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    基于體質(zhì)與證候辨析的氣郁體質(zhì)主藥主方篩選*

    2020-12-20 18:50:01梁嘉玲
    天津中醫(yī)藥 2020年12期
    關(guān)鍵詞:主藥主方調(diào)治

    梁嘉玲,倪 誠

    (北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

    氣郁體質(zhì)與氣郁證因沿用中醫(yī)學(xué)的基本術(shù)語而冠名相同,不少學(xué)者對氣郁體質(zhì)與氣郁證的內(nèi)涵界定不清、二者選藥用方不分甚至等同。但事實上,由于對二者的調(diào)治目的不同,遣藥用方有較大差異。筆者將從辨識內(nèi)容、調(diào)治目的、遣藥組方及主藥主方的選擇4個方面對二者的區(qū)別進(jìn)行討論。

    1 氣郁體質(zhì)與氣郁證辨識內(nèi)容不同

    氣郁體質(zhì),是由于氣機(jī)郁滯,以神情抑郁、憂慮脆弱等表現(xiàn)為主要特征的體質(zhì)類型。而氣郁證,又稱“氣滯證”“氣結(jié)證”,是指人體某一部位,或某一臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)阻滯,運行不暢,以脹悶、疼痛、脈弦為主要表現(xiàn)的證[1]。二者的辨識內(nèi)容有別。

    氣郁體質(zhì)主要從以下4個方面進(jìn)行辨識:1)形體特征:體瘦者為多。2)功能改變:神情抑郁,情感脆弱,煩悶不樂,舌淡紅,苔薄白,脈弦。3)心理特征:性格內(nèi)向不穩(wěn)定,敏感多疑。4)對外界環(huán)境適應(yīng)能力:對精神刺激適應(yīng)能力較差;不適應(yīng)陰雨天氣[2]。

    辨氣郁證則屬于“氣血辨證”中的“氣病辨證”?!端貑枴づe痛論》曰:“百病生于氣也?!贝颂幍摹皻狻保饕侵溉梭w氣機(jī)而言。氣郁證多表現(xiàn)為:胸脅脘腹等處脹悶疼痛,癥狀時輕時重,部位不固定,癥狀常隨情緒變化而增減,或隨噯氣、矢氣等減輕,脈象多弦,舌象無明顯變化。其成因包含內(nèi)傷與外感因素,多因情志不遂、憂郁悲傷、思慮過度而致氣機(jī)郁滯;或痰飲、瘀血、食積、蟲積、砂石等邪氣阻滯,使氣機(jī)閉阻;或陰寒凝滯、濕邪阻礙、外傷阻絡(luò)等因素,導(dǎo)致氣機(jī)不暢;或因陽氣不足,臟氣虛弱,運行乏力而氣機(jī)阻滯[2]。病位主要涉及肝、脾、胃,如以情志抑郁、胸脅少腹脹痛、脈弦與氣滯癥狀并見為辨證要點的肝郁氣滯證;以脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁及氣滯癥狀為主要表現(xiàn)的肝胃氣滯證;以胃脘痞悶、食欲不振、惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)的脾胃氣滯證等。

    由此可見,氣郁體質(zhì)是從形體特征、功能改變、心理特征、對外界適應(yīng)能力等多個維度辨識人的整體狀態(tài);氣郁證則從病因、病性、病位、病勢等多個角度辨識病的階段性病理改變。

    2 氣郁體質(zhì)與氣郁證調(diào)治目的有異

    氣郁體質(zhì)的形成,可由于先天遺傳,或因精神刺激、暴受驚恐、所欲不遂、憂郁思慮等[2]。其長期存在、形成緩慢、相對穩(wěn)定,不會輕易發(fā)生改變,其貫穿于個體生長、發(fā)育、衰老的生命全過程。體質(zhì)具有可調(diào)性,但由于其相對穩(wěn)定性的特點,糾正氣郁體質(zhì)需要比較長的時間。在考察了解氣郁體質(zhì)的患病傾向性、病發(fā)后發(fā)展變化的趨向性之后,就能夠在未病之時,改善體質(zhì),養(yǎng)生防病,有的放矢地預(yù)防疾病的發(fā)生。即使在疾病發(fā)生后,也能及時準(zhǔn)確地阻斷疾病的發(fā)展[3]。因此,改善氣郁體質(zhì)既可治未病也可治已病,通過改善體質(zhì),調(diào)整人體陰陽平衡。

    而氣郁證是機(jī)體發(fā)病時的階段性表現(xiàn),出現(xiàn)在疾病過程中,形成短暫,隨病而來,病愈而消,演變較快。根據(jù)其臟腑經(jīng)絡(luò)定位的不同分別定位于相應(yīng)臟腑進(jìn)行治療。改善氣郁證是治已病,以證候消失為目的,消除該病的病因及病理變化。例如氣郁體質(zhì)之人,從小性格內(nèi)向不穩(wěn)定,憂郁脆弱,煩悶不樂,敏感多疑。近感右脅脹痛、走竄不定,常因情志不暢誘發(fā)加重。伴有胸悶善太息,脘痞腹脹,舌淡紅苔薄白,脈弦。辨證屬肝氣郁結(jié)證,因其脅痛屬階段性的病理改變,形成時間較短。對此,可予柴胡疏肝散疏肝解郁,理氣止痛。當(dāng)肝氣郁結(jié)證得以改善,而氣郁體質(zhì)特征表現(xiàn)依然存在時,則需針對氣郁體質(zhì)調(diào)體治本,方可防止氣郁體質(zhì)易發(fā)的肝郁脅痛再次發(fā)生。

    3 氣郁體質(zhì)與氣郁證遣藥組方區(qū)別

    氣郁體質(zhì)與氣郁證因辨識要點不同、調(diào)治目的有別,故二者在遣藥組方方面亦當(dāng)區(qū)別。

    3.1 氣郁體質(zhì)與氣郁證的主藥性味不同 氣郁體質(zhì)的相對穩(wěn)定性決定了調(diào)理氣郁體質(zhì)必然是一個長期的過程。氣郁體質(zhì)藥物調(diào)理要點為:理氣不宜過燥,以防傷陰,需選用性質(zhì)平和的行氣解郁藥,如香附、玫瑰花、合歡花等。而其他理氣解郁常用藥物如佛手、香櫞、烏藥、川芎等多偏于溫燥,若久服該類藥物則易耗氣傷陰;川楝子則苦、寒,有小毒;此外,柴胡也較多地用于解郁,但其性微寒,且“劫肝陰”,故這些藥物均不適于久服調(diào)體。

    而氣郁證作為階段性、短暫的病理改變,用藥時間短,可根據(jù)其病位的不同分別進(jìn)行治療,選用柴胡、烏藥、川楝子、佛手、香櫞、川芎等為主藥,如治療肝氣郁結(jié)證的柴胡疏肝散、治療肝郁脾滯證之四逆散、治療肝寒氣滯證的天臺烏藥散、治療肝郁化火證的金鈴子散等。

    3.2 氣郁體質(zhì)與氣郁證的藥物配伍不同 氣郁體質(zhì)者憂郁脆弱,敏感多疑,思慮較多,而憂思傷脾,導(dǎo)致運化失司,氣機(jī)受阻,故氣郁體質(zhì)在主用性味平和的行氣解郁藥的同時,需配伍健脾助運與和中緩急藥。如健脾益氣的白術(shù),苦、甘,溫,《本草通玄》曰:“白術(shù),補(bǔ)脾胃之藥,更無出其右者”;《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“作煎餌久服,輕身延年不饑”。又如健脾滲濕的茯苓,甘、淡,平,《本草經(jīng)疏》曰其“補(bǔ)中則心脾實……心脾實則憂恚驚邪自止”;《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“久服安魂養(yǎng)神,不饑延年”。再如和中緩急的甘草,甘、平,《本草通玄》曰其“獨入脾胃,稼穡作甘,土之正味,故甘草為中宮補(bǔ)劑”;《醫(yī)學(xué)啟源》謂其“調(diào)和諸藥相協(xié),共為力而不爭,性緩,善解諸急”;配伍甘草以和中緩急,資助化源。此外,氣郁體質(zhì)者長期的神志異常則會暗耗氣血,《金匱要略》中有云“邪哭使魂魄不安,血氣少也”,而反過來,氣血衰少又會導(dǎo)致神失所養(yǎng),神魂不安,從而加重氣郁體質(zhì)的精神癥狀,如《金匱方論衍義》卷1注曰:“若氣血衰少,則神失所養(yǎng)而不寧。”故調(diào)理氣郁體質(zhì)需配伍調(diào)補(bǔ)氣血藥。如補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)的當(dāng)歸,甘、辛、苦,溫,《本草正》謂其“大約佐之以補(bǔ)則補(bǔ),故能養(yǎng)榮養(yǎng)血,補(bǔ)氣生精,安五臟,強(qiáng)形體,益神志”;又如養(yǎng)血和營、緩急止痛的白芍,苦、酸,微寒,《新修本草》謂其“益好血”,《藥品化義》曰其“專行血海……宜用之調(diào)和血氣”。

    而氣郁證多以疏肝解郁理氣藥為主藥,并結(jié)合所在臟腑的生理病理特點不同而配伍相應(yīng)的藥物。如治療肝氣郁結(jié)證的柴胡疏肝散,在以柴胡為君,香附、川芎為臣的基礎(chǔ)上,根據(jù)肝藏血及肝氣易于犯胃之特點,又配伍養(yǎng)血柔肝的白芍,理氣和胃的陳皮等。

    4 氣郁體質(zhì)主藥主方的篩選

    4.1 調(diào)體主藥——香附、玫瑰花、合歡花

    4.1.1 香附——“開郁氣而調(diào)諸氣”《成方便讀》卷2云:“治郁者必先理氣,以氣行則郁行,氣阻則郁結(jié)耳?!毕愀叫?、甘、微苦,平,有理氣解郁、調(diào)經(jīng)、安胎的功效。黃宮繡謂:“香附專屬開郁散氣”(《本草求真》卷3),《本草綱目》曰其“能兼行十二經(jīng)、八脈氣分”、“利三焦,解六郁”、“乃氣病之總司”,《滇南本草》曰其“調(diào)血中之氣,開郁氣而調(diào)諸氣”《別錄》謂其“久服利人,益氣,長須眉”,因此,香附為性味平和且適于久服的行氣解郁藥,適用于作為調(diào)理氣郁體質(zhì)的主藥。

    4.1.2 玫瑰花——氣分藥中“最有捷效”玫瑰花甘、微苦,溫,有理氣解郁、和血調(diào)經(jīng)的功效。其雖性溫,卻無溫燥之弊,《本草正義》云:“玫瑰花,香氣最濃,清而不濁,和而不猛……流氣活血,宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊,推斷氣分藥之中,最有捷效而最為馴良者,芳香諸品,殆無其匹?!币沙伞妒澄锉静荨分^其“食之芳香甘美,令人神爽”??梢娖湟酁橐环N性質(zhì)平和的食材,可作為久服調(diào)理氣郁體質(zhì)的主藥。

    4.1.3 合歡花——“令人歡樂無憂”合歡花甘、苦,平,有舒郁、安神、理氣、明目、活絡(luò)的功效。《醫(yī)學(xué)入門》曰其“主安五臟,利心志,耐風(fēng)寒,令人歡樂無憂,久服輕身明目”,故合歡花性質(zhì)平和又能舒郁,且其功效又可針對氣郁體質(zhì)憂郁脆弱、煩悶不樂的精神特點,且《本草衍義》稱其為“夜合花”,可用于氣郁體質(zhì)易發(fā)不寐者,故適用于久服以調(diào)理氣郁體質(zhì)。

    4.2 調(diào)體主方——逍遙散目前臨床氣郁體質(zhì)調(diào)體用方以逍遙散(《太平惠民和劑局方》卷九)、柴胡疏肝散、越鞠丸為主。然如前文所述,氣郁體質(zhì)與氣郁證指向目標(biāo)不同、調(diào)治目的不同,故二者主藥主方選擇也不同。倪誠教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及辨體用方研究認(rèn)為氣郁體質(zhì)調(diào)體主方可選用《外科正宗》卷2逍遙散(當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、柴胡、香附、牡丹皮、甘草、薄荷,有熱加黃芩)?,F(xiàn)從以下幾個方面進(jìn)行論述。

    4.2.1 逍遙散體現(xiàn)方體相應(yīng) 1)行氣解郁以改善心理特征。逍遙散中香附“開郁氣而調(diào)諸氣”;薄荷辛、涼,《本草新編》謂其“不特善解風(fēng)邪,尤善解憂郁”;柴胡雖性微寒,但作為調(diào)體主方中的輔藥,亦起到解郁、調(diào)達(dá)氣機(jī)的作用,三者針對氣郁體質(zhì)由于長期情志不暢、氣機(jī)郁滯而形成的性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏感多疑等心理特征及平素憂郁面貌、神情多煩悶不樂等表現(xiàn)。2)健脾益氣以改善“憂思傷脾”。逍遙散中白術(shù)苦、甘,溫,健脾益氣;茯苓甘、淡、平,健脾和胃。二藥合用,針對氣郁體質(zhì)者憂思傷脾所致運化失司,氣機(jī)受阻的狀況。3)養(yǎng)血以改善氣血暗耗。氣郁體質(zhì)長期神志異常,從而暗耗氣血,同時,氣血衰少又會導(dǎo)致神失所養(yǎng),神魂不安。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血以改善氣血暗耗[4]。4)和中緩急以改善氣郁體質(zhì)性格特點。方中甘草并非單獨用于調(diào)和諸藥,參考其在甘麥大棗湯(《金匱要略》)中的應(yīng)用可知,本方中的甘草用于甘緩和中,以緩急迫,正針對了氣郁體質(zhì)內(nèi)向不穩(wěn)定、敏感多疑的性格特點。

    4.2.2 逍遙散配伍特點適宜長期應(yīng)用 氣郁體質(zhì)的相對穩(wěn)定性決定了調(diào)理氣郁體質(zhì)必然是一個長期的過程。逍遙散氣血同調(diào),行氣解郁的同時補(bǔ)養(yǎng)氣血,不傷正。且方中多數(shù)藥物性質(zhì)平和,適于久服,故該方可長期服用以調(diào)理氣郁體質(zhì)。

    4.2.3 逍遙散加減化裁調(diào)治易發(fā)病癥 氣郁體質(zhì)易患郁病、臟躁、百合病、不寐、梅核氣、驚恐等病證,以逍遙散為主方加減化裁可調(diào)治上述病癥。如治療郁病時可加郁金、石菖蒲;治療臟躁時可合甘麥大棗湯加減;治療百合病時可合百合地黃湯加減;治療不寐時可加龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神藥或酸棗仁、何首烏藤、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神藥;治療梅核氣可合半夏厚樸湯加減等。辨體與辨病結(jié)合,以標(biāo)本兼治。

    綜上所述,氣郁體質(zhì)與氣郁證雖冠名類似,但二者辨識內(nèi)容不同、調(diào)治目的不同,故遣藥組方及主藥主方的選擇有很大區(qū)別。厘清二者的區(qū)別,有助于提高調(diào)體遣藥用方的精準(zhǔn)性及臨床診療水平。

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