“見肝之病，知肝傳脾”思想在抑郁癥防治中的運用

陳錦明，江學(xué)敏，王維斌，李琛峰，俞 潔*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州350122）

抑郁癥又稱抑郁障礙，是以心境低落、思維遲緩、意志活動減退、認知功能損害等為常見癥狀的精神疾患，屬中醫(yī)“郁證”“百合病”等疾病范疇。 抑郁癥的發(fā)病率逐年攀高，在2002 年世界衛(wèi)生組織報告中預(yù)測，在2020 年的時候抑郁癥可能會成為僅次于心血管疾病的世界第二大疾?。?］。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療抑郁癥的化學(xué)藥物雖然療效顯著，但藥物服用時間長，長期服用后易產(chǎn)生多種不良反應(yīng)及藥物依賴，對患者的身體傷害較大，因此，溫和、毒副作用少的中醫(yī)藥治療可以發(fā)揮其獨特優(yōu)勢［2］。 中醫(yī)學(xué)理論認為：郁證的病因總屬情志所傷，臟腑功能失調(diào)，病位主要在肝，常可涉及脾，氣機郁滯是主要病機。 筆者試述仲景“見肝之病，知肝傳脾”這一“治未病”的思想在抑郁癥防治中的運用，以期為臨床醫(yī)師防治抑郁癥提供一些理論參考。

1 “見肝之病，知肝傳脾”思想的源流

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“圣人不治已病治未病”“肝受氣于心，傳之于脾”，首先提出了未病先防和已病防變的觀點?！峨y經(jīng)》中進一步提出的“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪”，這便是仲景“見肝之病，知肝傳脾”思想的直接來源。 這一思想是從中醫(yī)學(xué)整體觀念出發(fā)，認為人體是一個有機的整體，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”，說明人體臟腑之間是一個統(tǒng)一的整體，一臟有病，則會影響到其他臟腑的功能。肝病及脾是在整體觀念的基礎(chǔ)上，按照五行學(xué)說推演而來，因肝屬木，脾屬土，肝木克脾土，使得肝病可致脾病。仲景以肝脾為例， 啟示后世在辨治疾病時從整體觀念出發(fā)，遵從疾病傳變規(guī)律，做到未病先防、已病防傳，達到治未病的預(yù)防目標(biāo)。

2 肝、脾與抑郁癥的關(guān)系

根據(jù)目前國內(nèi)外普遍采用的ICD-10 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，抑郁癥患者通常具有心境低落、愉快感喪失、精力不濟或疲勞感等典型癥狀。 從中醫(yī)診斷理論而言，其病機有虛實之分，主要有氣虛、氣郁、痰、濕等。 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：抑郁癥的中醫(yī)證型中肝郁脾虛證出現(xiàn)的頻次最高，占全部病例的40.4%；而從證的基本要素分布情況來看，病位要素出現(xiàn)頻次前兩位的依次為肝和脾，分別占全部病例的85.8%和76.3%，病性要素出現(xiàn)頻次前兩位的依次為氣虛和氣郁，分別占全部病例的66.2%和62.8%［3］?？梢姼巍⑵膳K參與了抑郁癥的發(fā)生發(fā)展，其病機多屬氣虛和氣郁。

生理上，肝主疏泄、屬木，脾主運化、屬土，二者五行相克為用，疏泄與運化相輔相成。 《名醫(yī)方論》言：“肝為木氣，全賴土以滋培”，脾主運化水谷，為氣血生化之源，脾氣散精于肝，則肝藏血、疏泄功能得彰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》所論“土得木而達”，《醫(yī)碥》所載：“木能疏土而脾滯以行”。 肝主疏泄，調(diào)暢臟腑氣機，則脾之運化功能得顯。 病理上，二者相互影響，如清代葉天士所言：“肝病必犯脾土，是侮其所勝也”。 抑郁癥肝郁脾虛證患者，肝失疏泄，氣機失暢，木旺乘土，脾失健運，可見氣短懶言、腹脹便溏；土虛木郁，肝疏泄不利，故見喜太息、脅痛等癥。 肝脾兩臟在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，因此，在防治抑郁癥時，掌握肝、脾兩臟的生理特性和五行生克規(guī)律，維持其陰陽五行平衡，可以從根本上防止抑郁癥的發(fā)生發(fā)展。

3 “見肝之病，知肝傳脾”思想在抑郁癥防治中的運用

《中醫(yī)狀態(tài)學(xué)》中指出：根據(jù)中醫(yī)理論，按照疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段可將人體狀態(tài)分為未病狀態(tài)、欲病狀態(tài)、已病狀態(tài)和病后狀態(tài)，包括了臨床前、臨床中及臨床后生命體的不同特征［4］。 將“見肝之病，知肝傳脾”這一“治未病”思想運用到不同的人體狀態(tài)中，做到未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)［5］，可以全面地防治抑郁癥的發(fā)生與發(fā)展。

3.1 未病先防 未病狀態(tài)是人體通過“陰陽自和”的自我調(diào)整機制使生命體處于“陰平陽秘”的狀態(tài)，即健康狀態(tài)。 未病先防即是通過采取各種措施以防止疾病的發(fā)生。 抑郁癥作為精神疾患，其中醫(yī)病因多由于憂思、郁怒、恐懼等七情所傷，《柳州醫(yī)話》中言：“七情之病，必由肝引起。 ”因肝主疏泄，調(diào)暢氣機，而七情內(nèi)傷與肝密切相關(guān)，情志之病多責(zé)之于肝；同時情志內(nèi)傷易致氣機不暢，肝氣郁結(jié)，兩者間相互影響，互為因果。 因此對于抑郁癥的高危人群，應(yīng)及早干預(yù)，可通過調(diào)節(jié)患者情緒、穩(wěn)定患者心境實現(xiàn)未病先防。

如《素問·五臟生成》中言：“五臟相音，可以意識”，中醫(yī)理論認為五臟與五音相應(yīng)，能夠調(diào)節(jié)臟腑陰陽，穩(wěn)定情緒，而達到“陰陽平和”的狀態(tài)。五行音樂療法是一種以“角、徵、宮、商、羽”為主調(diào)的音樂，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下通過選取對應(yīng)主調(diào)音樂來調(diào)節(jié)五志，促使臟腑陰陽平和。 通過聆聽音樂來調(diào)整情緒，平衡陰陽，在抑郁癥的未病階段起著重要作用。除此，還可配合功法鍛煉疏通氣血、調(diào)和氣息、怡神健體，從而避免因七情內(nèi)傷導(dǎo)致肝氣郁滯，實現(xiàn)未病先防。

3.2 欲病救萌 欲病，即人體健康狀態(tài)開始向疾病態(tài)發(fā)生偏頗，是處于未病與已病之間的狀態(tài)。 孫思邈言：“凡人有不少苦似不如平常，即須早道，若隱忍不治，希望自差，須臾之間，以成痼疾”，這里所提及的“苦似不如平?！本褪怯≈畱B(tài)的表現(xiàn)［6］。 欲病救萌， 就是要在疾病早期及時服藥調(diào)理進行干預(yù)，防止疾病的進一步發(fā)展。

臨床中常見有心情郁悶、遇事悲觀等不良情緒，是介于健康和抑郁癥之間的一種臨床表現(xiàn)，稱為閾下抑郁［7］，是指有抑郁狀態(tài)表現(xiàn)卻又無法達到抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。 此時可根據(jù)健康狀態(tài)要素積分判斷欲病狀態(tài)，實現(xiàn)風(fēng)險預(yù)警，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，通過辨識狀態(tài)施以調(diào)攝，尤其是條暢情志。情志療法首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其曰“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，即心在志為喜、肝為怒、脾為思、肺為憂、腎為恐。張從正《儒門事親》中進一步提出“情志相勝”的方法，通過運用五行生克制化關(guān)系治療相應(yīng)情志過極，以疏解郁滯，條暢氣機［8］。 張靖等通過運用“扶陽抑陰”等情志相勝方法對閾下抑郁人群進行中醫(yī)心理干預(yù)，結(jié)果顯示情志療法在干預(yù)閾下抑郁中療效確切［9］。

3.3 既病防變 既病防變是指生命體處于“陰陽失衡”的已病狀態(tài)。 若未及時進行干預(yù)治療，即會傳變到其他臟腑，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證》所言：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁日久，百病多端?！鼻橹緝?nèi)傷，肝氣郁結(jié)，郁而日久，則易侵犯他臟，因此，在抑郁癥的防治過程中， 要掌握其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律，以防止其進一步的發(fā)展和傳變，累及他臟。

抑郁癥早期以臟腑功能失調(diào)，氣機郁遏為主；久則由氣及血，變生多端，臟腑虛損［10］。 如《類政治裁》中言：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。 其初期以氣郁表現(xiàn)為主，可兼夾多種致病因素而成“六郁”，臨床多實證；后期由于臟腑氣血間的傳變，損及他臟，郁而百病生，病情可由實轉(zhuǎn)虛。 因此，對于抑郁癥的治療要做到早期診治，依據(jù)以五行生克乘侮關(guān)系推演出的疾病發(fā)展傳變規(guī)律，以防止疾病進一步演變。 如脾土健旺，則肝不乘脾，宜治肝木之?。蝗敉翚獠蛔?，肝必犯之，治療上須肝脾同治，以實脾臟；若肝氣郁滯，則心火無所生，心失溫煦，神失所養(yǎng)而心神不安，應(yīng)疏肝理氣，養(yǎng)心安神；若肝郁化火，日久傷及真陰，肝腎皆虛，腦神失養(yǎng)，治宜滋養(yǎng)肝腎。 既病防變，就是在疾病傳變之前，把疾病控制在本臟階段，防止疾病進一步發(fā)展，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，做到先安未受邪之地，因此，早期診治、防止傳變是抑郁癥既病防變的關(guān)鍵，使疾病在早期治愈，避免損及他臟，以達到治未病的目的。

3.4 瘥后防復(fù) 瘥后階段是指機體處于疾病初愈階段，臟腑功能尚未完全康復(fù)，此時若輕視瘥后的調(diào)理顧護，稍有不慎或可再患病且抑郁癥患者具有較高復(fù)發(fā)率，因此尤要注意病后階段的調(diào)護，以免病愈后復(fù)來。 由于抑郁癥的主要誘因為情志因素，故在疾病初愈階段中尤要注意情志調(diào)攝，對于抑郁癥愈后防復(fù)具有積極作用。

沈慧等［11］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：對抑郁癥患者進行中醫(yī)特色疾病管理能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量。 在抑郁癥的瘥后階段引入中醫(yī)健康管理思想，將更加利于抑郁癥患者的疾病康復(fù)，可以通過情志調(diào)攝、飲食調(diào)攝、起居調(diào)攝、運動保健、經(jīng)絡(luò)調(diào)理、音樂療法等多個方面進行個性化的調(diào)理顧護。 抑郁癥的主要誘因是情志因素，在調(diào)暢情志中可根據(jù)個人喜歡選擇彈琴、閱讀等方式放松心情，注意與患者的情感交流，以喚起患者積極的情緒和自信心。 “正氣存內(nèi)，邪不可干”，通過配合藥物干預(yù)條暢氣機，調(diào)護正氣，如《醫(yī)方論》中言：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”。遵循循序漸進的原則，進行適當(dāng)?shù)倪\動，以增強體質(zhì)，顧護正氣。 中醫(yī)“見肝之病，知肝傳脾”思想蘊含著肝脾之間的相互關(guān)系和疾病傳變的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用于抑郁癥的防治具有重要意義。

4 結(jié) 語

“見肝之病，知肝傳脾”體現(xiàn)著中醫(yī)學(xué)的臟腑理論、五行學(xué)說，表明肝脾兩臟氣機相調(diào)、營血互養(yǎng)，在生理、病理上有著密切的聯(lián)系。 要根據(jù)肝脾二臟之間的生克制化關(guān)系，從未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)四個方面防治抑郁癥，發(fā)揚《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“圣人不治已病治未病”的思想，提高抑郁癥的防治效果。