經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖教學(xué)體會(huì)及培訓(xùn)模式的探討

孟 欣 白 煒 彭建勇 李昱茜 韓 薇 杜蒙蒙 劉麗文

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）是將超聲探頭插入食管中放置于心臟后方鄰近左房附近，從心臟后面觀察心臟及大血管內(nèi)部病變的一種特殊心臟超聲檢查。目的是排除肺臟氣體、胸壁等對(duì)心臟檢查的影響，獲取更為清晰的心臟超聲圖像。又因其不影響心臟手術(shù)的視野，因此，在圍手術(shù)期得到越來越廣泛的應(yīng)用，應(yīng)用的人群除超聲醫(yī)師外，還包括麻醉醫(yī)師等。由于超聲心動(dòng)圖較難掌握，因此有針對(duì)性的超聲心動(dòng)圖?？平虒W(xué)方法和模式對(duì)于TEE 的培訓(xùn)有重要的借鑒作用。然而，TEE 檢查為半侵入性檢查，如操作不規(guī)范，可能會(huì)造成檢查時(shí)間的延長及并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來不必要的痛苦。以往認(rèn)為TEE 學(xué)習(xí)曲線復(fù)雜，難以在真實(shí)場景中實(shí)現(xiàn)模擬培訓(xùn)，所以掌握TEE 技術(shù)對(duì)于相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師是一項(xiàng)極大的挑戰(zhàn)。因此，如何培訓(xùn)并規(guī)范TEE 的操作較常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的培訓(xùn)難度更大。我院超聲科自2016 年開始培訓(xùn)TEE 醫(yī)師以來，已開展專項(xiàng)培訓(xùn)班4 期，學(xué)員數(shù)量穩(wěn)步增長，生源從省內(nèi)擴(kuò)展至全國，獲得了較好的培訓(xùn)效果。本文旨在總結(jié)和探討前期TEE 培訓(xùn)模式的一些新理念和方式，以期在未來更好地提升TEE培訓(xùn)的質(zhì)量。

一、培訓(xùn)前人員評(píng)估及教學(xué)內(nèi)容分類

來我院進(jìn)行TEE 培訓(xùn)的醫(yī)師通過初步評(píng)估可分為3 類：一是之前從事過簡單TEE 檢查的超聲醫(yī)師，均有2 年以上經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖工作經(jīng)驗(yàn)，多為原單位骨干，但水平參差不齊；二是之前從事過超聲心動(dòng)圖檢查但未做過TEE 檢查的超聲醫(yī)師；三是從未做過超聲或僅了解過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的麻醉醫(yī)師。首先，根據(jù)理論及TEE 切面操作的摸底情況分為零基礎(chǔ)組及合格組，分別進(jìn)行不同目的的培訓(xùn)；其次，通過學(xué)員填寫調(diào)查問卷的方式了解其培訓(xùn)需求，部分基層醫(yī)院僅需掌握門診常見疾病的TEE 檢查，如左心耳血栓的篩查、卵圓孔未閉的診斷等；麻醉醫(yī)師更關(guān)注術(shù)中TEE 重點(diǎn)觀察的內(nèi)容，如心臟功能、容量評(píng)估等。但規(guī)范化TEE 操作及正確的圖像獲取是培訓(xùn)的基礎(chǔ)，因此培訓(xùn)內(nèi)容分為兩大類，第一類為基礎(chǔ)切面的獲取及規(guī)范化操作流程，為必須掌握內(nèi)容，培訓(xùn)結(jié)束將進(jìn)行統(tǒng)一考核；第二類為實(shí)踐病例診斷培訓(xùn)，該部分又分為門診常見病診斷及術(shù)中實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)，前者適用于大部分的超聲醫(yī)師，而對(duì)術(shù)中TEE 監(jiān)測有需求的學(xué)員可選擇后者進(jìn)行考核。通過人員評(píng)估及教學(xué)內(nèi)容分類的方式，使得TEE培訓(xùn)有的放矢，有助于提高培訓(xùn)效果。

二、傳統(tǒng)與創(chuàng)新，多種培訓(xùn)方式結(jié)合

由于TEE 檢查需要將超聲探頭置于食管和胃內(nèi)進(jìn)行操作，因此屬于半介入性檢查，學(xué)員直接對(duì)患者進(jìn)行操作難度大，成功率低。為解決這一難題，在傳統(tǒng)教學(xué)手段中引入新媒體方式，二者結(jié)合，通過科學(xué)合理安排培訓(xùn)方式和課程，大大增加了學(xué)員動(dòng)手的機(jī)會(huì)和能力。

根據(jù)培訓(xùn)目的，并結(jié)合學(xué)員的不同需求，授課內(nèi)容在學(xué)員掌握基本切面的基礎(chǔ)上又被劃分為兩大部分：門診常見疾病診斷及術(shù)中超聲評(píng)估重點(diǎn)；授課形式劃分為理論授課、操作示教、臨床見習(xí)、全球領(lǐng)先的模擬人實(shí)習(xí)4種方式，相互滲透、相互補(bǔ)充。

（一）理論授課。課程設(shè)置由淺入深，從基礎(chǔ)切面到常見病例，再到復(fù)雜病例并涉及臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)。授課方法包括問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）與基于案例的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）相結(jié)合，最大程度調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主體的積極性。CBL 教學(xué)法通過給出具體病例，使培訓(xùn)醫(yī)師運(yùn)用所學(xué)到的和已掌握的知識(shí)原理，自主地進(jìn)行分析或決策；PBL 教學(xué)法是以提問為主的學(xué)習(xí)方法，在教學(xué)時(shí)由帶教老師根據(jù)病例所涉及的定義和易混淆的概念首先擬定學(xué)習(xí)目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)提出問題，問題應(yīng)具有開放性、真實(shí)性及復(fù)雜性，帶領(lǐng)學(xué)員在解答問題中掌握概念及知識(shí)。

（二）操作示教。由于TEE 檢查的半介入性質(zhì)，探頭必須經(jīng)過患者咽喉部進(jìn)入食管，掌握探頭插入食管的技巧，確定適應(yīng)證和禁忌癥，減少并發(fā)癥是教員示教的重點(diǎn)內(nèi)容。此外由于學(xué)員大多未接觸過TEE，而獲取標(biāo)準(zhǔn)切面是準(zhǔn)確診斷疾病的基礎(chǔ)，因此，示教的重點(diǎn)內(nèi)容還應(yīng)包括如何做出標(biāo)準(zhǔn)切面及不同切面之間的流暢銜接。教員根據(jù)示教重點(diǎn)，結(jié)合理論課的教學(xué)內(nèi)容，安排相應(yīng)的操作示教和病例精析課程，指導(dǎo)學(xué)員如何準(zhǔn)確定位心內(nèi)結(jié)構(gòu)，在規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)切面的同時(shí)分析心臟的常見病、多發(fā)病及特殊病例。

（三）臨床見習(xí)。由于TEE 除了常規(guī)門診檢查外，還多應(yīng)用于心臟外科術(shù)中及心臟介入術(shù)中，因此將學(xué)員進(jìn)行分組，制定實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表，每組2～3名學(xué)生，由指定教員帶教，以確保每位學(xué)員均有觀摩操作的機(jī)會(huì)。在見習(xí)過程中鼓勵(lì)學(xué)員主動(dòng)與帶教教員交流，認(rèn)真思考并提出問題；同時(shí)指導(dǎo)學(xué)員與患者交流的方式方法，注重醫(yī)患溝通，盡量消除TEE 檢查前患者的緊張情緒，更好的配合檢查。此外，針對(duì)手術(shù)室這類特殊教學(xué)環(huán)境，除帶學(xué)員進(jìn)入手術(shù)室觀摩手術(shù)過程外，還可采取遠(yuǎn)程示教的方法，使未能進(jìn)入手術(shù)室的學(xué)員在教室內(nèi)通過雙視頻轉(zhuǎn)播的方式觀察手術(shù)過程和教員的操作手法，教員還可通過耳麥與學(xué)員們進(jìn)行互動(dòng)，及時(shí)解答疑問，真正做到在實(shí)踐中教學(xué)。

（四）全球領(lǐng)先的模擬人實(shí)習(xí)。TEE 的半介入性質(zhì)，使得學(xué)員難以直接在患者身上進(jìn)行練習(xí)，因此，增加了帶教的難度，也容易造成學(xué)員只會(huì)理論，不會(huì)操作的情況，不利于TEE 在臨床的推廣應(yīng)用。為了實(shí)現(xiàn)更接近真實(shí)心臟3D 模型與超聲任意切面間的轉(zhuǎn)換，世界多家公司開始了虛擬TEE 模擬人的研究和生產(chǎn)［1］。國內(nèi)一些培訓(xùn)機(jī)構(gòu)也認(rèn)為即使是網(wǎng)絡(luò)虛擬TEE 模擬器也可以幫助初學(xué)者學(xué)習(xí)三維心臟解剖與二維超聲的對(duì)應(yīng)關(guān)系，幫助初學(xué)者掌握超聲探頭移動(dòng)的規(guī)律，快速掌握標(biāo)準(zhǔn)切面，縮短學(xué)習(xí)時(shí)間［2］。國外學(xué)者［3-4］報(bào)道，無論是在對(duì)心內(nèi)科醫(yī)師還是麻醉醫(yī)師的TEE 培訓(xùn)過程中，使用仿真模擬人可以大大提高操作者的熟練程度，幫助加快和適應(yīng)這種超聲檢查模式。因此，在本次培訓(xùn)過程中也引入了全球領(lǐng)先的心臟3D 模擬人教學(xué)，除了清晰顯示標(biāo)準(zhǔn)切面的超聲圖像，還可同時(shí)顯示心臟的三維解剖構(gòu)象，并隨著操作手法的改變而發(fā)生變化，二者可同步顯示于投影屏上，很好地解決了以往培訓(xùn)中學(xué)員無法親自動(dòng)手的難題。由于模擬人無痛覺與不適感，學(xué)員可在其身上反復(fù)練習(xí)如何得出標(biāo)準(zhǔn)的心臟切面，對(duì)于學(xué)員理解心內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能，掌握超聲圖像的采集手法有極大的幫助。通過對(duì)比以往培訓(xùn)結(jié)束時(shí)學(xué)員完成整個(gè)操作流程的時(shí)間發(fā)現(xiàn)，接受常規(guī)培訓(xùn)學(xué)員需43 min，而使用模擬人培訓(xùn)的學(xué)員僅需要26 min，證實(shí)模擬人培訓(xùn)可以大大縮短學(xué)員完成操作的時(shí)間，提高熟練程度。此外，學(xué)員還可以結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)改變及臨床相關(guān)知識(shí)對(duì)疾病進(jìn)行綜合診斷。在借助模擬人反復(fù)、多次練習(xí)掌握常規(guī)切面后，還可利用模擬人的疾病庫進(jìn)行不同疾病的診斷實(shí)踐，提高學(xué)員的診斷能力。

在傳統(tǒng)理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，借助多種新媒體形式的教學(xué)模式使整個(gè)教學(xué)過程生動(dòng)活潑，通過直觀的方式使學(xué)員更容易理解抽象的問題，并解決了以往學(xué)員幾乎無操作機(jī)會(huì)的問題。多樣化的直播、示教等授課方式的應(yīng)用也為今后遠(yuǎn)程繼續(xù)教育的開展提供了良好的借鑒。

三、系統(tǒng)的培訓(xùn)配套機(jī)制與健全的管理

為了保證培訓(xùn)的順利進(jìn)行，整個(gè)培訓(xùn)過程中還設(shè)立配套機(jī)制，并通過完善的管理工作保證其正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。教學(xué)團(tuán)隊(duì)包括負(fù)責(zé)人、教學(xué)組長、帶教教員、教學(xué)秘書及工程師等。負(fù)責(zé)人統(tǒng)領(lǐng)全局的課程設(shè)置，聯(lián)系并邀請專家教授授課；組長負(fù)責(zé)教員試講，制定培訓(xùn)計(jì)劃、安排學(xué)員分組實(shí)習(xí)及處理突發(fā)事件；帶教教員負(fù)責(zé)模擬人的帶教和操作，學(xué)員見習(xí)、實(shí)習(xí)的具體安排；教學(xué)秘書在培訓(xùn)期間起著重要的橋梁紐帶作用；工程師則對(duì)教學(xué)過程中儀器的連接和維護(hù)、教學(xué)設(shè)施的保障與維修負(fù)責(zé)。團(tuán)隊(duì)中分工明確，責(zé)任到人，共同保障教學(xué)的順利實(shí)施。

配套機(jī)制中保證教學(xué)質(zhì)量的重要手段之一就是考試?？荚囈詫W(xué)員切實(shí)掌握理論知識(shí)和操作技能為最終目的。為保證考試的公平與公正性，避免教員主觀因素對(duì)學(xué)員成績的影響，組長及負(fù)責(zé)人將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量化，做到每得一分有理可依，每扣一分有據(jù)可查。成績合格的學(xué)員可領(lǐng)取超聲學(xué)習(xí)規(guī)范化培訓(xùn)班結(jié)業(yè)證書。

另一個(gè)保障教學(xué)質(zhì)量的機(jī)制是反饋機(jī)制，除在教學(xué)過程中通過無記名調(diào)查問卷的方式獲得學(xué)員對(duì)課程的反饋意見外，在學(xué)員結(jié)業(yè)后3 個(gè)月后，教學(xué)秘書還將通過電話、短信、微信等多種方式進(jìn)行回訪，收集其在回歸臨床后所收獲的培訓(xùn)感想。并根據(jù)反饋意見調(diào)整下期的內(nèi)容安排?，F(xiàn)代通信技術(shù)的應(yīng)用，也有助于學(xué)員與教員間建立聯(lián)系，通過建立群組的方式提供培訓(xùn)結(jié)束后的答疑和學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)，真正做到教學(xué)相長。

總之，TEE 是心臟超聲中新興的一個(gè)分支，對(duì)于提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，開展新型心臟手術(shù)均有重要意義。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式往往只能教授理論知識(shí)，無法提供學(xué)員操作的機(jī)會(huì)，而結(jié)合新媒體方式的新型培訓(xùn)模式，不但降低了理解圖像的難度，還增加了學(xué)員親自動(dòng)手的機(jī)會(huì)。這種新理念和新模式下的培訓(xùn)方式對(duì)于提高TEE 醫(yī)師診斷的能力，推廣TEE 在臨床的應(yīng)用，促進(jìn)新型心臟手術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展可能有重要的意義。