新型冠狀病毒肺炎防疫期間睡眠呼吸疾病患者的管理建議

湖北省睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)這一疾病在我國和境外多個國家出現(xiàn)流行。新型冠狀病毒是一種與人類嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)和中東呼吸系統(tǒng)綜合征(MERS)病原體類似的β屬冠狀病毒[1]，具有極強的傳染性和致病力，我國將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施。在疫情防控關(guān)鍵時期，許多人會產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮和恐懼情緒，居家期間因生活習慣及作息時間更改導致生物鐘紊亂，正常的睡眠節(jié)律及睡眠質(zhì)量可能受到較大影響，尤其是患有睡眠呼吸疾病(SRB)的患者。

睡眠呼吸疾病是一組睡眠中存在呼吸異常的疾病，可伴有或不伴清醒期呼吸功能異常[2]，包括不同病因所致睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣和睡眠低氧性疾病等，是僅次于失眠的第二大類睡眠疾病。睡眠呼吸疾病的具體分類包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠相關(guān)性肺泡低通氣疾病、睡眠相關(guān)性低氧疾病、單獨癥候群以及正常變異。無創(chuàng)正壓通氣治療可有效改善多種睡眠呼吸疾病患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，減少心腦血管和代謝相關(guān)等并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，是治療多種睡眠呼吸疾病的主要方法[3]，長期家庭治療是COVID-19期間睡眠呼吸疾病患者的主要治療方式[4]，而睡眠呼吸監(jiān)測是診斷睡眠呼吸疾病的主要方法。據(jù)目前資料及臨床問卷結(jié)果顯示，COVID-19患者中較多有基礎(chǔ)疾病，其中包括睡眠呼吸疾病。在醫(yī)院進行睡眠呼吸監(jiān)測及使用無創(chuàng)正壓通氣治療的過程中，由于醫(yī)務(wù)人員與患者的長時間接觸，可增加醫(yī)務(wù)人員與患者之間相互暴露和傳播的風險。總體上，對于睡眠呼吸障礙的診治需要參照相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R進行[5-6]，但在COVID-19 流行的特殊期間，則需在此基礎(chǔ)上給予調(diào)整和加強管理。為了指導在COVID-19期間睡眠呼吸疾病患者的診療和管理工作，湖北省睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會組織專家制訂了本管理建議。

一、COVID-19對睡眠呼吸疾病患者的影響

1．新型冠狀病毒早期常侵犯人體的免疫系統(tǒng)，抵抗新型冠狀病毒的關(guān)鍵在于機體的免疫力。有研究表明，睡眠可直接影響機體的免疫反應(yīng)，良好的睡眠能幫助機體產(chǎn)生更多免疫細胞，提高自身免疫力，抵御病毒的侵害，并對免疫機制發(fā)揮作用。睡眠紊亂或不足則有可能影響機體的免疫功能，使機體易被細菌和病毒等病原體感染。有研究結(jié)果顯示，果蠅可通過睡眠增強免疫系統(tǒng)響應(yīng)，促進感染恢復[7]。睡眠呼吸疾病患者合并睡眠障礙、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等癥狀，可對機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導致患者免疫力降低，可能加重病毒感染的風險。對臨床病例研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒可引起機體“炎癥因子”風暴，導致體內(nèi)產(chǎn)生大量炎癥細胞因子，引起部分重型及危重型COVID-19患者處于極度的應(yīng)激狀態(tài)[8]，而在感染等應(yīng)激狀態(tài)下，加之睡眠呼吸疾病患者的恐懼、焦慮和緊張情緒，還可誘發(fā)心腦血管疾病等意外事件的發(fā)生[9]。

2．新型冠狀病毒主要累及的靶器官是肺，病毒感染可引起嚴重的急性呼吸窘迫，導致患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和嚴重低氧血癥等一系列臨床癥狀。新型冠狀病毒感染所致的低氧血癥是由肺的通氣和換氣功能障礙所引起。而睡眠呼吸疾病患者大多也存在夜間低氧血癥，其中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者只在夜間發(fā)生呼吸暫停時間歇性出現(xiàn)低氧血癥，主要原因為上氣道阻塞導致夜間反復出現(xiàn)呼吸暫停，其肺功能多為正常；而大多數(shù)睡眠低通氣和睡眠低氧性疾病患者則存在持續(xù)低氧血癥。因此，新型冠狀病毒感染會加重睡眠呼吸疾病患者原有的間歇或持續(xù)性夜間低氧癥狀，可表現(xiàn)為兩種低氧狀態(tài)的“重疊”，加劇患者夜間低氧的嚴重程度和由此引發(fā)的風險，甚至誘發(fā)窒息或猝死。

3．COVID-19患者在發(fā)病后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴重者除可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征外，還可發(fā)生膿毒性休克、凝血功能障礙、多器官功能衰竭等。睡眠呼吸疾病患者在發(fā)生呼吸暫停和(或)低氧血癥過程中，由于缺氧刺激，紅細胞增多，血液黏稠度增加，加重微循環(huán)功能障礙，也可造成全身多器官功能損害。存在睡眠呼吸疾病的患者在感染新型冠狀病毒后，發(fā)生和發(fā)展為重型和危重癥型的風險更高。

4．睡眠呼吸疾病患者由于長期存在夜間間歇性或持續(xù)性低氧血癥，導致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，為引發(fā)代謝紊亂、心腦血管疾病及認知功能障礙的機制之一?；颊咴诟腥拘滦凸跔畈《竞?，可能誘發(fā)或加重全身炎癥反應(yīng)，并使機體處于高代謝狀態(tài)和臟器低灌注。

5．感染新型冠狀病毒的患者需要進行隔離治療，這些患者在住院或者隔離期間的生活方式發(fā)生改變，活動范圍受限，作息時間不規(guī)律，也容易出現(xiàn)睡眠障礙或原有睡眠癥狀加重。

二、COVID-19防疫期間睡眠呼吸疾病患者的管理建議

1.診斷和治療睡眠呼吸疾病的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，掌握相關(guān)的醫(yī)學知識和技術(shù)，尤其是能夠正確使用和指導患者使用無創(chuàng)正壓通氣治療。

2．加強醫(yī)務(wù)人員對COVID-19有關(guān)知識及個人防護的教育，及時調(diào)整睡眠呼吸監(jiān)測及接受無創(chuàng)正壓通氣治療患者的診療流程，減少醫(yī)務(wù)人員在工作場所中的接觸與暴露風險。無論是醫(yī)務(wù)人員還是睡眠呼吸疾病患者，均應(yīng)做好個人防護工作，避免人群聚集，減少病毒感染的幾率。同時需要規(guī)律作息，堅持養(yǎng)成良好的生活和睡眠習慣，增強體質(zhì)及自身抵抗力。

3．針對不同的睡眠呼吸疾病，進行適當?shù)娘嬍?、運動和心理干預(yù)，結(jié)合改變不良生活習慣和行為療法，提高患者的認識，以積極配合治療。

4．在疫情流行的特殊時期，由于需要醫(yī)務(wù)人員與患者長時間密切接觸，建議暫停睡眠呼吸監(jiān)測及無創(chuàng)正壓通氣壓力滴定。對于確需進行睡眠呼吸監(jiān)測及無創(chuàng)正壓通氣壓力滴定的睡眠呼吸疾病患者，在充分評估感染風險后，決定患者的治療方案及治療場所。對于醫(yī)院內(nèi)睡眠呼吸監(jiān)測，以非接觸式設(shè)備和一次性使用耗材為首選，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格加強個人防護；居家者可采用便攜式睡眠監(jiān)測設(shè)備和家庭自動壓力滴定。對于睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果及無創(chuàng)正壓通氣壓力滴定報告，技術(shù)員判讀后交由睡眠室醫(yī)生審核簽發(fā)，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可實行在線審核報告與電子簽名，以減少院內(nèi)交叉感染風險。

5．對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者，要保持其鼻部暢通，避免上呼吸道感染?；颊咭丝刂扑咦藙?，避免仰臥位，可采取側(cè)臥睡眠，防止咽部組織和舌后墜堵塞氣道從而緩解癥狀。

6．罹患COVID-19這一新發(fā)疾病的患者常伴發(fā)心理障礙，可表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)和情感障礙，過分精神緊張可導致嚴重的焦慮，從而導致身體和精神的雙重損害。因此，對睡眠呼吸疾病患者要及時進行心理狀態(tài)評估和情緒疏導，增強患者的安全感和積極情緒，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。對于過度焦慮的患者，可輔助必要的藥物治療。

7．除生活方式干預(yù)及防疫期間心理治療外，無創(chuàng)正壓通氣治療是治療阻塞性睡眠呼吸暫停以及其他睡眠呼吸疾病最主要和最有效的方法。需指導睡眠呼吸疾病患者在疫情這一特殊時期，無論是居家隔離期間還是在住院治療時，均應(yīng)堅持使用正壓通氣，以改善其通氣及睡眠狀況，提高睡眠質(zhì)量。對于家庭治療的患者，必要時可在醫(yī)師指導和遠程協(xié)助下調(diào)整呼吸參數(shù)。

8．對于已感染COVID-19的睡眠呼吸疾病患者，在隔離治療期間，需堅持在夜間使用無創(chuàng)正壓通氣治療。若中斷治療，則可能因睡眠呼吸疾病的夜間低氧與COVID-19的低氧血癥相疊加，從而加重病情。對于居家隔離的睡眠呼吸疾病患者，需要單間居住隔離，不宜與家庭成員接觸，避免發(fā)生交叉感染。

9．對于COVID-19住院患者，尤其是出現(xiàn)低氧血癥時，需要詳細詢問是否有睡眠呼吸疾病的病史，或通過監(jiān)測患者夜間脈搏血氧飽和度來評估機體的氧合水平，以進一步排除或明確存在睡眠呼吸疾病的可能，對存在者宜盡早給予無創(chuàng)正壓通氣治療，以改善夜間低氧狀態(tài)。對于在住院期間使用無創(chuàng)正壓通氣治療的睡眠呼吸疾病患者，由于無創(chuàng)呼吸機排氣口的氣流速度、面罩佩戴不當、漏氣等因素均可增加病毒的外排和播散，因此建議單間病房隔離治療，并避免使用中央空調(diào)設(shè)備。

10．由于呼吸道飛沫是新型冠狀病毒感染的主要傳播途徑，因此，對于使用無創(chuàng)正壓通氣治療的睡眠呼吸疾病患者，在防疫期間一定要做好呼吸機的消毒工作。居家隔離的患者，可自行拆下管道面罩用溫水沖洗干凈后晾干；對于住院治療患者，可由專業(yè)護理人員進行呼吸機管道和面罩的清洗和消毒。每天注意更換呼吸機加濕器內(nèi)的去離子水，定期更換呼吸機內(nèi)的過濾網(wǎng)，避免分泌物或病毒附著，降低病毒感染的風險。

11．對于存在疾病相關(guān)睡眠低通氣的COVID-19患者，例如慢性阻塞性肺疾病或神經(jīng)肌肉疾病患者，常常存在夜間睡眠低通氣及睡眠低氧血癥，若未及時發(fā)現(xiàn)和治療，會增加患者死亡的風險，需要注意甄別并及時作出診斷，尤其是老年患者?？筛鶕?jù)患者居家或住院等所在場所，選擇合適的監(jiān)測手段及時作出診斷，并及時進行治療。

12．其他治療方法，如擬打算進行口腔矯治器治療、懸雍垂-軟腭-咽成形術(shù)、鼻部手術(shù)以去除鼻息肉、鼻中隔彎曲矯正術(shù)等，因處于疫情特殊時期，原則上不主張進行。若病情需要，建議先擇期進行睡眠呼吸監(jiān)測，在充分評估病情后進一步確定治療方案。

總之，在發(fā)生COVID-19疫情這一特殊時期，對睡眠呼吸疾病的診治提出了新的要求，無論是醫(yī)務(wù)人員還是睡眠呼吸疾病患者，都應(yīng)當做出一定的調(diào)整，以達到既治療睡眠呼吸疾病、又不增加新型冠狀病毒感染的機會。本管理建議旨在為從事睡眠呼吸疾病診療工作的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在COVID-19防疫期間開展睡眠呼吸監(jiān)測及睡眠呼吸疾病治療工作提供參考。

專家組成員(按姓氏漢語拼音排序)：

陳俊文(襄陽市第一人民醫(yī)院);郭光云(武漢市肺科醫(yī)院);何家富(襄陽市中心醫(yī)院);胡克(武漢大學人民醫(yī)院);李荊萍(潛江市中心醫(yī)院);厲銀平(孝感市中心醫(yī)院);劉紅菊(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院);劉馗(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院);劉莉敏(武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院);劉旭(武漢市第一醫(yī)院);劉巖(十堰太和醫(yī)院);王偉(武漢大學中南醫(yī)院);王曾(黃石市中心醫(yī)院); 王正艷(隨州市中心醫(yī)院);熊漢忠(鄂州市中心醫(yī)院);徐曉鴻(漢川市人民醫(yī)院);徐旭燕(咸寧市中心醫(yī)院);楊華(湖北民族大學附屬民大醫(yī)院);楊明煒(荊門市第二人民醫(yī)院);楊中衛(wèi)(東風總醫(yī)院);曾凡軍(宜昌市中心人民醫(yī)院);曾憲升(襄陽市中心醫(yī)院);曾玉蘭(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院);張卓然(黃石市第二醫(yī)院);朱建勇(十堰市人民醫(yī)院)

主審專家：胡克(武漢大學人民醫(yī)院)；執(zhí)筆專家：程丹(武漢大學人民醫(yī)院)；秘書：王夢玫(武漢大學人民醫(yī)院)