迷你臨床演練評估在護理教學領(lǐng)域應用的研究進展

房 博，郎玉玲，李珊珊，李麗華，黃雙麗，宮葉琴，王莉莉，梁 宇，劉淑梅，張淑敏

(牡丹江醫(yī)學院，黑龍江 牡丹江 157011)

護理專業(yè)是一門以實踐為主的學科，臨床實踐能力是護理的核心能力之一，在教學中應注重培養(yǎng)學生的臨床護理實踐能力。迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學會(American Board of Internal Medicine，ABIM)發(fā)展并推薦使用的一種兼具教學與評量功能的教學工具，常被用于國外醫(yī)學院校的臨床實踐考核中，其特點是科學易行、信效度高[1]。我國臨床護理實踐能力的考核較為單一，Mini-CEX的引進和適宜的改良，可以為臨床護理考核方案的選擇提供新思路。本文將對Mini-CEX 的發(fā)展歷程、考核內(nèi)容、在護理教育領(lǐng)域中的應用狀況及其存在的不足進行闡述，為改進護理臨床教學質(zhì)量提供參考。

1 Mini-CEX簡介

迷你臨床演練評估是建立在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，由美國內(nèi)科學會在1995年提出來的，其主要目的是用來評價住院醫(yī)師臨床技能，并兼具有教學和測評的功能，實施過程包括兩部分，首先是15～20 min的臨床實踐考核，其次是5～10min的評估反饋[2]。主要觀察和評價的內(nèi)容是醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度和臨床反應能力等。評估不受時間、地點的限制，可在門診、急診或住院病房進行，醫(yī)師和臨床教師可以隨時測評臨床醫(yī)師的能力，并對其表現(xiàn)及時做出反饋和指導[3]。自1998年起，Mini-CEX陸續(xù)經(jīng)美國21所醫(yī)院進行應用和研究后獲得好評，逐漸成為ABIM評估住院醫(yī)師臨床技能的標準測評工具之一[4]。除了對住院醫(yī)師進行評估， 加州大學舊金山分校醫(yī)學院和賓州大學醫(yī)學院也使用Mini-CEX來評估醫(yī)學生，被證實具備相當可靠的可行性和信、效度[5-6]。在2004年中國醫(yī)藥大學陳偉德副校長將Mini-CEX引進臺灣，開辦“Mini-CEX工作坊”，并將其進行推廣[7]。隨后我國多家醫(yī)院采用Mini- CEX培訓和評估住院醫(yī)師、全科醫(yī)師和醫(yī)學生，通過實踐得出結(jié)論Mini- CEX是一種可以提高醫(yī)學生臨床能力的評量工具[8-10]。浙江省東陽市人民醫(yī)院于2010年首次引入Mini- CEX，作為評估糖尿病?？谱o士培訓的標準，在實踐的過程中取得良好的效果[11]。目前，Mini- CEX作為臨床評估和教學工具，已在美國、英國、荷蘭、澳大利亞、中國多所醫(yī)療機構(gòu)和院校進行運用[12]。

2 Mini-CEX的考核內(nèi)容

Mini-CEX的考核模式是直接借助Mini-CEX量表來評價臨床醫(yī)師的能力，并進行實時反饋，量表的內(nèi)容主要包括3部分：(1)考核者、被考核者及患者的基本信息；(2)采用9級計分評量的方法對被考核者在醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)共7個方面進行評估，其測評結(jié)果分3個等級即優(yōu)秀、合格、不合格；(3)考核情況、滿意度及反饋。Mini-CEX評價設(shè)置了良好的評價方式來保證能夠進行行之有效的評價并促進被考核者能力的提升，包括：①評價前，考核者和被考核者要求學習和了解Mini-CEX評估手冊；②評價時，臨床教師會與被考核的臨床醫(yī)師需要共同約定時間和地點，可隨人(被評價者可以是住院醫(yī)師、學生或?qū)嵙曖t(yī)師)、隨時(只要有醫(yī)師、學生與患者進行互動的場合)、隨地(可在門診、手術(shù)室、病房等任何情況)進行；③評價以臨床常見案例為基礎(chǔ)，測評臨床醫(yī)師對患者的診療行為，測評時間為 15～20min；④測評后，考核者會對被考核者的行為進行反饋，反饋內(nèi)容包括學生的突出表現(xiàn)及不足之處，特別重視反饋學生應改進的地方及需要注意的地方；⑤在多次評價后得出評價結(jié)果，這種測評具有良好的信度和效度，不僅能夠測試臨床醫(yī)師的知識、技能水平，還能提高臨床醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、道德水平、溝通技巧、法律及倫理知識等核心能力[13]。

3 Mini-CEX在護理臨床教學中的應用現(xiàn)狀

3.1 Mini-CEX對學生及護士臨床綜合能力的評價Mini-CEX兼具教學與評估功能，并且能及時給予反饋，可以提高學生的臨床護理實踐能力。袁碧[14]等利用Mini-CEX對新疆某大學護理學專業(yè)實習生“健康評估”進行考核結(jié)果顯示學生對臨床癥狀、體癥、輔助檢查資料、護理問題、采取相應護理措施等進行臨床整合分析的能力較弱，可能與采取灌注式教學有關(guān)，以及在現(xiàn)階段的教育教學工作中，依舊存在著“只認分數(shù)不看能力”的現(xiàn)象，利用Mini-CEX所具有的“實時反饋”特點，同步反饋學生操作的得失，改變教師教學理念，淡化學生分數(shù)意識；盛久靈等[15]將Mini-CEX運用到護生教學查房中發(fā)現(xiàn)Mini-CEX的臨床教學查房能夠提升護生臨床綜合能力。傳統(tǒng)的帶教模式側(cè)重培養(yǎng)護生的理論知識記憶，未能提升護生的積極主動性，導致出現(xiàn)高分低能現(xiàn)象；宮建美等[16]對護理專業(yè)本科實習生實施Mini-CEX帶教模式，與傳統(tǒng)“師帶徒”帶教模式相比可以幫助學生提高其崗位勝任力，一定程度上幫助學生提高人文關(guān)懷能力，但是容易受到帶教老師主觀因素的影響，有部分同學對評判標準有異議，因此需要建立統(tǒng)一系統(tǒng)化的護理學迷你臨床演練評估標準。新護士的規(guī)范化培訓利于護理隊伍建設(shè)和護理人才的培養(yǎng)，Mini-CEX在新護士培訓方面有初步的嘗試。葉燕婷[17]運用Mini-CEX對新入職的護士進行培訓，與常規(guī)的培訓相比，理論知識及操作技能水平均有提高，Mini-CEX利于規(guī)范及約束護士的護理行為，同時又能使護理操作更標準且符合臨床實際，從而使護理技術(shù)操作更具實用性、可操做性；柴翠萍[18]等經(jīng)過一年的實踐認為應用Mini-CEX對新入職的護士進行培訓可以同時提升帶教老師與新護士整體照顧患者的能力，從而提高整體的教學能力，可以在臨床護士培訓中進行推廣。目前對于護理碩士專業(yè)學位研究生(master of nursing specialist, MNS)臨床實踐能力的考評尚無統(tǒng)一的方法，郎玉玲[19]等初步嘗試運用Mini-CEX對MNS進行臨床實踐能力的考核，認為隨著考核次數(shù)的增加MNS護理問診、查體、宣教、護理診斷和制訂護理計劃的能力均有提高，Mini-CEX是值得在MNS的臨床能力考核中推廣使用的考核方法，可以為考核MNS臨床能力提供新的思路。

3.2 Mini-CEX對臨床護理教師的影響Mini-CEX具有適時回饋的功能，認知心理學認為反饋是最好的學習方法，通過Mini-CEX的反饋功能，不僅可以提高學生的自我認知水平，改進不足，還有助于教師發(fā)現(xiàn)教學中存在的問題，進行教學方法的改進，從而提高教學質(zhì)量。時璇[20]通過對Mini-CEX在護理實習生臨床能力評價中的研究發(fā)現(xiàn)帶教老師對Mini-CEX工具測評的滿意度較高，實行Mini-CEX測評的過程中，臨床教師也會檢驗自己是否能夠達到測評項目的要求，實現(xiàn)教學相長；郭中獻等[21]采用質(zhì)性研究對護理臨床教師進行訪談研究表明Nursing-Mini-CEX教學模式不但提升了臨床護理教師對臨床教育作用的認同感，還提高了其教學的能力和信心，每次適時反饋環(huán)節(jié)，師生互動不僅能提高學生的自我認知水平、而且對教師的業(yè)務水平和人文修養(yǎng)起到鞭策作用，督促臨床護理教師進行自我提升，提高教師的教學效能感。Mini-CEX進行的評估易受教師主觀因素影響，評分的準確性難以保證，因此郭中獻[22]等又嘗試運用參照系培訓法來提高護理迷你臨床演練評估中教師評分的一致性、準確性，從而減少了評分者差異，該方法在護理領(lǐng)域還處在探索階段，但是為臨床實施Nursing-Mini-CEX的質(zhì)量控制提供科學依據(jù)。雖然有研究[23]指出，臨床教師評價的一致性和準確性是影響Mini-CEX有效性的重要因素，針對這一問題，Yale大學的學者和臺灣輔仁大學醫(yī)學院的葉建宏等人分別進行了研究，得出了相同的結(jié)論盡管個別臨床教師的看法存在差異，但隨著測評次數(shù)的增加、定期持續(xù)的臨床教師培訓、評分標準的細化和統(tǒng)一等相關(guān)措施的實施，可逐漸縮小教師間的評價差異[24]，Mini-CEX在護理領(lǐng)域的應用正朝著提高教師評價的客觀性方向努力。

3.3 Mini-CEX量表在護理教育領(lǐng)域的改良護理學和臨床醫(yī)學分屬不同的學科，對核心能力的要求不同，因此針對護理學科自身的特點，國內(nèi)外的學者對Mini-CEX量表進行改良，從而符合對護理專業(yè)人員的評價。2010年以來，Jeanne[25-26]等先后將Mini-CEX改編為可應用于護理專業(yè)的Observed Simulated Handoff Experience(OSHE)和Handoff Mini-CEX量表。2013年浙江中醫(yī)藥大學附屬溫嶺中醫(yī)院推拿科將中醫(yī)護理考核與Mini-CEX結(jié)合，制訂了相應的評價量表，使其突出了中醫(yī)特色的同時又保留了Mini-CEX的優(yōu)勢[26]。2015年伊靜[27]在Mini-CEX基礎(chǔ)上引入了護理中的整體護理、護理程序與護理本科生的核心勝任力元素，保留與臨床工作同步進行和立即反饋的優(yōu)勢，形成了護理迷你臨床演練評估量表(Nursing-Mini-CEX)。該量表將原來的醫(yī)療面談、體格檢查、臨床診斷3個項目修改為護理問診、護理查體、護理診斷、護理措施，經(jīng)過修改后共8個條目，可以公正客觀地評估護理專業(yè)學生的整體護理能力、評判性思維能力及護患溝通技巧[28]。信效度較好，在國內(nèi)對護理本科生臨床能力評價中應用較多。索佩珩[29]在迷你臨床演練的基礎(chǔ)上構(gòu)建新護士規(guī)范化培訓評價體系，包括8個一級維度(護患溝通、護理評估、護理診斷/護理問題、護理措施、人文關(guān)懷、健康教育、工作效能、整體評價)和66個二級條目，此評價體系突出新護士培養(yǎng)重點，內(nèi)容全面，貼近臨床。張斯秀[30]基于迷你臨床演練評估對護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐能力評價體系進行構(gòu)建，包含7個一級條目(護患溝通、護理評估、護理診斷/問題、護理措施、健康教育、人文關(guān)懷和整體評價)，55個二級條目。但是該體系尚未進行應用，有待驗證其實際效果。

4 Mini-CEX在護理臨床教學中存在的問題

4.1 師資力量不足Mini-CEX對評價者的要求較高，但是目前國內(nèi)對師資認證較低，教師的主觀因素比如個人經(jīng)驗、喜好占據(jù)主導位置，缺少統(tǒng)一的評分標準。加之一些護理專業(yè)的老師來自臨床，除了承擔教學任務，還要負責繁忙的臨床工作，沒有精力和時間去深入的學習Mini-CEX評估方法，可能會產(chǎn)生“月暈效應”[31]。評估者對Mini-CEX每一個項目理解的差異，也會影響結(jié)果的客觀性。李春華[32]等對國內(nèi)護理教學應用Mini-CEX效果進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)納入的11項研究中，有3項研究提及并進行了師資培訓，僅1項研究具體闡述了師資培訓的內(nèi)容與方法。因此需要重點加強和規(guī)范護理師資培訓，學習Mini-CEX相關(guān)的教學課程或開展護理 Mini-CEX作坊，為了保證評價的一致性可以增加測評次數(shù)、統(tǒng)一和細化評分標準等，同時也應該注重對護理人才的培養(yǎng)，緩解護理教師緊張的壓力。

4.2 Mini-CEX在護理教育領(lǐng)域的考核尚無統(tǒng)一標準目前國內(nèi)也有學者運用Mini-CEX來構(gòu)建護生臨床實踐能力考核標準和護理崗位培訓標準[33-34]，但是應用范圍和樣本量較小，缺少統(tǒng)一的標準，因此在今后工作中應在護理領(lǐng)域建立統(tǒng)一標準的Mini-CEX考核體系，完整實施流程，并建立相應的監(jiān)督體系，促進其在護理教育領(lǐng)域的使用和推廣[35]。

5 小結(jié)

Mini-CEX作為簡單易行、信效度高的臨床能力測評工具，不受場地和時間的限制，將理論與實踐相結(jié)合，考察學生的綜合能力，通過即時反饋促使學生轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的主動參與者，認識到自身的不足，從而提高臨床實踐能力，教師可以通過反思可以提高教學質(zhì)量實現(xiàn)以考促學，實現(xiàn)教學相長。Mini-CEX在我國護理領(lǐng)域的應用呈上升趨勢，但仍處在探索階段，Mini-CEX易受評估者主觀意志影響且沒有統(tǒng)一的考核標準，還需要護理教育者積極的改進與推廣。