的轉(zhuǎn)變，在普外科專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位研究生畢業(yè)要求中，“雙軌合一”模式明顯提高了臨床技能考核的分量，明確了專(zhuān)業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)方向[1-2]。因此，如何緊跟新形勢(shì)新要求，提高“雙軌合一”模式的臨床教學(xué)水平，是值得我們積極探索的重要臨床教學(xué)課題。普外科專(zhuān)業(yè)型研究生在就讀本科階段已初步學(xué)習(xí)了一定的普外科專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，但不管是理論知識(shí)水平還是臨床實(shí)踐技能，都還處于初級(jí)水平。傳統(tǒng)的臨床帶教方式是通過(guò)間斷的專(zhuān)題講座進(jìn)行歸納，得出相對(duì)枯燥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不但教學(xué)過(guò)程抽象，而且難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀積極性。筆者所在的學(xué)校及科室借助多學(xué)科診療模式（Multi Disciplinary Team，MDT）的平臺(tái)，將以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)法與之相結(jié)合，對(duì)普外科“雙軌合一”臨床專(zhuān)業(yè)型碩士研究生的臨床教學(xué)進(jìn)行改革研究，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床專(zhuān)業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生16 人參加教學(xué)研究，其中8 人為實(shí)驗(yàn)組，采用MDT 模式聯(lián)合PBL 教學(xué)，在研究生階段第一學(xué)年第二學(xué)期實(shí)行；對(duì)照組8 人選擇剛進(jìn)入第二學(xué)年的專(zhuān)業(yè)型碩士研究生，在第一學(xué)年的學(xué)習(xí)中接受傳統(tǒng)教學(xué)法，由帶教教師按照教學(xué)大綱講解疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。兩組學(xué)生的性別和年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 MDT 聯(lián)合PBL 教學(xué)法的實(shí)施

1.2.1 實(shí)施流程（1）MDT 教學(xué)：由普外科、腫瘤科、病理科、影像科、消化內(nèi)科帶教教師組成MDT 教學(xué)組，將普外科6 種常見(jiàn)腫瘤（胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌）按照MDT診療模式進(jìn)行教學(xué)，按照準(zhǔn)備階段、分析討論階段、總結(jié)階段制訂教學(xué)計(jì)劃。在準(zhǔn)備階段，基于MDT 診療原則，要求專(zhuān)業(yè)型研究生針對(duì)問(wèn)題提出查閱文獻(xiàn)及診療計(jì)劃，通過(guò)借助高級(jí)別臨床證據(jù)，達(dá)到自主解決問(wèn)題的目的。在分析討論階段，重點(diǎn)針對(duì)準(zhǔn)備階段提出的相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)專(zhuān)業(yè)型研究生參考基礎(chǔ)理論知識(shí)，結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分析，最后針對(duì)個(gè)體病例提出個(gè)體化的MDT 治療方案。在總結(jié)階段，帶教教師進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)研究生討論中遺漏的知識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)補(bǔ)充，給出每位研究生具體意見(jiàn)和建議，完善專(zhuān)業(yè)型研究生的臨床思維能力。

（2）PBL 教學(xué)：每次MDT 結(jié)束后，由帶教教師選擇1 個(gè)典型病例用于PBL 教學(xué)。在PBL 教學(xué)前的準(zhǔn)備階段，要求學(xué)生提前查閱“Learningradiology”（http：//www.learningradiology.com）、“Radiologyassistant”（http://www.radiologyassistant.nl/en/）等知名教學(xué)資源，指導(dǎo)研究生收集資料。帶教教師引導(dǎo)研究生的討論方向，幫助研究生融合多學(xué)科知識(shí)，通過(guò)實(shí)際病例的診治過(guò)程，橫向介紹最新進(jìn)展，鼓勵(lì)研究生積極參與、相互協(xié)作。如以1 例慢性胃炎伴發(fā)胃癌的教學(xué)為例進(jìn)行介紹，教師首先要求研究生查閱最新胃癌相關(guān)診療指南，針對(duì)具體問(wèn)題進(jìn)行資料收集，包括胃癌發(fā)生的高危因素、胃癌的病理分類(lèi)、胃癌的影像學(xué)及內(nèi)鏡診斷技術(shù)、早期胃癌的內(nèi)鏡治療技術(shù)、胃癌的手術(shù)規(guī)范、新的胃癌術(shù)前輔助及術(shù)后輔助化療的相關(guān)指南、胃癌隨訪(fǎng)方案等。研究生通過(guò)資料收集和帶教教師引導(dǎo)掌握以下內(nèi)容：主要包括胃黏膜上皮化生及不典型增生多步癌變過(guò)程、高危人群影像學(xué)及內(nèi)鏡篩查方案、我國(guó)胃癌診療規(guī)范和歐美及日韓地區(qū)指南的差異等。這些知識(shí)注重橫向聯(lián)系和縱向比較，幫助專(zhuān)業(yè)型研究生建立完整的知識(shí)體系。

1.2.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 在第二學(xué)年初進(jìn)行教學(xué)考核和教學(xué)反饋評(píng)估，其中教學(xué)考核分成兩部分：（1）隨機(jī)抽取5 個(gè)常見(jiàn)病例進(jìn)行病例分析，分值為50 分；（2）隨機(jī)選擇5 個(gè)常見(jiàn)病例進(jìn)行讀片分析，分值為50 分。考核重點(diǎn)是專(zhuān)業(yè)型研究生的臨床分析能力、診斷思路、專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言組織能力及個(gè)體化臨床診療思維能力。教學(xué)反饋評(píng)估采用的是問(wèn)卷調(diào)查法，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高自學(xué)能力、提高理論聯(lián)系實(shí)際能力，每項(xiàng)均分為5 個(gè)等級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估分?jǐn)?shù)采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)反饋

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷16 份，均采用匿名填寫(xiě)方式，調(diào)查問(wèn)卷的回收率為100%，均為有效問(wèn)卷。調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高理論聯(lián)系實(shí)際能力和提高臨床思維能力方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查反饋結(jié)果（±s，分）

表1 調(diào)查反饋結(jié)果（±s，分）

分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值激發(fā)學(xué)習(xí)興趣4.62±0.25 3.12±0.31 6.183＜0.001提高自學(xué)能力4.75±0.27 3.26±0.35 5.863＜0.001提高理論聯(lián)系實(shí)際能力提高臨床思維能力4.58±0.33 2.91±0.36 7.383＜0.001 4.72±0.19 3.39±0.36 5.937＜0.001

2.2 教學(xué)考核

考核評(píng)分結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，研究生的病例分析評(píng)分、讀片評(píng)分和總評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。結(jié)果表明，MDT 聯(lián)合PBL 教學(xué)法有助于專(zhuān)業(yè)型研究生提高臨床綜合能力。

表2 臨床考核結(jié)果（±s，分）

表2 臨床考核結(jié)果（±s，分）

分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值病例分析評(píng)分41.89±2.01 34.28±3.33 5.987＜0.001讀片評(píng)分42.5±3.97 37.9±3.37 3.135 0.002總評(píng)分89.6±3.68 75.1±4.35 6.673＜0.001

3 討論

3.1 MDT 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式具有情景教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

MDT 聯(lián)合PBL 教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)是以復(fù)雜而真實(shí)的臨床實(shí)際情景為基礎(chǔ)，將研究生置于真實(shí)的臨床場(chǎng)景中，教學(xué)內(nèi)容不再是單一的、枯燥的書(shū)本知識(shí)，而是以真實(shí)臨床病例為中心的系統(tǒng)化診療過(guò)程，研究生更有興趣、更有代入感，教學(xué)問(wèn)題聚集、教學(xué)內(nèi)容凝練，整個(gè)教學(xué)過(guò)程不再是單向的，使研究生獲得了更大的信心。除此之外，在PBL 教學(xué)過(guò)程中融入的人文關(guān)懷教學(xué)，更是傳統(tǒng)教學(xué)難以比擬的[3-4]。

3.2 MDT 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式有助于建立綜合的知識(shí)體系

MDT 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是能夠很好地整合多學(xué)科技能，比如影像診斷學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的縱向延伸和橫向聯(lián)系，專(zhuān)業(yè)型研究生可以更好地融會(huì)貫通臨床診斷學(xué)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查等多學(xué)科知識(shí)，開(kāi)闊研究生的臨床視野，讓學(xué)生了解不同學(xué)科在臨床診療過(guò)程中的不同作用。普外科作為手術(shù)科室，影像診斷至關(guān)重要。我們將影像教學(xué)納入研究生的臨床教學(xué)中，不但可以幫助研究生通過(guò)臨床情況加深對(duì)影像學(xué)的理解，熟悉疾病的發(fā)展過(guò)程與轉(zhuǎn)歸，而且也將影像學(xué)教學(xué)轉(zhuǎn)向以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，有利于研究生建立以臨床需求為中心的綜合知識(shí)體系。

3.3 MDT 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式有助于培養(yǎng)研究生的綜合能力

PBL 教學(xué)模式是以問(wèn)題為起點(diǎn)，研究生在帶教教師的指導(dǎo)下，通過(guò)分析實(shí)際病例資料，尋找解決問(wèn)題的途徑，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)書(shū)本知識(shí)的深入理解，其最終目的在于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、分析和解決問(wèn)題能力及橫向思維能力[5-6]。在MDT 聯(lián)合PBL教學(xué)模式中，研究生通過(guò)查閱資料文獻(xiàn)，激發(fā)探索精神，學(xué)習(xí)通過(guò)分析對(duì)照來(lái)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，不但可以提高研究生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，還能培養(yǎng)研究生的獨(dú)立自主思維能力。在這種教學(xué)模式中，還需要研究生互相幫助，協(xié)作互助完成學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神。在這種探索性學(xué)習(xí)過(guò)程中，研究生通過(guò)閱讀并分析文獻(xiàn)，鍛煉了批判性思維能力，有利于培養(yǎng)研究生的科研能力[7-8]。

綜上所述，MDT 聯(lián)合PBL 教學(xué)模式目前仍處于探索階段，對(duì)于臨床教學(xué)來(lái)說(shuō)是一個(gè)嶄新的方向。這種教學(xué)模式適應(yīng)新時(shí)代普外科專(zhuān)業(yè)型研究生培養(yǎng)過(guò)程中的教學(xué)需求，在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中取得良好的效果，值得今后加以推廣。