閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長骨骨折體會(huì)

郭紅江，康家輝，錢華兵，任武春，張 靜

（臨滄市第二人民醫(yī)院，云南 臨滄 677000）

兒童四肢長骨骨折是臨床較常見的骨折類型，臨床常采用閉合復(fù)位夾板或石膏外固定治療，因患肢制動(dòng)時(shí)間長，患兒依從性、自控性差，長時(shí)間的外固定容易松動(dòng)往往導(dǎo)致骨折發(fā)生再次移位，因兒童骨質(zhì)特點(diǎn)及生長發(fā)育特征，其治療方式各異，包括閉合復(fù)位夾板或石膏外固定，克氏針內(nèi)固定，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定以及外固定架固定等方法，其療效不盡相同，不恰當(dāng)?shù)闹委煼绞饺菀讓?dǎo)致患肢生長發(fā)育畸形、關(guān)節(jié)僵硬等不良后果，嚴(yán)重可能導(dǎo)致殘疾。對(duì)于移位較大的長骨骨折，閉合復(fù)位成功后外固定常導(dǎo)致二期骨折再次移位。筆者自2016年5月至2020年3月采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長骨骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，男58例，女37例；年齡4～15歲（平均9.5歲）。骨折部位：股骨38 例，脛骨11例，尺橈骨21例，肱骨8例，尺骨7例，橈骨10例。其中股骨近端、中段骨折29例，遠(yuǎn)端骨折9例，雙側(cè)股骨骨折2例，肱骨近端、中段骨折6例，遠(yuǎn)端骨折2例，脛骨中段及中下段骨折11例。所有病例均為新鮮閉合性骨折，入院行石膏固定或皮膚牽引制動(dòng)，予以肢體消腫等對(duì)癥治療。傷后1～8天手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均取仰臥位，全身麻醉，C臂X光機(jī)透視下閉合復(fù)位，不同部位骨折采用不同類型進(jìn)釘方式。各部位骨折操作方法如下：（1）股骨骨折：股骨中段或近端骨折采用內(nèi)外側(cè)逆行置釘，預(yù)彎好彈性髓內(nèi)釘，預(yù)彎弧度頂點(diǎn)位于骨折端，在股骨遠(yuǎn)端骺板上2 cm內(nèi)外側(cè)髁作1 cm小切口作為進(jìn)針點(diǎn)， 用開孔錐45°方向鉆孔進(jìn)入髓腔，分別置入內(nèi)外側(cè)彈性髓內(nèi)釘接近骨折端，透視下牽引閉合復(fù)位骨折端，骨折復(fù)位后分別向骨折近端插入彈性髓內(nèi)釘，透視確定彈性髓內(nèi)釘置入達(dá)預(yù)定深度，骨折端位置滿意后適度折彎釘尾部并剪除。股骨下1/3段骨折可采用經(jīng)外側(cè)大粗隆骨骺下順行置釘，兩孔間距為 1～2 cm，兩枚彈性髓內(nèi)釘分別預(yù)彎為“C”、“S”型。（2）脛骨骨折：一般采用順行置釘，C臂透視下定位進(jìn)針點(diǎn)位于脛骨近端骨骺下1.5～2 cm，注意避開腓總神經(jīng)和骨骺，預(yù)彎好彈性釘后開孔，透視下牽引閉合復(fù)位骨折端，骨折復(fù)位后分別向骨折端插入彈性髓內(nèi)釘，釘尖遠(yuǎn)端距離脛骨遠(yuǎn)端骨骺上1cm，剪出彈性髓內(nèi)釘尾端；（3）尺橈骨骨折：橈骨采用逆行置釘，預(yù)彎弧度10～15°，透視確定橈骨進(jìn)針點(diǎn)位于橈骨莖突骺板近端1cm處，注意避開橈神經(jīng)淺支及指伸肌腱，閉合復(fù)位骨折端插入彈性髓內(nèi)釘，釘尖遠(yuǎn)端距離橈骨頭骨骺下1～2 cm，旋轉(zhuǎn)調(diào)整彈性釘勾端指向尺骨側(cè)，剪出彈性釘尾端；尺骨采用順行置釘，進(jìn)針點(diǎn)位于鷹嘴骺板遠(yuǎn)端約1.5～2 cm處，開口位于尺骨干背內(nèi)側(cè)。（4）肱骨干骨折：肱骨中段、近端1/3骨折采用逆行置釘，中下1/3段骨折采用順行置釘，彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎均為一枚“C”型，一枚“S”型，逆行置釘點(diǎn)位于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁上2 cm，開孔置入1枚彈性釘，另一枚置釘點(diǎn)可偏后上方，兩開孔點(diǎn)間隔0.5～1 cm，注意避開橈神經(jīng)，順行置釘開孔點(diǎn)位于肱骨近端外側(cè)、三角肌附著點(diǎn)水平，肱骨近端骨骺下2 cm，用開孔錐與肱骨縱軸呈斜向45°鉆孔，另一開孔點(diǎn)偏后外側(cè)，間隔0.5～1 cm，手法閉合復(fù)位后適度旋轉(zhuǎn)插入彈性髓內(nèi)釘，應(yīng)避免彈性髓內(nèi)釘纏繞，剪出彈性釘尾端。

1.3 術(shù)后處理

股骨骨折使用抗生素頭孢呋辛鈉2次，其余部位骨折無特殊指征可不使用抗生素，術(shù)后2天內(nèi)布洛芬混懸液口服止痛，術(shù)后抬高患肢，股骨骨折一般輔助“人”字位石膏外固定4～6周，脛骨骨折輔助石膏托固定4周，肱骨骨折三角巾懸吊制動(dòng)3～4周，尺橈骨骨折輔助管型石膏固定2～3周，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折可適當(dāng)延長固定時(shí)間，術(shù)后第2天指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)口均采用皮內(nèi)縫合，無需換藥拆線，每月復(fù)查X片，視骨痂生長及骨折穩(wěn)定情況逐漸負(fù)重。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間20 mins～120 mins，平均時(shí)間48 mins，出血平均20 mL，平均住院時(shí)間5.1 d， 95例均獲得18個(gè)月隨訪，骨折愈合時(shí)間1.5月～10月，平均3.6月，95例患兒全部取出彈性髓內(nèi)釘，取出時(shí)間3月～16月，平均4.7月。釘尾部軟組織激惹4例，發(fā)生率4.2%，內(nèi)固定取出后癥狀消失；1例橈骨骨折患兒內(nèi)固定取出術(shù)后出現(xiàn)拇長伸肌腱斷裂，發(fā)生率3.2%，探查肌腱吻合后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生感染、骨髓炎，無成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，療效滿意。

3 討 論

3.1 彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折的特點(diǎn)

彈性髓內(nèi)釘材質(zhì)屬鈦合金，其設(shè)計(jì)是根據(jù)生物力學(xué)原理和兒童骨折的特點(diǎn)，良好的彈性特質(zhì)能很好的適應(yīng)長管骨髓腔，置入后的彈性髓內(nèi)釘在骨髓腔內(nèi)二釘呈X形分布，形成3個(gè)支撐點(diǎn)，能有效的控制成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形，其獨(dú)特的頭部弧形設(shè)計(jì)有利于釘在髓腔內(nèi)推進(jìn)及輔助復(fù)位。彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折，手術(shù)閉合復(fù)位，微創(chuàng)小切口，損傷小，利于早期康復(fù)鍛煉，可盡早活動(dòng)、康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

3.2 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

年齡：下限3～4歲，上限為13～15歲，體重：＜40 Kg[1]，彈性髓內(nèi)釘對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，完全不穩(wěn)定的前臂復(fù)雜骨折相對(duì)禁忌，對(duì)于缺乏骨皮質(zhì)支撐的嚴(yán)重粉碎性股骨或脛骨骨折也需謹(jǐn)慎運(yùn)用，需防止肢體短縮、旋轉(zhuǎn)、退釘導(dǎo)致肢體遺留畸形；

3.3 彈性釘?shù)倪x擇、預(yù)彎及入釘點(diǎn)的選擇

術(shù)前需測(cè)量骨干髓腔大小，所選直徑是髓腔最窄部位的1/3，髓內(nèi)釘太細(xì)固定穩(wěn)定性降低，太粗髓內(nèi)釘置入帶來困難[2]，上肢髓內(nèi)釘選擇可偏細(xì)，下肢髓內(nèi)釘選擇宜偏粗以增加穩(wěn)定性；彈性釘預(yù)彎弧度依骨折部位有差異，預(yù)彎弧度頂端一般根據(jù)影像學(xué)提示的骨折部位預(yù)彎成C形，預(yù)彎弧度應(yīng)為3倍髓腔直徑，尺橈骨因其骨干較直，其預(yù)彎角度10°左右。入釘點(diǎn)需避開骨骺及周圍神經(jīng)、血管、肌腱等重要組織，必要時(shí)刻C臂定位入針點(diǎn)，同側(cè)置入兩枚髓內(nèi)釘時(shí)，兩枚釘入釘點(diǎn)兩孔間距為1～2 cm；

3.4 骨折端的復(fù)位及彈性釘?shù)牟迦?/h3>

骨折端復(fù)位需有一定手法閉合復(fù)位基礎(chǔ)，復(fù)位操作輕柔，根據(jù)不同骨折部位周圍肌肉起止點(diǎn)牽拉復(fù)位，對(duì)于難復(fù)性骨折，可行克氏針經(jīng)皮穿刺撬撥輔助復(fù)位，盡量減少切開復(fù)位的發(fā)生率，降低骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。彈性釘插入過程可根據(jù)骨折移位方向運(yùn)用髓內(nèi)釘頂端尖頭弧形設(shè)計(jì)輔助復(fù)位和插入。雙釘固定時(shí)，應(yīng)盡量使兩釘頭遠(yuǎn)離以增加骨折固定穩(wěn)固性，對(duì)于尺橈骨、脛腓骨雙骨折的患兒，首先復(fù)位固定骨折移位較小或粉碎不嚴(yán)重骨干，以恢復(fù)肢體長度，增加穩(wěn)定性，便于置釘。

綜上，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘技術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、快速的兒童長骨干骨折的治療方法，特別適合于兒童的四肢長管狀骨骨折，其相對(duì)于單純保守治療及鋼板內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)顯著，能有效降低生長畸形，骨折延遲愈合及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率，減少患兒痛苦及創(chuàng)傷，明顯縮短患兒住院時(shí)間，利于早期復(fù)學(xué)，費(fèi)用低廉，有較高的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[3]，值得推廣和應(yīng)用。

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