雙相障礙與成人注意缺陷多動障礙的臨床特征探討

王芳，沈文超，王軍，胡笑楠，李永超

雙相障礙(bipolar disorder，BD)與成人注意缺陷多動障礙(attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)具有諸多重疊癥狀。根據(jù)美國的共病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，成年ADHD發(fā)病率為4.4%[1]，而BD為1.4%(雙相I型為0.6%，雙相II型為0.8%)[2]。當(dāng)一個成年患者出現(xiàn)精力旺盛、分心、破壞規(guī)則、沖動、多動和語速加快等特征性癥狀時，判斷是單純的ADHD還是BD共病ADHD的癥狀則具有一定難度[3]。盡管目前兩者在成年期的相互關(guān)系少見，但是在臨床上還是經(jīng)常誤診[4]。誤診的原因可以理解為ADHD容易共病重度抑郁癥(major depressive disorder，MDD)和惡劣心境，18.6%的ADHD患者共病MDD，12.8%共病惡劣心境，而未曾患ADHD的成人MDD發(fā)病率則為7.8%，惡劣心境為1.9%[5]。ADHD共病患者在MDD癥狀緩解期時呈現(xiàn)出類似于輕躁狂的表現(xiàn)，因此ADHD與MDD共病也會常常被誤診為BD II型或者BD混合發(fā)作[6]。造成這一誤診現(xiàn)象的原因眾多，如難以區(qū)分躁狂發(fā)作或者混合發(fā)作的BD與ADHD、兒童青少年期癥狀不典型、沒有公認(rèn)的鑒別工具等[7]。因此BD與成人ADHD的這些重疊癥狀是否導(dǎo)致專業(yè)人員對于兩種疾病的過度診斷值得思考。Milberger等[8]重新評估了20例共病的成人患者，發(fā)現(xiàn)有15～16例(75%～80%)符合ADHD診斷，12～18例(60%～90%)符合BD診斷。

本文從診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較、鑒別、臨床特征的區(qū)分、共病和神經(jīng)認(rèn)知功能角度來探討兩者之間的異同點(diǎn)，澄清癥狀學(xué)中診斷條目的重疊，以便能更好地幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行區(qū)分。

1 BD與ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較

首先對于BD和ADHD患者，其兒童青少年期的癥狀往往來源于家長對異常癥狀的描述，這可能在一定程度上增加了對兩者癥狀的區(qū)分難度。BD的發(fā)病時間可以貫穿兒童期到中年期，主要癥狀包括至少1次的躁狂或輕躁狂發(fā)作。躁狂發(fā)作需要滿足美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-5)診斷條目A，至少1周或住院治療的躁狂發(fā)作或4 d的輕躁狂發(fā)作；診斷條目B中有7條躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作癥狀，如情感高漲則至少滿足其中3項(xiàng)，如易激惹需滿足其中4項(xiàng)[9]。

成人ADHD的診斷往往經(jīng)歷了兒童期發(fā)病而呈慢性化的過程。DSM-5將癥狀分割為兩部分：注意缺陷和多動/沖動，其中有9個注意缺陷障礙和9個多動/沖動癥狀[10]。在成年ADHD中，DSM-5癥狀需要滿足9項(xiàng)中的5項(xiàng)并持續(xù)半年以上，多數(shù)為ADHD-注意缺陷型，其次為ADHD-注意缺陷多動混合型，少見ADHD-多動型。其中多條ADHD癥狀與BD癥狀重疊。本文梳理了DSM-5診斷體系里的相似點(diǎn)，BD中的A、B3、B5、B6分別依次對應(yīng)ADHD中的2i、2f2g、1h2a2c、2e2i[10]。見表1。

2 鑒別BD與ADHD

除了上述的相似癥狀，在診斷上BD與ADHD還具有不同的鑒別特征。比如，ADHD的發(fā)病明顯具有性別差異(男女比為4～9∶1)，而BD性別差異不大，但是對于某一個體的鑒別，性別差異不能作為主要的診斷依據(jù)，還需要尋找更可靠的證據(jù)支持。其中，發(fā)病年齡是最重要的一項(xiàng)鑒別點(diǎn)。

DSM-5指定ADHD癥狀需要在12歲之前出現(xiàn)，這比DSM-IV中7歲之前的年齡范圍明顯做出了修改。但是還是比絕大多數(shù)的躁狂發(fā)作發(fā)病年齡要早。DSM-5對于BD的描述很少在青少年期以前提及。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，BD患者13歲以前的發(fā)病率在歐洲為2%～16%，在美國為22%～28%[11]；均明顯小于ADHD。ADHD絕大多數(shù)在7歲時就已經(jīng)出現(xiàn)問題并在12歲以前已做出診斷，95%的可信區(qū)間在12歲以前已明確診斷，99%的可信區(qū)間在17歲以前已明確診斷[1]。

另一項(xiàng)在BD和成人ADHD中的主要區(qū)別是BD的病程呈現(xiàn)發(fā)作-緩解型，而成人ADHD的癥狀持續(xù)沒有間歇期或者完全緩解期。隨著病程的進(jìn)展，BD患者較少出現(xiàn)功能衰退或者癥狀惡化，但是多數(shù)青少年起病的患者會反復(fù)發(fā)作，而且隨著發(fā)作次數(shù)的增加發(fā)作間期越來越短；而ADHD的癥狀和功能衰退卻很明顯，遷延不愈至成年ADHD的有50%左右[12]。

雖然DSM-5本身也特別提出ADHD的部分癥狀與躁狂發(fā)作癥狀類似。但對于典型的雙相I型躁狂發(fā)作癥狀，不論是否成年，與ADHD的鑒別并不困難。如夸大妄想、鐘情妄想；過快的語速伴有音聯(lián)、意聯(lián)；性欲旺盛、魯莽、揮霍；不切實(shí)際的狂想又精力旺盛等。只有非常極端的ADHD病例會與之混淆，而ADHD并沒有思維形式障礙和妄想癥狀，冒險(xiǎn)行為的嚴(yán)重程度也不及雙相I型躁狂發(fā)作。

但是，雙相II型與成人ADHD的鑒別就顯得比較模糊了。輕躁狂發(fā)作時往往缺乏一些躁狂發(fā)作的典型特征，如欣快感、夸大、睡眠減少、過度性活動。輕躁狂發(fā)作往往顯得情緒易激惹、健談、思維速度加快、注意力分散和非目標(biāo)指向性的精神運(yùn)動性激越。這些特征表面上與成人ADHD的注意缺陷和多動/沖動的特征很相似。

3 BD與ADHD的臨床特征區(qū)分

盡管沒有被正式在診斷標(biāo)準(zhǔn)里進(jìn)行定義過，但在臨床評估中情緒不穩(wěn)尤其值得注意，如環(huán)性情緒的特質(zhì)在這兩種疾病中均有描述[13]。BD情緒不穩(wěn)表現(xiàn)為從情感正常到抑郁或高漲，或從抑郁到高漲而不是從正常到憤怒；在成人ADHD的情緒不穩(wěn)屬于情緒的自控力缺陷，導(dǎo)致暴怒或應(yīng)激下產(chǎn)生沮喪情緒的耐受性降低[14]。

成人ADHD的情緒問題和組織安排能力相較于BD穩(wěn)定期時更差：情緒不穩(wěn)定；易怒；情緒調(diào)節(jié)能力差，對日常生活的應(yīng)激不能正確應(yīng)對，對拒絕、批評、不贊成和挫折表現(xiàn)過度敏感；因反復(fù)受挫，也常出現(xiàn)持續(xù)的焦慮、自信心不足和自我評價(jià)低，易導(dǎo)致酒精及一些精神活性物質(zhì)濫用。安排工作、學(xué)習(xí)和家務(wù)困難；不能按時完成工作和其他任務(wù)，經(jīng)常很隨意地從一件未完成的事跳到另一件事；安排活動、解決問題等缺乏計(jì)劃性，沒有時間觀念。

4 共病

區(qū)別BD和成人ADHD重要的是確認(rèn)他們是否存在共病。BD與ADHD共病與BD的發(fā)病年齡有關(guān)，在共病下ADHD癥狀還會加速BD的病程慢性化、功能衰退以及生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力顯著下降[15]。目前比較公認(rèn)的BD與成人ADHD共病率在20%左右。這兩種疾病的共病與BD的發(fā)病年齡、慢性退化性病程和具有更多其他精神癥狀有關(guān)。區(qū)別BD和成人ADHD需要更為謹(jǐn)慎詳細(xì)的癥狀學(xué)觀察和流行病學(xué)知識，尤其特別關(guān)注兒童期的精神病史情況、整個病程的縱向觀察和可能的共病現(xiàn)象觀察[5]。

5 神經(jīng)認(rèn)知功能損傷

上述討論了ADHD與BD在臨床癥狀、流行病學(xué)方面的異同點(diǎn)，而基于同樣的目標(biāo)，部分研究者則聚焦于兩者之間神經(jīng)認(rèn)知功能的損害的探索。有研究[16]指出即使在BD緩解期，仍然存在認(rèn)知功能損傷，成人ADHD同樣存在認(rèn)知功能、社會功能的損傷[17]。但研究BD與成人ADHD共病非常少見，因?yàn)锳DHD的研究主要還是關(guān)注于兒童及青少年期間的問題。對于共病的研究結(jié)果也不一致，往往共病的神經(jīng)認(rèn)知損傷會比單純某一疾病更重[18]。但是也有研究[16]提出BD共病ADHD并未出現(xiàn)比BD更差的認(rèn)知功能表現(xiàn)。這也僅僅是研究青少年期的數(shù)據(jù)，不能在成年人群中進(jìn)行解釋，對于成年后ADHD診斷是否延續(xù)并不清楚，而且共病的入組標(biāo)準(zhǔn)要比排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格得多。

目前聚焦BD與成人ADHD的神經(jīng)心理層面的研究甚少。Levent等[19]通過對BD與成人ADHD組之間的對比發(fā)現(xiàn)，除了Stroop任務(wù)，多數(shù)神經(jīng)心理任務(wù)的執(zhí)行得分前者均不如后者。僅有的一項(xiàng)包含了BD與成人ADHD共病的研究[20]發(fā)現(xiàn)ADHD組和正常對照組的執(zhí)行功能要優(yōu)于共病組，但這項(xiàng)研究沒有納入BD組。目前關(guān)于BD和ADHD的神經(jīng)認(rèn)知方面的研究在相似性和差異性評估結(jié)果中存在沖突的情況，可能是由于研究對象處在不同的年齡段，因此不能單純地把不同的研究結(jié)果拿來比較。有研究團(tuán)隊(duì)早在2014年就指出采用BD組、成人ADHD組、共病組進(jìn)行神經(jīng)心理特征的歸納總結(jié)更符合BD或ADHD的特征[4]，對疾病的分類和特征具有指導(dǎo)作用。因此，設(shè)計(jì)比較BD、成人ADHD、BD和成人ADHD共病及正常對照組的神經(jīng)心理特征可以作為未來重點(diǎn)探討的研究方向。

6 總結(jié)和展望

上述疾病特征都強(qiáng)調(diào)了比較BD與ADHD需獲得詳細(xì)的兒童期病史以及縱觀患者一生中癥狀發(fā)展過程的重要性。除此以外，還要突出癥狀間的比較。例如，BD患者相關(guān)的精神運(yùn)動性激越和ADHD患者的魯莽之間的比較，BD患者的語速加快特征和ADHD患者的言語沖動之間的比較。進(jìn)一步的全面認(rèn)知功能研究可能有助于識別成人ADHD和BD的實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。在客觀精確的鑒別評估工具出世之前，臨床醫(yī)生有且僅有通過仔細(xì)的癥狀學(xué)觀察和全面的病史回顧來區(qū)分不同的疾病狀態(tài)，為治療提供相應(yīng)的對策。