老年性癡呆合并精神癥狀的中醫(yī)論治*

石冬燕，袁 磊，常 誠，董宏利

（1．太倉市中醫(yī)醫(yī)院，太倉 215400；2．江蘇省中醫(yī)院，南京 210029；3．蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州 215000）

隨著衛(wèi)生事業(yè)的逐步發(fā)展，人口老齡化日趨明顯，癡呆的發(fā)病率亦逐年升高，中重度癡呆患者常合并精神癥狀，但目前采用的治療精神系統(tǒng)疾病的藥物常存在加重認(rèn)知減退程度[1]、增加腦血管患病率[2]甚至降低患者生存時限[3]的弊端。本文初步探討了老年性癡呆合并精神癥狀的中醫(yī)治療思路及方法，以期尋求中醫(yī)藥治療認(rèn)知減退和減輕患者精神癥狀的方法，從而減輕患者及其家屬的痛苦。

1 老年性癡呆合并精神癥狀的釋義

1.1 中醫(yī)釋義 早期醫(yī)家對老年性癡呆合并精神癥狀的論述較少，僅散見于少數(shù)著作中，對其描述大多只是從部分癥狀入手，從而將其歸為“失眠”“郁證”“健忘”“癲狂”“神病”“癡呆”“呆病”等多個病種[4]。如《素問·五常政大論》云：“根于中者，命曰神機，神去則機息”、《素問·六微旨大論篇》亦指出“出入廢則神機化滅”；《華佗神醫(yī)秘傳》中首次出現(xiàn)“癡呆”一詞，并指出情志變化進(jìn)而氣機紊亂可導(dǎo)致癡呆；《景岳全書·癲狂癡呆》“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以思慮……而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經(jīng)……其證則千奇萬怪，無所不至”。近現(xiàn)代以來隨著醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展，對癡呆的認(rèn)識進(jìn)一步深入與準(zhǔn)確，目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材對癡呆的定義認(rèn)為癡呆是由髄減腦消或痰瘀閉阻腦絡(luò)，神機失用而導(dǎo)致的一種神智異常疾病，以呆傻愚笨、智能低下、善忘為主要臨床表現(xiàn)。輕者可見神情淡漠，寡言少語、反應(yīng)遲鈍、善忘；重則表現(xiàn)為終日不語，或閉門獨居，或口中喃喃，言辭顛倒，行為失常，忽笑忽哭，或不欲食，數(shù)日不知饑餓等。癡呆早期癥狀較輕，僅表現(xiàn)為智能方面的改變，后期，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)精神亢奮、躁狂妄動、動而多怒、罵人毀物等類似于癲狂的癥狀。

1.2 西醫(yī)釋義 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，癡呆的發(fā)病機制主要是體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)（比如膽堿能系統(tǒng)、多巴胺、5-羥色胺、興奮性遞質(zhì)谷氨酸等）的紊亂以及神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，根據(jù)具體神經(jīng)遞質(zhì)的不同，表現(xiàn)各異，包括人格障礙、焦慮抑郁障礙、妄想和行為異常、狂躁、激越以及攻擊行為等等。近年來神經(jīng)精神領(lǐng)域的專家們更是認(rèn)識到對癡呆病人只關(guān)注其認(rèn)知障礙與智能減退是片面的，因為隨著癡呆的進(jìn)一步發(fā)展，后期會伴隨出現(xiàn)幻覺、妄想、吵鬧、攻擊等精神癥狀[1]。對此，專家們經(jīng)過充分討論后將其統(tǒng)稱為癡呆的精神行為癥狀（BPSD）[5]。有研究[6]顯示BPSD總發(fā)生率高達(dá)50%～90%，對癡呆病人進(jìn)行長期隨訪表明，幾乎所有癡呆病人在其病程中都會出現(xiàn)精神行為癥狀，其治療也由單純的改善認(rèn)知上升到改善認(rèn)知及控制精神癥狀的統(tǒng)一[7-8]。

2 老年性癡呆合并精神癥狀的病理基礎(chǔ)

2.1 腎虧肝郁而發(fā)呆 腦者，神明之府也，主精神意識及感覺活動，元神來源于先天，由先天之精氣化成，藏于腦，為生命之所宰。正如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》所云“神生于精，志生于心，腎生精，精生髓為百骸之主，精髓充足，伎巧出焉，志之用也…記也事物所以不忘，記在何處，則在腎精，益腎生精，化為髓而藏于腦中”；《醫(yī)學(xué)心悟》亦云：“腎主智，腎虛則智不足，善忘其前言?！备沃魇栊埂⒉匮尾匮荒?，血不養(yǎng)神，則耳目不聰，善驚易恐；肝疏泄不能，氣機郁滯，則沉默寡言，行動呆滯?！度A佗神醫(yī)秘傳·治癡呆神方》指出“此病患者，常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞恚而成者”；又如《辨證錄·呆病門》曰“然而呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁……”?？梢?，腎精虧虛、髓海不足為老年癡呆癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)，加之肝氣不舒、氣機郁滯、日久引動肝火，郁火上沖清竅，神明受擾，則并見精神癥狀。例如孫國珺等[9]對320例老年性癡呆患者進(jìn)行中醫(yī)量表問卷調(diào)查后運用多元統(tǒng)計方法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腎精虧虛是老年性癡呆的基本證候；楊柏燦等[10-11]對阿爾茲海默病患者進(jìn)行臟腑及陰陽定性，發(fā)現(xiàn)90%以上可歸為腎精不足；賴群清[12]對120例慢性精神分裂癥患者進(jìn)行中醫(yī)辯證分型，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀、肝郁脾虛兩型的較為多見。

2.2 痰瘀氣結(jié)而致狂 人至老年，臟腑功能減退，津液代謝失常，濕痰內(nèi)生，隨心血上行，上擾清竅，神明逆亂，智力減退而發(fā)為老年性癡呆。如《臨證指南醫(yī)案》指出“風(fēng)陽上擾，痰火阻竅，神識不清”；《石室秘錄》則進(jìn)一步指出癡呆的嚴(yán)重程度與痰的多少相關(guān)，即“痰氣最盛，呆氣最深”。老年癡呆癥日久不愈，氣郁、濕痰、腎虛等多種因素交互為患，氣血運行受阻，瘀血內(nèi)生，阻滯心腦氣血運行之通路，使癡呆進(jìn)一步加重，或各種病理因素聚結(jié)，化生火邪，上逆神明，則出現(xiàn)精神癥狀。如《醫(yī)林改錯》“癲狂一癥，乃氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不相接”；《血證論》“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有蓄血所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。有研究[13-14]顯示，卒中后患者發(fā)生癡呆的幾率為未卒中患者的4.8倍；李振光等[15]回顧性調(diào)查分析了近五年的有關(guān)精神分裂癥的中醫(yī)臨床辨證分型論治病例1 659例，發(fā)現(xiàn)狂病以痰火內(nèi)擾型、痰結(jié)血瘀型最為多見。

3 老年性癡呆合并精神癥狀的論治

早期醫(yī)家對老年性癡呆合并精神癥狀的專門論述較少，甚至有些是片面的，其相關(guān)治療文獻(xiàn)亦較少見，老年性癡呆合并精神癥狀的治療幾乎未見專門篇章，但縱觀各家論治不難發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家的治法亦是依據(jù)具體癥狀辨證施治，本篇綜合各家的看法對其進(jìn)行了整理。

3.1 補腎調(diào)肝益神智 腎藏精肝藏血，腦髓以先天之精為基礎(chǔ)并依賴于后天之精的充養(yǎng)，精血充盛，腦髓得養(yǎng)，則神機健明。研究發(fā)現(xiàn)補腎可促進(jìn)神經(jīng)元的能量代謝，激活內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，抑制神經(jīng)毒素的生成，從而減少神經(jīng)元的死亡，促進(jìn)神經(jīng)元的生存與再生[16]；另有研究發(fā)現(xiàn)肝膽參與脂質(zhì)代謝，肝郁氣滯，易導(dǎo)致血脂異常，疏肝解郁可改善血液流變，抗血小板聚集，進(jìn)而保護(hù)腦細(xì)胞[17]。李時珍在《本草綱目》即指出益智仁等中藥既有補腎又有益智的作用，現(xiàn)代醫(yī)家從補腎調(diào)肝出發(fā)治療老年癡呆癥合并精神癥狀亦多見顯著療效。如梁漢周等[18]將自擬中藥補腎益智方（水蛭、熟地黃、川芎、枸杞子、柏子仁、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸）聯(lián)合吡拉西坦片用于老年性癡呆，發(fā)現(xiàn)其可改善腦神經(jīng)細(xì)胞代謝、營養(yǎng)神經(jīng)元；余先強[19]自擬癲狂速醒湯（生地、知母、桔梗、茯神、山海螺、十大功勞、肉蓯蓉等）從腎論治癲狂患者，可顯著改善患者的精神及認(rèn)知狀況；厲秀云等[20]自擬疏肝化濁之復(fù)聰飲（佛手、香附、柴胡、郁金、半夏、茯苓、蒼術(shù)、川芎、礞石、冰片）治療梗死性癡呆，利用精神狀態(tài)簡易速查表（MMSE）為患者精神行為評分，發(fā)現(xiàn)其治療前后提高分率高于用尼莫地平聯(lián)合腦復(fù)康治療者。

3.2 豁痰祛瘀開清竅 癡呆后期，因痰濁久稽不去，影響血運，形成痰瘀膠結(jié)，痰為瘀之基，瘀亦能變生痰濁，痰夾瘀血，形成宿疾，潛藏在臟腑經(jīng)絡(luò)之中，每因觸動而發(fā)，遂成靈機逆亂，神智失常。治療時應(yīng)根據(jù)痰瘀輕重的不同，采用豁痰祛瘀法，痰去瘀化則神明自通。如癲狂夢醒湯原用于癲狂屬痰氣上擾、肝氣郁結(jié)、心神不寧者，但將其用于老年性癡呆[21]、痰瘀阻絡(luò)型血管性癡呆[22]亦有顯著療效；通過收集中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）出現(xiàn)的名老中醫(yī)治療癡呆或精神病的醫(yī)案和臨證經(jīng)驗后進(jìn)行用藥規(guī)律的統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)豁痰化瘀法達(dá)87.59%，其中石菖蒲出現(xiàn)的頻率最高[23-24]。石菖蒲和遠(yuǎn)志的配伍即為《圣濟(jì)總錄》所載的遠(yuǎn)志湯，查藥典可知石菖蒲辛苦溫，具有開竅醒神、寧神益智的作用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其可清除自由基、抗氧化、改善腦血流量及神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的免疫因子及細(xì)胞因子，進(jìn)而改善患者的學(xué)習(xí)記憶能力[25-26]；藥理研究[27]表明石菖蒲對老年性癡呆動物模型的學(xué)習(xí)能力有著明顯的改善作用……以上均顯示石菖蒲為治療老年癡呆癥合并精神癥狀的佳藥。

3.3 開通鬼門降濁氣 老年性癡呆合并精神癥狀患者，常常伴有腑氣不通，大便秘結(jié)[28]，同時部分抗精神病藥有較強的抗外周膽堿能作用，可使胃腸蠕動減慢[28]，進(jìn)一步加重便秘的程度。日久體內(nèi)毒素?zé)o排出之道，神明日益昏蒙，認(rèn)知功能減退逐漸加重，精神癥狀更加明顯。采用開通鬼門降濁氣之法，中西藥同用（比如大黃配合少量氯氮平或奮乃靜[29]等），使體內(nèi)毒邪隨大便而出，可緩解神識昏蒙，改善認(rèn)知及精神癥狀。研究發(fā)現(xiàn)通腑法具有祛瘀逐毒，開竅醒神之功用，可用于癡呆、癲狂之痰火蒙閉清竅，神明失用[29]。江蘇省中醫(yī)院自制劑腦絡(luò)通顆粒（大黃、郁金、川芎、水蛭、石菖蒲、炙黃芪）對癡呆患者的認(rèn)知功能改善具有顯著療效，同時當(dāng)癡呆后期出現(xiàn)精神癥狀時亦可應(yīng)用[30-31]。通降腑氣時多以大黃為君藥，其具有瀉下、減少腸道內(nèi)毒素的聚集功能，可通腑降濁，改善認(rèn)知[32]。田金洲等[33]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方大黃制劑可改善記憶，縮短排便時間，降低血過氧化脂質(zhì)（LPO）含量，提高紅細(xì)胞中過氧化物歧化酶（SODS）活性，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等作用。

4 結(jié)語

老年性癡呆后期患者常因認(rèn)知功能的喪失而失去生活自理的能力，加之其可并發(fā)精神癥狀等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，給老年性癡呆的治療及家庭護(hù)理帶來了巨大負(fù)擔(dān)。同時因其病程的長期性，老年性癡呆合并精神癥狀患者需長期服藥，而西藥存在對認(rèn)知功能進(jìn)一步破壞及損害肝腎功能的弊端，中藥對此毒副作用較輕，中藥聯(lián)合西藥更能提高患者服藥的依從性[34-35]，并可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有利于患者的長期治療。