斑點追蹤技術在射血分數(shù)保留的心力衰竭中的研究現(xiàn)狀

楊 欣 唐 梅

射血分數(shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）是一組具有典型心力衰竭癥狀且左室射血功能保留的臨床綜合征。其臨床表現(xiàn)具有多樣性，常合并高血壓病、肥胖、糖尿病、腎臟疾病等。由于病因尚不明確、病理生理機制復雜，暫無被統(tǒng)一認可的治療方案，患病率及住院率逐漸超過射血分數(shù)減低性心力衰竭，即將成心力衰竭的主要形式。對HFPEF 患者的評價主要以超聲心動圖為基礎，是目前應用最廣泛的心臟顯像工具。左室舒張功能障礙是HFPEF 的重要原因，也是HFPEF 診斷的“必要條件”。但其評價具有挑戰(zhàn)性且影響因素眾多，肥胖、高血壓病等疾病已被證實為導致舒張功能減低的獨立危險因素。且疾病早期左室舒張功能在靜息狀態(tài)下可能表現(xiàn)為正常或輕微異常，部分病例僅被診斷為高血壓病或糖尿病，延誤治療［1］。因此，更詳細地評估HFPEF 患者心臟結構及功能，早期發(fā)現(xiàn)其病理生理改變及相關心臟結構功能變化，對疾病的早期診斷及治療具有重要的意義。2016 年歐洲心臟病協(xié)會指南共識［2］也提到應結合最新的病理生理觀點以準確診斷HFPEF。有學者［3］提出對心肌僵硬度、心肌纖維化、內(nèi)皮細胞功能及炎癥反應的早期評價均可能對HFPEF 的早期診斷具有重要意義。心臟MRI 具有組織結構分辨率高、心內(nèi)膜顯示清晰，并可鑒別心肌組織學特征的優(yōu)勢［4］，理論上是一種良好的評估心臟結構功能及病因?qū)W分析的影像方法。但因其費用高、不能實時成像、成像時間長等原因未能作為臨床常用方法。PET 可進行組織灌注成像，但具有核輻射且費用昂貴。斑點追蹤技術能夠逐幀追蹤感興趣心肌在多個方向上的變化，通過計算應變及應變率評價局部心肌僵硬度、形變及扭轉(zhuǎn)、解螺旋情況，可對局部心肌及整體心臟功能進行量化分析和同步性研究［5］，不僅能定量分析左室舒張及收縮功能，而且在左房、右室功能研究中起著重要的作用。研究［6］表明，斑點追蹤技術在評估及管理HFPEF 人群中具有重要的臨床價值。本文就斑點追蹤技術在HFPEF 中的研究現(xiàn)狀進行綜述。

一、斑點追蹤技術評價HFPEF患者左室功能

左室整體縱向應變（global longitudinal strain，GLS）作為左室收縮功能的可靠指標，其準確性被大部分研究所證實。雖然HFPEF患者左室射血分數(shù)在正常范圍，但多數(shù)病例已存在左室峰值應變減低［7-8］。國外研究［9］顯示，HFPEF 的左室縱向應變受損不僅與室壁應力有關，還可能與膠原蛋白合成增加及左室舒張功能異常有關。左室整體峰值應變對HFPEF 的診斷有一定的預測價值，F(xiàn)ang等［10］研究應用四維斑點追蹤技術評價169 例可疑HFPEF 患者的左室應變，結果顯示，左室GLS、左室整體徑向應變及圓周應變診斷HFPEF 的曲線下面積分別為0.869、0.780、0.849，均高于 E/e’（0.601）；但左室整體面積應變與HFPEF不具有獨立相關性，分析原因可能與左室縱向應變及圓周應變的多重共線有關。同時，國外一Meta分析［11］納入2284例HFPEF 患者（HFPEF 組）及2302 例健康人員或無癥狀的高血壓病、糖尿病及冠狀動脈疾病患者（對照組），研究進一步證實HFPEF 組左室 GLS 較對照組明顯減低（P<0.05），且 HFPEF 組中GLS 異常比例明顯高于對照組（65.4% vs.13.0%，P<0.05）；另一項多中心研究［12］結果表明，左室GLS 異常的HFPEF 患者較左室GLS 正常的HFPEF 患者具有較高心血管事件發(fā)生率及心力衰竭再次住院率?？傊?，應用斑點追蹤技術評價左室應變對診斷HFPEF及預后評估具有一定的價值。

二、斑點追蹤技術評價HFPEF患者左房功能

伴隨左室充盈壓升高，左房形態(tài)及功能將發(fā)生改變，且左房壓力與HFPEF 結局相關［13］。雖然左房擴大提示左室舒張功能異常，但作為左室充盈壓升高長期持續(xù)作用的結果，其發(fā)生往往比較晚。應用斑點追蹤技術可以通過左房各期的形變能力來評價左房的收縮、儲備及管道功能。HFPEF患者左房應變降低非常普遍［14-15］。Liu 等［16］研究顯示，HFPEF 患者左房收縮峰值應變及左房縱向峰值應變分別為（10.83±4.19）%、（20.41±7.41）%，均較無癥狀左室舒張功能異常者［（13.23±4.52）%、（26.61±6.30）%］明顯減低（均P<0.05），表明HFPEF患者左房收縮及儲備功能明顯受損，且該研究認為左房縱向峰值應變能更好地區(qū)分HFPEF 與無癥狀左室舒張功能異常。國內(nèi)文獻［17］顯示，HFPEF 患者在左房未擴大的情況下，首先表現(xiàn)為左房中部形變功能降低，且左房中部的重復性較高；而當發(fā)生左房擴大時，左房基底部及頂部形變能力也明顯減低；同時，在疾病早期，首先出現(xiàn)左房儲備及管道功能下降，隨著左房擴大，出現(xiàn)明顯的輔助泵功能減低，該研究證實斑點追蹤技術可早期評估HFPEF患者左房功能改變。Aung 等［18］分 析 了 83 例 可 疑HFPEF且E/e’8～15的病例，當左房儲備應變峰值<17.5%時，其預測 HFPEF 的敏感性為89% 、特異性為55.3%；另外，Telles等［19］納入71 例左室射血分數(shù)≥50%的勞力性呼吸困難患者，通過右心導管檢查確診 HFPEF 者 49 例，非 HFPEF 者 21 例；采用斑點追蹤技術分析兩組患者左房儲備功能及泵功能，結果顯示HFPEF 患者左房儲備應變及泵應變均較非HFPEF 者明顯減低［（24.3 ± 9.6）% vs.（36.7 ± 8.4）%；（-11.5 ± 3.2）% vs.（-17.0 ±3.4）%］，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）；左房儲備應變、泵應變與運動性肺毛細血管契壓呈負相關（r=-0.64、-0.72，均P<0.001），且經(jīng)左室質(zhì)量指數(shù)、左房容積指數(shù)、平均E/e’及收縮壓參數(shù)調(diào)整后仍具有明顯獨立預測價值；當左房儲備應變<33%時，無創(chuàng)預測HFPEF 診斷敏感性為88%、特異性為77%，均較2016年歐洲心臟病學會的無創(chuàng)診斷標準提高了12%?？傊唿c追蹤技術對評估HFPEF左房功能具有一定價值。

三、斑點追蹤技術評價HFPEF患者右室功能

目前已有研究［20］表明右室功能異常及結構重塑在各種心血管疾病中的重要性。由于右室在胸腔的特殊位置及復雜的幾何形態(tài)，限制了傳統(tǒng)超聲對右室結構及功能的評估。斑點追蹤技術的出現(xiàn)提供了右室功能及形變新參數(shù)，且與心臟MRI結果具有良好的一致性［21］。右室縱向應變能夠更早地反映右室收縮功能異常，右室縱向應變應包含四腔心切面右室游離壁及室間隔6個節(jié)段，但室間隔應變易受左室影響，因此目前美國超聲心動圖學會和歐洲心血管成像協(xié)會指南［22］僅推薦右室游離壁縱向應變的正常參考值。Morris 等［23］納入 201 例 HFPEF 患者及364 例無癥狀左室舒張功能異常者，采用二維斑點追蹤技術分析右室舒張早期縱向應變率及收縮期縱向應變，結果顯示HFPEF 患者右室舒張早期縱向應變率及收縮期縱向應變均較無癥狀左室舒張功能異常者減低［（0.86±0.33）s-1vs.（1.02±0.34）s-1、（-14.41%±3.80）% vs.（-16.90%±4.28）%］，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，左室GSL 是右室縱向應變最重要的獨立預測因子；該研究認為左室內(nèi)膜下層的纖維化過程也可能改變右室的心內(nèi)膜下纖維。Lejeune 等［24］納入149 例HFPEF 患者及20 例健康對照組，并對其進行隨訪，以全因死亡及首次心力衰竭住院為主要終點，對比分析右室縱向應變與右室功能常規(guī)參數(shù)對HFPEF 患者的預后價值。結果顯示，與對照組比較，HFPEF 患者右室GLS 發(fā)生了顯著改變［（-21.7±4.9）% vs.（-25.9±4.2）%，P<0.001］；在平均（30±9）個月的隨訪期間，有91 例HFPEF 患者（62%）達到了主要終點；使用主要終點的獨立預測因子創(chuàng)建基線模型，降低的右室縱向應變提供了明顯的附加預后價值（輸入χ2= 7.85，P=0.005），而受損的收縮期三尖瓣環(huán)位移和面積卻無變化。該研究結果表明，右室縱向應變參數(shù)較右室功能常規(guī)參數(shù)能夠更好地預測HFPEF終末事件的發(fā)生。

四、總結及展望

總之，斑點追蹤技術能夠提供更多有關左室、左房及右室功能和力學的相關信息，為早期診斷HFPEF并識別出發(fā)生不良事件的高風險患者提供了重要的參考價值。研究［25-26］表明，HFPEF 患者右房功能存在一定受損，且HFPEF 患者存在不同程度心房間的不同步性，但目前尚缺乏HFPEF患者右房應變的相關研究。斑點追蹤技術評價右房應變是否具有可行性、重復性及準確性尚需試驗研究進一步驗證，右房應變對HFPEF是否具有診斷預測及預后評估價值也需要大量研究對比分析。