紅斑狼瘡在皮膚性病學網絡平臺交互式教學中的案例作用★

陳方如，蒙 堅，嚴文杰，楊鳳元，黃 熙

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科，廣西 桂林 541001）

皮膚性病學是一門以形態(tài)學觀察為主要診斷手段的學科。各種原發(fā)和繼發(fā)皮損的不同組合使得皮膚病的皮疹形態(tài)千變萬化，一種皮損可能在多種皮膚病中出現，而多種皮膚病也可能表現出同類皮損，并且在疾病發(fā)展的不同階段皮損也會變化，對疾病的診斷和鑒別也需要根據觀察皮疹的形態(tài)來進行，這些學科特點使得學生在接觸皮膚性病學后普遍感到掌握困難。案例教學法（Case based learning,CBL）于20世紀初由美國哈佛大學所倡導，由教師提出典型案例分析，具有高度的擬真性和針對性，引導學生主動理解和掌握理論知識。皮膚病發(fā)病有較強的季節(jié)性特征，因此臨床教學資源常受到制約，在皮膚性病教學中引入案例，使知識點在具體的臨床病例分析與診治中得以靈活應用，進而培養(yǎng)學生的臨床思維能力。案例教學法應用于臨床可以讓學生發(fā)表自己的觀點，提高學習興趣和熱情，增強自主學習和參與意識；針對目前皮膚科教學存在的課時縮減、患者的配合度等問題，可以對案例進行整合，使學習更有針對性和效率；同時，對教師的能力也有促進和提高作用，教師的角色由知識灌輸者變成引導者，更考驗教師的語言表達、知識整合能力。

紅斑狼瘡是一種以皮膚為突出表現，可累及多系統(tǒng)的自身免疫性結締組織病，常見于育齡期女性[1]。紅斑狼瘡的皮膚損害包括特異性和非特異性，特異性皮損為急性、亞急性和慢性皮膚型紅斑狼瘡，它們的特點各有不同。紅斑狼瘡病程長，目前在治療上仍然以糖皮質激素、環(huán)磷酰胺等非特異性抗炎、免疫抑制為主，是皮膚科、風濕科等多學科研究自身免疫性疾病的經典模型。該病包含著豐富的皮膚病學知識，并且涉及多學科的內容，在皮膚性病學各個章節(jié)的教學中，合理應用該疾病作為案例，能夠得到較理想的教學效果。

另外，既往的教育理念、教學模式在便捷性、時效性上發(fā)展緩慢，而現代網絡科技、信息數字化的日新月異讓這些問題得到了改變，并且產生了深刻的影響。一方面，教師獲取各種國內外教育、教學資源的難度降低，非常方便快捷，還可以通過建立虛擬課堂（如微信群、QQ群等）[2-4]的方式，與學生保持便捷、及時的溝通，加強教師與學生之間的互動和反饋；另一方面，醫(yī)學生通過在線學習的方式可以方便地獲得最新的皮膚科專業(yè)知識和科學研究成果，這些使得在有限的教學時間內提高醫(yī)學生教育培養(yǎng)的效率成為可能[5-7]。

1 在總論章節(jié)“皮膚的結構、臨床表現、皮膚組織病理學”的案例應用

紅斑狼瘡中最有特征性和診斷意義的皮膚損害之一為盤狀紅斑狼瘡（Discoid lupus erythematosus,DLE）。

DLE的典型皮損為附有黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，剝去鱗屑可見其下的角栓和擴大的毛囊口，中央萎縮、色素減退，周圍常有色素沉著。在皮膚的結構、臨床表現、皮膚組織病理學等章節(jié)中，DLE的這些特點具有較好的案例作用。正常的皮膚層次分為三層：表皮、真皮、皮下組織。其中表皮由下至上分為基底細胞層、棘細胞層、顆粒層、透明層、角質層。結合皮膚的結構來解釋DLE的特點，例如紅斑、色素沉著斑、鱗屑、萎縮等是如何形成的，皮膚結構會發(fā)生何種改變，可以幫助學生更好地理解皮膚病臨床表現的原發(fā)和繼發(fā)性皮損?？傉撝衅つw的結構、臨床表現和皮膚組織病理學是學習皮膚病的基礎，但內容相對抽象和枯燥，采用案例加理論結合的教學方式，使教學更富有立體形象性，學生很容易掌握這些章節(jié)的知識點[8-10]。

2 在總論章節(jié)“皮膚性病的治療”的案例應用

糖皮質激素和免疫抑制劑是皮膚科兩大類最常用藥物，也是紅斑狼瘡的經典治療藥物，這兩類藥物的適應癥、禁忌癥和副作用，以及如何使用，可以用紅斑狼瘡為例得到很好的闡述。例如提出問題：紅斑狼瘡患者長期系統(tǒng)使用激素需要密切監(jiān)測哪些生化指標，為什么要關注血糖和血壓變化；什么情況下應使用免疫抑制劑，等等。學生充分理解紅斑狼瘡的免疫抑制治療中需要關注的病情變化指標和原因，就能夠融會貫通地掌握皮膚性病治療章節(jié)的這些常用藥。

3 在“結締組織病”章節(jié)的案例應用

結締組織病是一組累及多器官、多系統(tǒng)結締組織的疾病，紅斑狼瘡是該章節(jié)學習的重點疾病。遺傳、激素及環(huán)境等多種因素共同導致紅斑狼瘡患者的自身免疫反應異?；钴S，T細胞DNA發(fā)生病理性低甲基化，B細胞功能亢進產生多種自身抗體，這些自身抗體引起了多器官系統(tǒng)的損害。很多學生對于結締組織病中提到的各種自身抗體難以理解和記憶，通過了解發(fā)病機制，再來學習結締組織病的各種自身抗體的類型和代表的臨床意義，能更好地掌握自身抗體有關知識，以及為什么要使用激素及免疫抑制劑治療，生物制劑與傳統(tǒng)藥物的區(qū)別在哪里？等等。

4 在“紅斑丘疹鱗屑性皮膚病”章節(jié)的案例應用

在這一章節(jié)的講授中，主要利用慢性/系統(tǒng)性紅斑狼瘡的盤狀紅斑、亞急性紅斑狼瘡（SCLE）的丘疹鱗屑型和環(huán)形紅斑型皮損與銀屑病、多形紅斑、扁平苔蘚等均可表現為紅斑、鱗屑的皮膚病進行比較和觀察，使學生通過鑒別診斷強化對有相似表現皮膚病的記憶。尋常型銀屑病主要臨床表現為紅色丘疹或斑塊，表面覆有易刮落的厚層鱗屑，呈銀白色，臨床上容易和SCLE的丘疹鱗屑型混淆，鑒別要點是銀屑病有Auspitz征、蠟滴現象和薄膜現象。多形紅斑分為紅斑—丘疹型、水皰—大皰型及重癥型。紅斑—丘疹型的典型損害為類圓形水腫性紅斑、丘疹，向周圍逐漸擴大，形成靶形皮損，紅斑狼瘡的皮損則常伴有角栓、鱗屑和萎縮。扁平苔蘚的扁平丘疹為多角形，呈表面有蠟樣光澤的紫紅色，Wickham紋是其特征表現，鱗屑較少，組織病理有特征。通過總結對比幾種疾病的異同點，可以在有限的教學時間內加深對該章節(jié)內容的理解，提高記憶效率，達到較好的課堂效果。

5 網絡平臺交互式教學與紅斑狼瘡案例的聯(lián)合應用

隨著微信、QQ等網絡交流平臺的功能逐漸豐富，組織學生建立網上學習小組[11]、虛擬教室進行學習、討論成為一種有效、便捷的教學手段。教師提前兩周將教學要討論的疾病案例發(fā)布到虛擬教室中，提出待解決的問題，同時提供可查找的學習資源和網絡工具。學生在準備過程中遇到任何問題，可以及時在網絡交流平臺中向老師反饋，老師根據情況對學生給予相應的指導，還可以對準備在課堂上教學的內容進行針對性的調整。加之網絡平臺上一名教師可以通過網絡指導多個學習小組，也解決了師資不足的問題。皮膚性病學是以形態(tài)學為主要診斷手段的學科，目前的本科教學普遍課時數偏少，傳統(tǒng)單一的面對面課堂教學不足以為學生提供足夠的圖文數據，而網絡可以幫助教師將數字化的各種疾病圖譜及資料直接呈現在學生面前；或者提出問題和提供檢索工具，讓學生自主地完成學習任務。較之枯燥的教材文字，網絡互動界面更豐富多彩，提供了符合人類聯(lián)想與記憶特點的信息庫，為學習者實現探索式、發(fā)現式學習創(chuàng)造了有利條件。所以，案例式、問題導向式等新的教學法[12-14]在網絡環(huán)境下與傳統(tǒng)課堂相比，是具有許多優(yōu)勢的，比如信息獲取量更大、交流和傳輸更迅速，在任何時間、地點學生都可以自主學習、與老師交流，打破了時空的局限性，這樣學生的學習積極性與主動性也會獲得極大提高。利用互聯(lián)網建立的交流平臺為學生提供了內容更為海量、方式更為便捷的學習渠道，解決了學生提前預習缺乏指導和學習工具的問題，可以達到事半功倍的效果，為整合教學資源，解決生師比高、教學設施不足、教學時數少等問題提供了可能[15、16]。

6 小結

本研究討論了皮膚性病學教學中將紅斑狼瘡作為案例在相關章節(jié)的應用，通過紅斑狼瘡的臨床特點及其他皮膚病理論的交叉對比，激發(fā)學生對皮膚病的學習熱情與興趣，并且結合網絡工具建立交流平臺，為學生提供學習資料、工具的數據量增加，提出問題和解決問題的時效提高，在有限的時間內達到最佳的教學效果，達到促進學生學好皮膚性病學的目的。我國的高等醫(yī)學教育因為技術和資源的限制一直采用傳統(tǒng)的以授課為基礎的教學方法（lecture-based learning,LBL）[17、18]進行教學，這種以教師為中心的教學模式雖然具有完備的理論體系，可使學生全面系統(tǒng)地了解某一門知識的學科構架及邏輯關系，但學生主觀能動性的發(fā)揮受到了制約，對臨床思維及自學能力的培養(yǎng)是不足的。改變這種狀況，培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力和創(chuàng)新思維的高素質醫(yī)學人才[19]，正是現今臨床教學改革的重點所在。皮膚性病學教學在總論部分以案例和傳統(tǒng)教學結合，系統(tǒng)理解基礎理論知識框架，各論部分以案例加網絡平臺討論，在課時有限的情況下會更靈活、高效。深入挖掘更多的案例，結合網絡平臺的交流指導，正確靈活地應用到教學中，將成為一種高效的課堂教學模式。