聲觸診組織定量技術(shù)在橋本氏甲狀腺炎臨床進(jìn)程中的應(yīng)用

李 利 徐 娟 趙國政 王義成 劉淑萍

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）又稱慢性自身免疫性甲狀腺炎，是由淋巴細(xì)胞攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞而引起的慢性炎癥［1］。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，超聲圖像表現(xiàn)多變，無統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)［2］。聲觸診組織定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）是一種無創(chuàng)性量化組織硬度的技術(shù)，屬于振動(dòng)性彈性成像技術(shù)，通過超聲探頭向感興趣區(qū)域組織發(fā)射低頻振動(dòng)或低頻脈沖，使組織形變產(chǎn)生橫向運(yùn)動(dòng)的剪切波，通過檢測剪切波速度（shear wave velocity，SWV）得出被測組織的彈性量化值，避免了操作者主觀性的缺陷，具有客觀及重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在應(yīng)用VTQ技術(shù)探討HT在不同臨床進(jìn)程中的組織彈性變化。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年3月至2019年5月我院經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查確診的HT患者153例，女80例，男73例，年齡21～99歲，平均（56.9±20.8）歲；另選同期健康體檢者50 例為正常對(duì)照組，女23例，男27例，年齡24～65歲，平均（33.9±7.0）歲。HT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國甲狀腺疾病診治指南》［3］。排除合并甲狀腺結(jié)節(jié)或有甲狀腺手術(shù)史、不能積極配合檢測、凝血功能障礙及精神系統(tǒng)障礙患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門子S 3000 彩色多普勒超聲診斷儀，4L9 探頭，頻率4～9 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，肩部用低枕墊高，應(yīng)用二維超聲對(duì)甲狀腺進(jìn)行多個(gè)切面掃查，常規(guī)測量甲狀腺大小，觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲及有無結(jié)節(jié)；彩色多普勒觀察腺體內(nèi)血流分布情況；切換至VTQ 測量模式，將取樣框移至合適位置，避開甲狀腺組織內(nèi)的粗大血管并遠(yuǎn)離頸動(dòng)脈，待圖像穩(wěn)定后，獲得SWV 值，每例患者測量雙側(cè)甲狀腺上段、中段、下段，分別測量2次取平均值作為該部位的SWV值。

2.HT 超聲分類：依據(jù)HT 的典型超聲表現(xiàn)主要是炎性浸潤呈現(xiàn)的低回聲區(qū)域，結(jié)合臨床進(jìn)程和血清學(xué)檢查，將HT圖形分為4 類［3］：局灶型（Ⅰ類）、類結(jié)節(jié)型（Ⅱ類）、彌漫回聲減低型（Ⅲ類）及彌漫回聲增強(qiáng)型（Ⅳ類）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Origin 8 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，多組比較行Kruskal WallisH秩和檢驗(yàn)；組間兩兩比較行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、正常對(duì)照組與HT組各類型VTQ結(jié)果比較

正常對(duì)照組SWV 為1.73（1.54，1.99）m/s，HT組SWV 為2.09（1.64，2.49）m/s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。HT組中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類SWV分別為 1.72（1.60，1.91）m/s、2.46（2.23，2.82）m/s、2.25（1.94，3.20）m/s、1.48（1.33，1.59）m/s；正常對(duì)照組SWV 與HT 組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），與Ⅰ類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。HT 組中，Ⅰ、Ⅳ類SWV 與Ⅱ、Ⅲ類比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000），Ⅰ類與Ⅳ類、Ⅱ類與Ⅲ類SWV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=1.000）。見圖1～4。

圖1 局灶型（Ⅰ類）HT 患者SWV值為1.83 m/s

圖2 類結(jié)節(jié)型（Ⅱ類）HT 患者SWV值為2.23 m/s

圖3 彌漫回聲減低型（Ⅲ類）HT患者SWV值為3.25 m/s

圖4 彌漫回聲增強(qiáng)型（Ⅳ類）HT患者SWV值為1.71 m/s

二、HT各類型患者SWV與臨床進(jìn)程的關(guān)系

將153 例HT 患者圖像按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類順序進(jìn)行依次排列，選取抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、SWV 指標(biāo)與例數(shù)繪制折線圖。結(jié)果顯示，TPOAb在Ⅰ類呈逐漸升高，至Ⅱ、Ⅲ類保持在最高位，在Ⅳ類逐漸下降至正常水平。SWV值在Ⅰ類逐漸升高，至Ⅱ、Ⅲ類達(dá)到峰值，后逐漸下降至Ⅳ類。見圖5。

藍(lán)色曲線為TPOAb；紅色曲線為SWV圖5 SWV與HT臨床進(jìn)程關(guān)系的折線圖

討 論

由于HT 超聲圖像多變，各圖像類型與臨床進(jìn)程關(guān)系不明確，臨床難以區(qū)分HT 的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。VTQ 技術(shù)測量組織的SWV 可定量判斷組織硬度，組織彈性越差，硬度越高，SWV越高［3-4］。既往彈性成像的研究［5-6］主要針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病，對(duì)甲狀腺彌漫性病變報(bào)道較少，本研究將HT 的不同超聲圖像類型與SWV 值對(duì)比分析，探討HT 超聲圖像特點(diǎn)與組織硬度的相關(guān)變化，進(jìn)而反映HT臨床進(jìn)程。

本研究發(fā)現(xiàn)，正常對(duì)照組與HT 組SWV 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），HT 組平均硬度高于正常甲狀腺組織，分析原因?yàn)榧谞钕購浡约膊《喑霈F(xiàn)炎性改變，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及纖維化，濾泡細(xì)胞破壞，膠質(zhì)減少或消失；甲狀腺功能亢進(jìn)患者還可出現(xiàn)血管增生、充血，濾泡增生明顯，這些病理改變均可導(dǎo)致甲狀腺組織硬度增加，彈性減低［7］。其中Ⅱ、Ⅲ類顯著升高，對(duì)HT 組總體硬度增加的貢獻(xiàn)率高，表明隨著HT 的炎癥加重，組織硬度升高最為顯著，與臨床的進(jìn)展期及活動(dòng)期相符，Ⅱ、Ⅲ類圖像可以作為HT 超聲診斷的典型表現(xiàn)。Ⅰ類SWV與正常對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅳ類SWV 較正常對(duì)照組低（P<0.05），超聲圖像僅顯示組織內(nèi)的少量炎性區(qū)域，但這種炎性區(qū)域?qū)τ诮M織的硬度影響較小，Ⅰ、Ⅳ類對(duì)HT組總體硬度增加的貢獻(xiàn)率較低，甚至為負(fù)值，表明HT 二維超聲表現(xiàn)對(duì)診斷Ⅰ、Ⅳ類HT的臨床意義較SWV值大。

本研究將153 例HT 患者圖像按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類順序進(jìn)行依次排列，選取TPOAb 和SWV 繪制折線圖，可以大體表明HT各類型超聲圖像與HT 實(shí)際的臨床進(jìn)程關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb從Ⅰ類開始由正常逐漸升高，至Ⅱ、Ⅲ類保持在最高位，由于TPOAb>1300 U/ml 后常規(guī)實(shí)驗(yàn)結(jié)果中不顯示具體數(shù)值，本研究將所有TPOAb>1300 U/ml 的數(shù)值近似等于1300 U/ml 處理，所以Ⅱ、Ⅲ類的峰值呈現(xiàn)“高平臺(tái)期”，而后在Ⅳ類逐漸下降至正常水平。SWV 值在Ⅰ類圖像逐漸升高，至Ⅱ、Ⅲ類達(dá)到峰值，后逐漸下降至Ⅳ類。TPOAb水平的變化帶來的組織硬度的相關(guān)性變化規(guī)律，說明在HT 臨床進(jìn)程過程中，隨著炎癥的加重，組織間的微觀結(jié)構(gòu)在炎性因子的作用下更為“致密”；而隨著炎癥的消退，炎性因子逐漸清除減少，組織的微觀結(jié)構(gòu)變得松軟，硬度下降。

綜上所述，HT 的臨床進(jìn)程與超聲圖像、甲狀腺組織硬度均顯著相關(guān)。隨著HT臨床進(jìn)程的變化，組織硬度呈現(xiàn)相應(yīng)變化，在炎癥最為嚴(yán)重的Ⅱ、Ⅲ類HT 時(shí)，組織硬度增大，隨著炎癥的消退，組織硬度減小。