飛行人員腎臟結石成分分析及健康管理

腎臟結石是飛行人員多發(fā)疾病，居空軍飛行人員疾病譜前十位[1]，因飛行人員腎臟結石均為體檢發(fā)現，體積小，結石脫落堵塞輸尿管誘發(fā)嚴重腎絞痛，影響飛行安全，體外沖擊波碎石術+藥物是首選治療方法，治療無效的患者則采用輸尿管軟鏡進行手術取石，幾乎都可得到治愈，重返飛行崗位[2]，泌尿系統(tǒng)結石即便治愈，遠期仍有較高的復發(fā)率[3]。新的治療理念認為，不應單純滿足于將結石取出，還應將其作為“結石病”來看待。因此，降低結石復發(fā)率也是維護患者健康的重要環(huán)節(jié)。本研究收集了就診于我中心患有腎臟結石的飛行人員結石標本進行結石分析，并且根據結石的成分和飛行職業(yè)特點制定了有針對性的健康管理方案，以降低結石復發(fā)率，維護飛行安全，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2015年8月—2019年5月因體檢發(fā)現腎臟結石入住我中心泌尿外科飛行人員27例，均為男性，平均年齡34.1歲，平均飛行時間1 968.6 h。術前均行泌尿系統(tǒng)CT掃描檢查提示腎臟高密度影，長徑2～15 mm，考慮結石或腎乳頭鈣化，其中左腎12例，右腎9例，雙腎6例。

1.2 方法所有患者在體系醫(yī)院或我中心行體外沖擊波碎石術+藥物治療無效，完善術前檢查評估均無手術禁忌，在全麻下行輸尿管軟鏡檢查/取石術：麻醉生效后，患者取截石位，應用F8/9.8 Wolf硬性輸尿管鏡探查患側輸尿管全程至腎盂，確認無輸尿管狹窄等病變后留置超滑導絲并退鏡，估算進鏡長度。根據預估置鏡長度沿超滑導絲放置14/12 F Cook輸尿管擴張鞘，經擴張鞘置入Olympus輸尿管軟鏡，探查腎臟各盞。找到結石后，采用鈥激光光纖將結石擊碎，采用輸尿管軟鏡取石網籃將結石碎屑取出。部分細小結石碎屑，網籃難以抓取，可待其自行經輸尿管排出。術后留置輸尿管支架管2周，拔除支架管后復查CT觀察結石清除情況。

1.3 觀察指標取出的結石采用紅外光譜法進行結石成分分析。根據結石分析結果和飛行人員職業(yè)特點，制定有針對性的健康管理方案。

2 結果

術中診斷腎結石16例，單純腎乳頭鈣斑11例。輸尿管軟鏡下取出結石后，標本量滿足分析要求并獲得分析結果11例，其中草酸鈣結石9例，草酸鈣合并碳酸磷灰石2例。以預防草酸鈣結石復發(fā)為理論基礎制定健康管理方案指導飛行人員日常飲食、生活，主要包括：增加飲水量，維持飲食的綜合平衡，避免某一種營養(yǎng)成分過度攝入，限制飲食草酸攝入，保持體質量于正常體質量指數水準等。對于診斷腎臟結石并且結石取凈的患者，仍按飛行人員常規(guī)體檢流程進行體檢；對診斷腎乳頭鈣化準予特許飛行的患者，在常規(guī)體檢外每6個月需復查泌尿系統(tǒng)CT掃描觀察腎乳頭鈣斑變化，如有大小、數量和位置的變化，重新返院進行醫(yī)學鑒定。觀察期間所有患者均安全飛行，其中1例患者復查見腎臟原有鈣斑消失，另有1例患者原有左腎中盞鈣斑消失，左腎下盞新發(fā)結石1枚，長徑約5 mm，返院行輸尿管軟鏡取石術，結石取出并治愈，鑒定飛行合格。

3 討論

尿路結石是泌尿外科常見疾病，最新的流行病學調查顯示，我國腎臟結石即刻發(fā)病率5.8%，如涵蓋既往曾有結石病史患者，總發(fā)病率高達15.5%[4]。泌尿系統(tǒng)結石不僅是空軍飛行員高發(fā)疾病，在民航飛行員中其發(fā)病率也位居前列[5]。因結石脫落梗阻于輸尿管會引發(fā)腎絞痛，會影響飛行安全，結石治愈前不予放飛，因此難以治愈的腎臟結石是既往造成飛行員醫(yī)學停飛的重要因素[6]。國外有戰(zhàn)斗機飛行員[7]以及民航飛行員[8]在飛行過程中腎絞痛發(fā)作影響飛行安全的報道。

飛行人員腎臟結石多為體檢發(fā)現，結石體積小，長徑僅為數毫米，無臨床癥狀，發(fā)現時結石長徑多在2～8 mm之間，臨床上，此種類型結石多可經輸尿管自行排出體外而不引起尿路梗阻，因此在一般患者不需要特殊處理，可僅行藥物治療，定期隨診[9]。飛行員有特殊的職業(yè)要求，即便體檢發(fā)現的無癥狀小結石，也必須積極治療，尤其是單座戰(zhàn)斗機飛行員，結石不論大小必須治愈。部分飛行人員腎結石患者經體外沖擊波碎石治療，結合多飲水、適度運動，結石可以得到治愈。即便對于保守治療無效的腎臟小結石患者，隨著泌尿外科微創(chuàng)腔鏡技術的成熟應用，也可取得滿意療效，同時大幅縮短了治療和地面觀察的時間[10]。目前在飛行人員腎臟結石外科治療方面，應用最多的是輸尿管軟鏡技術。輸尿管軟鏡具有柔韌的鏡體，末端可以彎曲，能夠經過尿道、膀胱、輸尿管進入腎臟集合系統(tǒng)，經過鏡體的操作通道置入激光光纖和取石網籃進行腎臟結石碎石、取石治療。通過保守治療自行排石的飛行人員，因不確定結石何時排出，且結石量少，患者自行收集結石標本有一定困難。而通過軟鏡手術可以直接將結石取出并留存，進行結石分析。但即便如此，也會因結石量過少難以分析，不是每例飛行人員都可以獲得確切的結石分析結果。本組患者中，僅獲取明確結石分析結果11例，均含有草酸鈣成分，2例含有碳酸磷灰石。本組所有飛行人員結石成分均為草酸鈣或以草酸鈣為主要成分，理由如下：①臨床工作中，無論軍隊還是地方患者，絕大多數患者腎臟結石均為草酸鈣結石或為以草酸鈣住主要成分的結石，占比達80%以上；②其他結石類型為主的結石如磷酸鎂胺結石、尿酸結石和胱氨酸結石等，與長期泌尿系統(tǒng)感染、代謝性因素和遺傳等疾病相關，而飛行人員均經過嚴格的體格檢查，無遺傳性疾病和代謝綜合征，無泌尿系統(tǒng)畸形，本組病例也無反復泌尿系感染發(fā)作病史，入院時均無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)作；③已獲得的結石分析報告顯示，結石成分均為草酸鈣結石或為以草酸鈣為主要成分。

由于結石病的高復發(fā)率[3]，在完成飛行人員腎臟結石的治療后，還制定了日常健康管理方案，主要以預防草酸鈣結石復發(fā)以理論基礎，希望能夠降低飛行人員結石復發(fā)概率，主要包括以下方面：①增加每日液體攝入量。現有研究已經明確證實，日常液體攝入量與腎臟結石發(fā)病直接相關[11]，我中心既往針對飛行人員流行病學調查也顯示，每日液體攝入量與結石的發(fā)病率成負相關[12]。因此，結石患者治愈后，必須增加每日液體攝入量，同時還應注意科學補液，即每日液體攝入量在2.5～3.0 L，保證每日尿量在2.0～2.5 L以上，使尿比重低于1.01；液體攝入應避免過多攝入咖啡、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可樂，可以多喝橙汁和檸檬水；注意液體每日按時間點均衡攝入，注意睡前補水。②以往認識誤區(qū)認為鈣質結石患者應限制鈣的攝入，實際反而會導致骨質疏松和增加尿液中草酸的排泄，所以應當攝入正常鈣質含量的飲食，但不要過度補鈣，每日鈣的攝入量應為1.0～1.2 g。③限制食物中草酸的攝入（菠菜、杏仁、花生、紅茶等）、限制高鈉飲食（每日應少于2 g）、避免攝入過量動物蛋白質（每日限制在0.8～1.0 g/kg/d）、避免維生素C的過量攝入，對合并高尿酸血癥的患者，還應避免高嘌呤膳食（動物內臟、家禽皮、沙丁魚等）；④控制體質量，使體質量指數在24 kg/m2以下；⑤增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素膳食的攝入，維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡。

通過輸尿管軟鏡技術的應用發(fā)現，部分術前CT檢查提示腎臟高密度影的飛行員患者，實際為腎乳頭黏膜下鈣斑，鈣斑與黏膜表面融合或在黏膜下，并非游離于腎臟集合系統(tǒng)內的結石，不會影響飛行安全，該類患者可以準予放飛，但其隨訪、復查方案與其他腎結石治愈的飛行員不同。腎乳頭鈣斑也可稱為Randall斑，位于乳頭間質頂端，主要成分為磷酸鈣，磷酸鈣不斷聚集會造成尿路上皮的損傷與破裂，尿液中的草酸和鈣會依附并聚集在腎乳頭頂端的Randall斑塊上，不斷的增大形成腎臟結石，因此Randall斑也被認為是結石的起源。目前許多研究提示，Randall斑在草酸鈣結石形成過程中發(fā)揮重要作用[13]，因此推測，在飛行人員病例中，CT及輸尿管軟鏡所發(fā)現的腎乳頭鈣斑為草酸鈣成分附著于Randall斑形成。雖然腎乳頭鈣斑短期內不容易脫落，但也有進一步發(fā)展成結石的可能，因此對于該類患者，在指導其均衡膳食、增加日常飲水量、嚴格常規(guī)體檢的同時，每6個月還應復查尿常規(guī)和泌尿系統(tǒng)CT觀察鈣斑變化，如有明顯變化，重新進行醫(yī)學鑒定。在本組病例中，1例患者隨訪期間原有腎乳頭鈣斑消失，另有1例出現新發(fā)結石，不除外原有鈣斑發(fā)展、脫落形成結石的可能，行二次輸尿管軟鏡取石術后再次放飛。本組患者結石分析結果中，有2例合并碳酸磷灰石，該類結石與尿路感染相關，但追尋患者病史，均無反復泌尿系感染發(fā)作的情況，患者入院時尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查也未發(fā)現尿路感染證據，為何部分飛行人員會出現該種結石成分，有待于進一步探討。本研究推測，因結石量過少影響分析結果可能性較大。

綜上所述，飛行人員腎臟結石成分主要為草酸鈣，因此要以預防草酸鈣結石復發(fā)為理論基礎制定健康管理方案，指導飛行人員日常飲食、生活和隨訪，從而降低結石復發(fā)概率，維護飛行安全。