苯丙胺類物質(zhì)依賴的認知行為干預(yù)研究現(xiàn)狀

施菁青，杜江

苯丙胺類興奮劑(amphetamine-type stimulants,ATS)是一組具有類似化學(xué)結(jié)構(gòu)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，包括苯丙胺、甲基苯丙胺(俗稱冰毒)、亞甲基二氧基甲基苯丙胺(MDMA,俗稱搖頭丸)等[1]。其作用于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，人們使用后普遍產(chǎn)生很強的欣快感與興奮感。目前，ATS使用人數(shù)眾多，它是僅次于大麻、阿片類的第三大流行毒品，ATS依賴亦是嚴重的全球性公共衛(wèi)生安全問題[2]。在我國，以ATS為主的合成毒品濫用規(guī)模已超過傳統(tǒng)毒品而躍居首位[3]。相較傳統(tǒng)毒品而言，ATS具有成癮性強、神經(jīng)毒性大、認知功能損害嚴重等特點[4]。

雖然ATS流行程度高且涉及問題嚴重，但尚未有藥物被證明能有效治療ATS依賴[5]，目前仍以社會心理干預(yù)為主[6]，其中又以認知行為治療為最主要的干預(yù)手段[7]。因此，本文就ATS的認知行為相關(guān)干預(yù)進行綜述，以期為今后相關(guān)研究與應(yīng)用提供參考。

1 認知行為治療的概念

認知行為治療最早是為治療抑郁癥而開發(fā)的，隨后應(yīng)用于其他精神障礙的治療中，包括物質(zhì)使用障礙。認知行為治療是多種治療的總稱，包括認知治療、認知-行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)和行為治療等。

CBT是一種基于條件化原理與學(xué)習(xí)原理的談話治療。認知行為理論和社會學(xué)習(xí)理論相互補充吸納形成了這一系統(tǒng)的心理治療方法[8]。在物質(zhì)依賴的干預(yù)中，它用以教授、鼓勵以及支持個體減少或停止有害物質(zhì)使用[9]。不同CBT治療的著重點與應(yīng)用也不盡相同，而其中最為常用的兩項技術(shù)是復(fù)吸預(yù)防以及應(yīng)對技巧療法。此外，基于正強化原理的一種行為療法——行為列聯(lián)管理(contingent management,CM)也有不少實證研究支持，其也在物質(zhì)依賴的治療領(lǐng)域中占有重要席位。該方法根據(jù)斯金納的操作性條件反射和“行為列聯(lián)”原理而建立的，即建立某種行為時如果得到強化，就會增加將來再次發(fā)生該行為的機會[10]。CM在物質(zhì)依賴研究中的應(yīng)用通常是讓被試進行了被期望的行為(如陰性的尿檢結(jié)果)后可獲取用來兌換貨幣或商品的代金券等。

隨著時代的發(fā)展，近些年來一些新興技術(shù)與理論被融合與包含在廣泛的CBT定義下，它們超越了經(jīng)典的CBT范疇，更強調(diào)接觸當(dāng)下、正念及接納的策略。這些新興的理論和治療技術(shù)被統(tǒng)稱為CBT的“第三浪潮”，例如接納與承諾治療(acceptance and commitment therapy,ACT)、正念防復(fù)吸治療(mindfulness-based relapse prevention,MBRP)及辯證行為治療(dialectical behavior therapy,DBT)等[11]。這些“第三浪潮”的CBT可減少內(nèi)在的觸發(fā)對物質(zhì)使用行為的影響并且它們采取更廣闊的、功能性的方法，強調(diào)動機及基于價值觀的策略等[12]。

2 ATS的CBT研究現(xiàn)狀

2.1 傳統(tǒng)CBT治療 對ATS依賴進行的傳統(tǒng)CBT治療中，目前研究以預(yù)防復(fù)吸為主。研究發(fā)現(xiàn)即使簡短的預(yù)防復(fù)吸的CBT干預(yù)就可以對ATS依賴者的戒斷產(chǎn)生顯著效果。例如，Baker等[13]發(fā)現(xiàn)接受了2周或4周聯(lián)合動機訪談CBT治療的被試戒斷率較使用自助手冊的對照組顯著增加。Baker等[14]后續(xù)擴大樣本量的研究也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果，即進行了至少2周CBT治療的干預(yù)組戒斷率較對照組顯著增高。此外，該干預(yù)對被試的抑郁情緒改善也有短期效果。

傳統(tǒng)CBT也可聯(lián)合多種其他心理干預(yù)手段且運用到更長期的干預(yù)中去。例如，Rawson等[15]進行的多中心隨機對照研究，該研究的干預(yù)方法綜合了含CBT在內(nèi)的多種社會心理治療方法，包括團體CBT、團體家庭教育、團體社會支持和個體治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組較常規(guī)治療的對照組治療出勤率上升，尿檢更多呈陰性，并在治療期間有更長時間的戒斷，可惜這些優(yōu)勢在研究結(jié)束及在6個月隨訪時并沒有延續(xù)。

我國目前對于ATS依賴的CBT相關(guān)治療處于不斷探索階段，一些研究也證實可有效地改善情緒。例如王瑋[16]發(fā)現(xiàn)對強制隔離戒毒所的被試進行1個月CBT后，干預(yù)組負性情緒(緊張、抑郁、疲乏和迷惑)得分顯著低于對照組，而正性情緒(活力)得分顯著高于對照組。王姍姍等[17]對強制隔離戒毒所的女性苯丙胺使用者進行了16周的聯(lián)合CBT與動機強化的團體治療，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)相較于進行常規(guī)治療的被試，干預(yù)組的抑郁情緒顯著降低且心理健康管理技能顯著提高。但目前我國關(guān)于ATS的CBT相關(guān)研究仍較少，且干預(yù)的地點與目標(biāo)對象較單一，均為強制隔離戒毒所內(nèi)的強制戒毒人員。鑒于此，這些研究的結(jié)局指標(biāo)訴諸于渴求、情緒等與復(fù)吸相關(guān)的重要指標(biāo)，但未能直接評估復(fù)吸情況或干預(yù)后的物質(zhì)使用情況等。

2.2 CM CM對ATS依賴者治療期間的維持戒斷有良好效果。Peirce等[18]對處于美沙酮維持治療中的甲基苯丙胺使用者的研究發(fā)現(xiàn)，進行CM加上常規(guī)治療的干預(yù)組尿檢呈陰性的情況幾乎是常規(guī)治療的對照組的2倍，且干預(yù)組在4、8及12周的持續(xù)性戒斷的可能性更高。Roll等[19]的研究也有相似的發(fā)現(xiàn)，12周治療后，雖然CM加上常規(guī)治療的干預(yù)組與僅常規(guī)治療的對照組留存率相當(dāng)，但干預(yù)組較對照組的尿檢更多呈陰性并維持戒斷的時間更長。但很遺憾以上研究都沒有進行隨訪追蹤，所以并不能了解CM在治療結(jié)束后的相應(yīng)療效。

鑒于CBT與CM療法的有效性均已被研究證實，Rawson等[20]比較了CM、CBT以及CM聯(lián)合CBT對可卡因成癮與甲基苯丙胺成癮被試的干預(yù)效果。CM組每周提供3次尿檢樣本，若尿檢樣本呈陰性則會得到代金券；CBT組每周參加3次，每次90 min的團體CBT治療；而兩種方法聯(lián)合時，被試既接受CM也參加CBT治療。3組治療分別進行16周，并在干預(yù)結(jié)束后1周、26、52周進行隨訪。結(jié)果表明CM組留存率更高且在治療期間顯著減少了物質(zhì)的使用，但隨訪時3組被試間的物質(zhì)使用并無顯著差異，CM與CBT聯(lián)合治療也沒有產(chǎn)生額外的效果。由于該研究的被試不都是ATS依賴者，因而對認識CM應(yīng)用于ATS依賴的療效尚有局限性，但該結(jié)果也啟示研究者對于合并兩種方法來增加療效的嘗試需更多探索與構(gòu)思。

CM用于ATS的治療在美國已有較多應(yīng)用研究，而我國該類研究較為缺乏。該方法在我國物質(zhì)依賴的相關(guān)研究中只針對過美沙酮維持門診的海洛因依賴患者[21]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法尚未能提高這些患者的依從性并促進其保持操守；推測這或許與被試本身依從性已經(jīng)很高且研究中所用的獎勵較少有關(guān)。鑒于研究非常稀少，該方法的跨文化有效性有待進一步驗證。

2.3 “第三浪潮”的CBT “第三浪潮”的CBT近些年不斷被實證研究認可并展現(xiàn)出不錯的治療效果與潛力。其中，ACT被發(fā)現(xiàn)可對ATS依賴者的相關(guān)疾病癥狀、物質(zhì)使用量及依賴程度產(chǎn)生作用。Ghouchani等[22]發(fā)現(xiàn)，相較于心理教育的對照組，6周ACT可以提高患精神病性癥狀的甲基苯丙胺依賴者總的健康水平以及降低其攻擊水平。隨著ACT持續(xù)干預(yù)，這兩種指標(biāo)在3次測量(第1次、第3次、第6次會談)中顯著改善，且干預(yù)組較對照組改善程度更高。此外，Bahrami等[23]發(fā)現(xiàn)相較于等待的控制組，12周ACT治療可顯著改善甲基苯丙胺依賴者的成癮嚴重性。Smout等[24]也發(fā)現(xiàn)ACT可以改善被試物質(zhì)使用情況、物質(zhì)使用相關(guān)的負性結(jié)果(如睡得少、與人爭執(zhí)、失去友誼等)及依賴的嚴重程度，且ACT的改善效果不亞于傳統(tǒng)CBT。

除ACT外，近年來MBRP這一結(jié)合了正念冥想技術(shù)與認知行為防復(fù)吸理論的療法也被證明具有降低酒精及物質(zhì)依賴者的渴求及負性情緒等療效[25]。但由于這些研究的被試并非僅為ATS依賴者，混雜了其他物質(zhì)的依賴者，因而暫不能明確其對ATS的治療效果，但鑒于該方法應(yīng)用的可行性與廣泛性，預(yù)計其對ATS依賴的治療有較好的前景。我國研究者也逐漸開始探索利用MBRP技術(shù)對于ATS進行干預(yù)。例如，Chen等[26]發(fā)表了將正念防復(fù)吸聯(lián)合虛擬現(xiàn)實的線索暴露的研究方案，其研究分為3組即MBRP干預(yù)、MBRP聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)的干預(yù)以及常規(guī)干預(yù)組，以嘗試探索這一聯(lián)合運用新科技的方法對ATS依賴的干預(yù)效果。

3 總結(jié)與展望

總之，雖然不少研究發(fā)現(xiàn)認知行為相關(guān)療法對ATS依賴有顯著的療效，但目前針對ATS的各類認知行為干預(yù)研究仍相對較少。以往國外對興奮劑類物質(zhì)依賴進行心理干預(yù)后，顯現(xiàn)出良好療效的被試群體主要是可卡因依賴者[27]，但可卡因依賴者與ATS依賴者在很多方面都存在差異，如首次使用物質(zhì)的年齡、使用方式、使用頻率等。因而需更多地對單純ATS依賴者進行研究來檢驗治療的有效性并對相關(guān)機制進行探索。鑒于我國ATS類新型毒品濫用者比例的升高，對這一群體進行治療與干預(yù)研究的需要也非常迫切。

此外，目前不少研究中的干預(yù)內(nèi)容的描述都較為簡略，具體干預(yù)內(nèi)容不明晰。這些均不利于后續(xù)研究者進行重復(fù)驗證及對相關(guān)方法作進一步的探索與反思。因而后續(xù)研究者需注重表述干預(yù)內(nèi)容與流程，甚至需要詳盡地展現(xiàn)一些關(guān)鍵步驟或解釋相關(guān)干預(yù)的具體操作。

最后，鑒于ATS依賴的復(fù)雜性及其居高不下的復(fù)吸率，后續(xù)研究需重點關(guān)注干預(yù)效果的持續(xù)性，適當(dāng)增加隨訪的次數(shù)及時長并提高對有復(fù)雜癥狀的患者干預(yù)的有效性等。