新生兒室管膜下囊腫的研究進(jìn)展

李 智,張紹梅

(重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院兒科，重慶 400060)

新生兒室管膜下囊腫(SEC)由于囊壁缺乏上皮層，也稱(chēng)室管膜下假性囊腫(Subependymal pseudocysts，SEPC)，位于側(cè)腦室底部靠近尾丘腦溝的位置和側(cè)腦室的外角，可一個(gè)或多個(gè)，雙側(cè)多見(jiàn)[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)新生兒室管膜下囊腫的關(guān)注日益增多。本文就新生兒室管膜下囊腫的臨床意義進(jìn)行了總結(jié)，以便于臨床咨詢(xún)和指導(dǎo)。

1 SEC的發(fā)生率

室管膜下囊腫(SEC)由Banker和Larroche于1962描述，1980前的SEC大多是在新生兒尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。隨著高危新生兒的存活率顯著提高及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新生兒室管膜下囊腫的檢出率逐漸增高。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道新生兒SEC的發(fā)生率為0.5%～5.8%[2]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道新生兒SEC的發(fā)生率為7.6%～8.19%[3]。需要強(qiáng)調(diào)的是本文中的SEC是先天性的，可以在產(chǎn)前或出生后通過(guò)影像學(xué)檢查立即診斷，而出生之后因出血或梗死引起的獲得性囊腫不在本研究范圍內(nèi)。

2 新生兒先天性室管膜下囊腫(SEC)形成的可能機(jī)制

目前大多數(shù)研究[1]認(rèn)為SEC的形成可能是室管膜下未分化的生發(fā)基本質(zhì)細(xì)胞被危險(xiǎn)因素選擇性損害所致，是生發(fā)基質(zhì)中未分化細(xì)胞溶解的結(jié)果，由于細(xì)胞破壞，在室管膜下或遠(yuǎn)離室管膜的地方產(chǎn)生殘腔。生發(fā)基質(zhì)(Germinal matrix，GM)是一種血管化豐富的位于側(cè)腦室額角外側(cè)或尾側(cè)丘腦溝的暫時(shí)性結(jié)構(gòu)，在胎兒生活中具有增殖功能，在28～38周齡時(shí)，尾丘腦溝內(nèi)僅可見(jiàn)殘留的GM，由于有絲分裂活性高，極易受到攻擊，與室管膜下區(qū)相對(duì)應(yīng)[4]，一旦GM的壁被生發(fā)細(xì)胞而不是室管膜包圍，于是出血或微梗死通常會(huì)導(dǎo)致囊腫形成[5]。通常被描述的病理過(guò)程是室管膜下出血溶解并形成囊腫，主要發(fā)生在早產(chǎn)兒[6]，以及未分化的生發(fā)基質(zhì)中活躍的增殖細(xì)胞由各種危險(xiǎn)因素[5]溶解，如巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)[7-8]、風(fēng)疹[9]或Zika[8,10,11,25]等病毒,感染，母親吸食可卡因，胎胎輸血[12-13]，窒息[14]，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等。已經(jīng)描述的其他可能的病理過(guò)程[9]包括先天畸形、染色體異常及代謝性疾病，如心臟病、谷胱甘肽合成酶缺乏癥[15]，腦-肝腎綜合征、全身性過(guò)氧化物酶體紊亂和全羧化酶合成酶缺乏癥[16]、乳酸血癥或有機(jī)酸尿癥、酪氨酸血癥[17]、先天性糖基化障礙等。然而，其它研究卻認(rèn)為，SEC的形成是因?yàn)槿毖笠夯瘔乃啦惶赡?，因?yàn)镾EC位于灌注良好的區(qū)域[18]，出血也不太可能，因?yàn)榻M織學(xué)特征不含血液或血色素的痕跡[19]。先天性感染與SEC之間存在聯(lián)系或只是同時(shí)發(fā)生的證據(jù)仍然薄弱，關(guān)于有SEC的新生兒先天性感染的風(fēng)險(xiǎn)，已有相互矛盾的結(jié)果報(bào)道，很多研究中有SEC的患兒并未檢出先天性感染[7]。Rosenfeld等[18]的研究提出SEC可能是側(cè)腦室縮窄，壁不完全接近所致。Kaur等[20]的文獻(xiàn)則認(rèn)為哺乳動(dòng)物的包括SEC的暫時(shí)性囊腫的形成可能是腦室系統(tǒng)及其鄰近脆弱腦組織重建和重塑的結(jié)果，是正常發(fā)育的大腦的組成部分，不是異常的特征。在發(fā)育中的腦室擴(kuò)張過(guò)程中，腦室室管膜和下面的神經(jīng)纖維之間可能由于質(zhì)地不同，物理牽引容易分離，這導(dǎo)致間隙的增寬和SEC的形成，這些空洞本質(zhì)上是暫時(shí)性。囊腫的減少或消失可能歸因于腦組織的成熟，腦組織變得更加致密，髓鞘形成。由上可知，目前室管膜下囊腫形成的病理生理解釋尚不統(tǒng)一，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究確定。

3 SEC的影像學(xué)特點(diǎn)和檢查

3.1 SEC的影像學(xué)特點(diǎn)室管膜下囊腫的影像學(xué)特征定義[1]為位于指一側(cè)或雙側(cè)丘腦尾狀核溝室管膜下囊性結(jié)構(gòu)，可一個(gè)或多個(gè)，大部分位于側(cè)腦室前角下壁或側(cè)壁，少數(shù)可見(jiàn)于枕角或顳角內(nèi)壁，通常邊界清晰。解剖位置是SEC區(qū)別于其他腦部疾病的關(guān)鍵[17]，室管膜下囊腫低于側(cè)腦室外側(cè)水平，位于側(cè)腦室外角以上的囊性圖像不被認(rèn)為是SEC，提示包括腦室周?chē)踪|(zhì)軟化(Periventricular leukomalacia，PVL)在內(nèi)的缺血性損害[21]。SEC如果邊界清楚，呈卵圓形，高度低于前后徑，則被認(rèn)為是典型的，多發(fā)時(shí)，這些假性囊腫呈現(xiàn)典型的“串珠”模式，表現(xiàn)為邊界清晰的卵形囊狀圖像，彼此間分隔良好；SEC如果邊界不清，呈方形，或高度大于前后徑，則被認(rèn)為是不典型的[1]。SEC通常發(fā)生在妊娠晚期，但早在妊娠12周就有報(bào)道[5]，診斷時(shí)的平均孕周為32±3周[17,21]。文獻(xiàn)報(bào)道SEC大小范圍一般為2～11mm[ 6 ]，另外有研究[17]報(bào)道的SEC大小的中位數(shù)為4～12mm，最大可達(dá)44mm。SEC大部分以雙側(cè)為主，若為單側(cè)時(shí)，左側(cè)占優(yōu)勢(shì)[17,21]，也許腦血管化的細(xì)微差別可以解釋這一點(diǎn)，因?yàn)樽箢i動(dòng)脈與主動(dòng)脈分開(kāi)發(fā)育，靠近動(dòng)脈導(dǎo)管，增加了大腦對(duì)血流變化的敏感性[22]。SEC發(fā)生位置可分為前角型、體旁型及后角型3型，以前角型、體旁型居多[6]，可能與側(cè)腦室前角的生發(fā)基質(zhì)存在時(shí)間最長(zhǎng)相關(guān)：在腦發(fā)育的進(jìn)程中，生發(fā)基質(zhì)會(huì)以從后向前的順序逐漸消失,首先側(cè)腦室后角，其次丘腦尾狀核切跡，最后側(cè)腦室前角[4]。

3.2 SEC的影像學(xué)檢查頭顱的核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)和超聲在新生兒SEC定位和形態(tài)學(xué)評(píng)估方面的一致性很好[1]。但超聲對(duì)SEC大小的評(píng)估比MRI更準(zhǔn)確，對(duì)SEC檢出率高于頭顱MRI[23]，因?yàn)槌暷芮逦\斷直徑<0.5cm的小囊腫[5]，它可以正確地描述每個(gè)SEC的界限，并評(píng)估它們之間是否存在間隔，多個(gè)相鄰的小SEC在MRI上可能被誤認(rèn)為是一個(gè)大的單囊性圖像[1]。另外，MRI檢查費(fèi)用高且費(fèi)時(shí)，新生兒檢查時(shí)需要鎮(zhèn)靜,不能于床旁檢查，重復(fù)性有限。超聲具有直觀(guān)、適時(shí)、經(jīng)濟(jì)、方便、安全、可動(dòng)態(tài)反復(fù)觀(guān)察,因此可作為SEC檢查及隨訪(fǎng)觀(guān)察的首選方法[23]。Vinals等[24]提出在顱腦基礎(chǔ)超聲檢查中，擴(kuò)展前部復(fù)合體(Anterior complex,AC)評(píng)估可顯著提高囊性、出血性及缺氧缺血性病變的診斷水平。當(dāng)超聲檢測(cè)到SEC改變時(shí),需要多切面仔細(xì)掃查,以明確病灶與周邊解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,尋找是否合并顱內(nèi)其它異常,同時(shí)動(dòng)態(tài)定期追蹤檢查隨訪(fǎng)。然而，MRI在SEC的診斷中具有重要作用，可與其他病變相鑒別，超聲對(duì)其它顱內(nèi)病變的范圍定位以及與周?chē)M織的關(guān)系不如MRI[17]。對(duì)于一些超聲診斷困難無(wú)法明確的病例，MRI具有軟組織對(duì)比度好,多切面觀(guān)察，顯示毗鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，可以為臨床提供更詳細(xì)的信息，排除其他腦部異常[5]。

由上可以總結(jié)，超聲在檢查新生兒SEC中的運(yùn)用更為廣泛普遍；當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)SEC時(shí)，最好進(jìn)一步行MRI檢查與其他疾病相鑒別。

4 SEC的消退

超聲隨訪(fǎng)顯示SEC大部分消失，但SEC的消退機(jī)制尚不清楚。Makhoul等[6]的Meta分析結(jié)果指出高達(dá)93.5%的病例在出生后1～12個(gè)月內(nèi)自行消退。Fekete等[22]的研究結(jié)果為SEC的消失時(shí)間從22d到6個(gè)月不等；在大多數(shù)情況下，在出生后前3個(gè)月，近30%的SEC消失了。Mengmeng Yang等[17]的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果為SEC有35%在患兒出生后3個(gè)月內(nèi)消失，35%在出生后6個(gè)月內(nèi)消失,22.5%在出生后12個(gè)月內(nèi)消失，只有7.5%的SEC在患兒一歲時(shí)仍然存在，但它們的規(guī)模比之前測(cè)試的要小。由此可見(jiàn)，大多數(shù)的SEC基本在患兒出生后1年內(nèi)消退。

5 SEC的預(yù)后

長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為SEC的存在與神經(jīng)發(fā)育遲緩顯著相關(guān)，這種關(guān)聯(lián)會(huì)引起父母顯著的焦慮。大多數(shù)產(chǎn)兒科醫(yī)生對(duì)SEC的超聲表現(xiàn)缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)預(yù)后缺乏認(rèn)識(shí)。需要注意的是，區(qū)分SEC和PVL是重要的，PVL預(yù)后較差，是早產(chǎn)兒腦損傷的主要神經(jīng)病理?yè)p害，與不良神經(jīng)發(fā)育功能障礙密切相關(guān)[17,20]。筆者就SEC的預(yù)后影響因素分析如下,(1)SEC的數(shù)目：Fernandez等研究[9]認(rèn)為單個(gè)SEC的新生兒有相關(guān)的先天性感染或染色體異常的可能性可以忽略不計(jì)，父母應(yīng)該放心，沒(méi)有必要進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育隨訪(fǎng)；雙側(cè)多發(fā)性室管膜下假性囊腫或脈絡(luò)叢囊腫的出現(xiàn)則應(yīng)引起足夠的關(guān)注，需進(jìn)一步檢查，即使這些發(fā)現(xiàn)在其他正常的患者中是偶然的；如果不能診斷出潛在的疾病，神經(jīng)發(fā)育隨訪(fǎng)是可取的，因?yàn)榻Y(jié)果可能是不利的。Mengmeng Yang等[17]認(rèn)為單側(cè)囊腫的大小和數(shù)量不影響預(yù)后；隨著雙側(cè)囊腫大小的增加，神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局的發(fā)生率而增加。Hsi Chang等[25]研究結(jié)果指出足月新生兒多發(fā)性SEC是神經(jīng)行為結(jié)局的危險(xiǎn)因素，它的存在與發(fā)育遲緩和發(fā)育障礙顯著相關(guān)，尤其與注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)和孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism spectrum disorder,ASD)顯著相關(guān)。由此可得出單個(gè)囊腫的預(yù)后是良好的，而雙側(cè)多個(gè)囊腫應(yīng)該引起重視，需要進(jìn)一步檢查和隨訪(fǎng)。(2)孤立性SEC：孤立性SEC是指僅有SEC，無(wú)宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)、先天性感染、先天畸形或代謝遺傳異常等情況[21]。目前大多研究認(rèn)為孤立性SEC在大多數(shù)病例中預(yù)后良好[4,6-7,21]。而什么情況下要考慮非孤立性SEC?Esteban等[1]認(rèn)為當(dāng)產(chǎn)前腦超聲發(fā)現(xiàn)SEC時(shí)，下列標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)懷疑潛在的病理：①SEC大軸大于9mm；②SEC鄰近枕角和顳角；③SEC延伸至尾丘腦切跡后方；④SEC表現(xiàn)為不典型的形態(tài)學(xué)。這四種情況應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行靶向神經(jīng)超聲檢查和腦MRI檢查，以排除其他腦異常。而Cooper 等[21]的研究卻并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)SEC的大小及它們與尾丘腦切跡的位置與不良結(jié)局之間的關(guān)系，并認(rèn)為沒(méi)有一個(gè)SEC影像學(xué)特征可以預(yù)測(cè)結(jié)果，只要是孤立性SEC，患者神經(jīng)發(fā)育結(jié)果便是正常的；且MRI的其他發(fā)現(xiàn)，包括輕度至中度擴(kuò)張的腦室，不對(duì)稱(chēng)的腦室，或白質(zhì)內(nèi)T2高信號(hào)，如果沒(méi)有其他發(fā)現(xiàn)或主要的胎兒異常，結(jié)果似乎也是良性的。Manon等[4]研究認(rèn)為如果SEC的新生兒出生時(shí)神經(jīng)學(xué)檢查(Neurological examination，NE)正常，尿CMV陰性，無(wú)論囊腫的類(lèi)型和位置如何，預(yù)后良好；由上可以得出，大多數(shù)研究一致認(rèn)為孤立性SEC預(yù)后是良好的，但在這之前首先要盡量排除潛在的病理因素，確定為孤立性SEC。(3)預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)：除單個(gè)的SEC外，SEC合并其他病變的發(fā)生率較高[9,22]，F(xiàn)ernandez[9]的研究指出雙側(cè)多發(fā)性囊性病變對(duì)先天性感染或染色體異常的診斷價(jià)值為22%，與Larroche(1972)和Shaw(1974)引用的數(shù)字非常相似，分別為34%和23%。雖然Weiden等[7]認(rèn)為先天性感染與SEC之間存在聯(lián)系或只是同時(shí)發(fā)生的證據(jù)仍然薄弱，患有SEC的新生兒進(jìn)行完整的常規(guī)TORCH篩查似乎是不必要的，但仍建議行CMV尿培養(yǎng)。目前大多研究[6,21]發(fā)現(xiàn)合并IUGR、先天性感染、畸形和染色體畸變等情況的非孤立性SEC患兒的神經(jīng)發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)明顯高于孤立性SEC患兒。當(dāng)SEC是主要腦異常的一部分，或者當(dāng)存在顯著的先天性感染[8,25]、畸形或代謝遺傳異常[26-28]時(shí)，相關(guān)的新生兒異?？赡軙?huì)有很差的結(jié)局[9,21,27,29]；所以在產(chǎn)前超聲檢出雙側(cè)多發(fā)性SEC時(shí)，應(yīng)進(jìn)行以下評(píng)估[10,29]：母體TORCH狀態(tài)、詳細(xì)胎兒超聲解剖學(xué)評(píng)價(jià)、胎兒超聲心動(dòng)圖、胎腦MRI、羊水穿刺、核型/比較基因組雜交、遺傳咨詢(xún)。由此可以得出，雙側(cè)多發(fā)性SEC提示新生兒合并IUGR、先天性感染、畸形和染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，而SEC可能也只是這些疾病表現(xiàn)的一部分，同時(shí)，新生兒患神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

6 總結(jié)

綜上所訴，新生兒SEC經(jīng)常作為新生兒檢查中的一個(gè)孤立的發(fā)現(xiàn)而被報(bào)道。目前研究對(duì)新生兒SEC的形成機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。SEC是腦室系統(tǒng)及其鄰近脆弱腦組織重建和重塑的正常過(guò)程，由于某種因素影響而延遲消退或增大，還是在一開(kāi)始在病理情況下才能形成的囊性改變，目前尚無(wú)定論，需要進(jìn)一步研究。大多數(shù)的SEC基本在患兒出生后1年內(nèi)消退。單個(gè)SEC的新生兒有相關(guān)先天性疾病及異常的可能性小。雙側(cè)多發(fā)性SEC提示患兒合并IUGR、先天性感染、畸形和染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，有必要通過(guò)進(jìn)一步檢查與這些病理情況區(qū)分開(kāi)來(lái)；若不能判斷，則需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)患兒的神經(jīng)發(fā)育情況；若同時(shí)存在這些疾病，新生兒以后出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而SEC可能也只是其疾病表現(xiàn)的一部分，卻不是病因；若排除可能的病理情況，孤立性SEC的患兒預(yù)后都是良好的。