探討統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)保管理中的作用

文/柳絮（承德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心）

全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)。黨和政府一直高度重視人民健康和醫(yī)療保障工作，特別是黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想和共享發(fā)展理念，把“健康中國(guó)”提升為國(guó)家戰(zhàn)略。不斷優(yōu)化、改善醫(yī)保服務(wù)的同時(shí)，通過強(qiáng)化醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算，正確、準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)核算不斷助力醫(yī)院醫(yī)保管理。通過醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算管理方法探究，希望能夠達(dá)到醫(yī)保管理精細(xì)、精準(zhǔn)、及時(shí)的數(shù)據(jù)需求。

一、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

整體而言，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析主要包括兩大類別，具體以分析目標(biāo)為劃分基準(zhǔn)，即為會(huì)計(jì)結(jié)算和數(shù)據(jù)管理。其中，后者比較常用于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在具體的實(shí)施過程中，會(huì)根據(jù)疾病的種類、費(fèi)用的構(gòu)成、高額收費(fèi)項(xiàng)目以及患者自費(fèi)等四項(xiàng)內(nèi)容來進(jìn)行科學(xué)合理化的分析比對(duì)。通常情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用劃分主要采用的是按照疾病種類的方式。醫(yī)?？频臅?huì)計(jì)工作人員需要從實(shí)際情況出發(fā)，定期整理并分析不同疾病種類所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，進(jìn)而從中列舉出費(fèi)用支出比例較高的疾病種類，將其劃分到單一病種中；其次，費(fèi)用構(gòu)成同樣也是比較常用的分析方法，當(dāng)對(duì)疾病種類分析完成后，則要根據(jù)不同的病種來細(xì)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，例如在疾病治療過程中所產(chǎn)生的診療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)以及住院費(fèi)比重等。

二、醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作面臨的現(xiàn)況

（一）醫(yī)保支付方式的改革對(duì)統(tǒng)計(jì)員的要求

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，統(tǒng)計(jì)員需要熟悉醫(yī)保DRGs分組知識(shí)，定期對(duì)醫(yī)保入組結(jié)果進(jìn)行分析，防止出現(xiàn)編碼高編和低編現(xiàn)象。能識(shí)別主要診斷和主要手術(shù)是否選擇正確、有無遺漏并發(fā)癥等，這些都將影響病歷的入組，繼而影響醫(yī)保支付，如若漏編氣管切開伴呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)操作編碼，則該份病歷的入組將從DRG組的AH19組變更至ES21組，基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)下降很多。如何做到病案編得準(zhǔn)、數(shù)據(jù)對(duì)接得準(zhǔn)、數(shù)據(jù)挖掘得有意義，這都對(duì)統(tǒng)計(jì)人員的能力提出了新的要求。

（二）醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作相關(guān)人員管理水平低下

在醫(yī)保的管理者中，許多醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作的相關(guān)人員都是非“科班”出身，對(duì)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作的管理理念和專業(yè)知識(shí)了解得并不透徹，由于底子薄弱，導(dǎo)致學(xué)習(xí)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作知識(shí)的時(shí)間也比較漫長(zhǎng)且學(xué)習(xí)過程相對(duì)吃力，不能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作預(yù)期的管理效果。并且在開展醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作的實(shí)際工作中存在“面子工作”，把應(yīng)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)檢查作為醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作的重點(diǎn)，忽視了醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作的本質(zhì)要求和目的。所以，相關(guān)的工作人員要提升自身的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作知識(shí)，改變醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息工作的現(xiàn)狀。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)信息在醫(yī)保管理中的重要性

（一）為醫(yī)保DRG工作順利開展提供統(tǒng)計(jì)服務(wù)

為了能做出有現(xiàn)實(shí)參考意義的統(tǒng)計(jì)分析，編碼員需要熟悉本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法細(xì)則，熟悉高倍率、低倍率病歷的定義，DRG分為外科組、非手術(shù)操作組、內(nèi)科組等相關(guān)知識(shí)。只有熟悉了DRG相關(guān)知識(shí)，才能根據(jù)醫(yī)院需求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院醫(yī)保管理提出有效建議。

（二）為醫(yī)療人員在配置工作中提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

在醫(yī)保的管理中，需要各類專業(yè)性技能人才，具備高技能、高職業(yè)素養(yǎng)的人才是醫(yī)院不斷發(fā)展的動(dòng)力，只有將各類專業(yè)性技能人才分配到適合的崗位，才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，展現(xiàn)人員功能，醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息就能夠?yàn)獒t(yī)療人員在配置工作中提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息還為醫(yī)療資源進(jìn)行服務(wù)，在醫(yī)保的管理工作中，保障人們的生命健康是各項(xiàng)醫(yī)療工作開展的前提，醫(yī)院的高質(zhì)量服務(wù)是確保人們生命健康的基礎(chǔ)，醫(yī)院的本職工作就是治病救人，所以在對(duì)病人進(jìn)行治療時(shí)的決策決定了一個(gè)醫(yī)院的形象問題，每一個(gè)細(xì)節(jié)都體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)形象，所以只有做了正確的決策，才能保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和良好的社會(huì)形象，滿足病人的需求。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作迎來了新的挑戰(zhàn)，面對(duì)挑戰(zhàn)，醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作者應(yīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)變觀念，學(xué)習(xí)現(xiàn)代的數(shù)據(jù)信息管理方式，加強(qiáng)數(shù)據(jù)挖掘力度，盡快適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)保管理的要求。只有緊跟時(shí)代發(fā)展的需要，醫(yī)保統(tǒng)計(jì)人員才能更好地為醫(yī)院的發(fā)展出謀劃策，為國(guó)家醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)院改革的健康可持續(xù)發(fā)展作出貢獻(xiàn)。