床旁肺部超聲對急性呼吸窘迫綜合征的診斷價值

倪浩亮 曹培洪 曹冬毅 劉鋒樓 茅益東 邱艷萍 季 勇

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU 最常見的急危重疾病，病死率高達(dá)27%～45%［1］。胸部 CT 是 ARDS 診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，但是其具有輻射大、重復(fù)性差、檢查途中可能會因搬運(yùn)導(dǎo)致患者病情惡化而危及生命等缺點(diǎn)，故無法推廣應(yīng)用。本組應(yīng)用床旁超聲對我院ICU120 例疑似ARDS 的患者進(jìn)行診斷及病情評估，旨在探討床旁肺部超聲對ARDS診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取 2016 年 1 月至 2019 年 12 月我院 ICU 收治的疑似ARDS 患者 120 例，根據(jù) 2012“柏林標(biāo)準(zhǔn)”［3］確診 ARDS 患者80 例，男64例，女16例，年齡27～78歲，平均（54.5±14.3）歲；肺挫傷34例，肺部感染32例，感染性休克8例，誤吸6例。其中非重度組60例［PaO2/FiO2為100～300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，重度組20 例（PaO2/FiO2<100 mm Hg）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均需呼吸機(jī)支持，入院后均完成胸部CT、血?dú)夥治?；②ICU 住院時間≥1 d 患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)、自身免疫等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；②因大量胸腔積液、皮下氣腫、嚴(yán)重胸廓畸形等無法獲取滿意超聲圖像者；③嚴(yán)重生命體征不平穩(wěn)不能外出行CT 檢查者；④有肺部或心臟手術(shù)史者；⑤因皮膚損傷或其他原因無法行PiCCO 監(jiān)測者。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.肺部超聲檢查：使用邁瑞UMT 300 彩色多普勒超聲診斷儀，扇形凸陣探頭，頻率3 MHz?；颊呷∑脚P位，保持探頭垂直肋間隙，將患者雙側(cè)肺部分為左上、左下、右上、右下4 個大區(qū)，每個大區(qū)再按腋前線、腋后線為界分為前胸部、側(cè)胸部、后胸部3 個小區(qū)，每例患者檢查12個肺區(qū)（圖1），觀察每個肺區(qū)的彗星尾征（B線）、肺實變、胸腔積液等超聲征象。根據(jù)肺部超聲評分標(biāo)準(zhǔn)對每個肺區(qū)進(jìn)行評分［4］：超聲表現(xiàn)正常為0分；出現(xiàn)稀疏彗星尾征（B 線<3 個）為1 分；前、側(cè)、后胸部出現(xiàn)彌漫彗星尾征（B 線≥3 個）分別為4、3、2 分；前、側(cè)、后胸部出現(xiàn)肺實變（支氣管充氣征）分別為5、4、3 分；前、側(cè)、后胸部出現(xiàn)胸腔積液（四邊形征）分別為1、1、0分。每例患者的肺部超聲評分為12個肺區(qū)評分的總和。

2.評估嚴(yán)重程度方法：①血管外肺水（EVLW）測定，入院后進(jìn)行右側(cè)頸靜脈或右鎖骨下靜脈置管并連接溫度傳感器，經(jīng)股動脈置入PiCCO 導(dǎo)管，導(dǎo)管電極連接到PiCCO 監(jiān)測儀，使用0℃～8℃的0.9%氯化鈉注射液10 ml經(jīng)深靜脈置管迅速推注，重復(fù) 3 次，取平均值，記錄EVLW，EVLW 數(shù)值越高，ARDS 病情越嚴(yán)重；②急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分，包括慢性健康狀況評分、急性生理學(xué)評分及年齡評分3個總分，APACHE Ⅱ評分越高，ARDS病情越危重。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗。以柏林標(biāo)準(zhǔn)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，繪制肺部超聲評分診斷ARDS 的受試者工作特征（ROC）曲線，獲取肺部超聲評分診斷ARDS 的截斷值，并計算曲線下面積。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、非重度組與重度組肺部超聲、EVLW、APACHE Ⅱ評分比較

重度組肺部超聲評分、EVLW 及APACHE Ⅱ評分均明顯高于非重度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。見表1 和圖1，2。

表1 兩組肺部超聲評分、EVLW、APACHE Ⅱ評分比較（±s）

表1 兩組肺部超聲評分、EVLW、APACHE Ⅱ評分比較（±s）

EVLW：血管外肺水；APACHEⅡ評分：急性生理與慢性健康評分

組別非重度組（60）重度組（20）t值P值肺部超聲評分20.07±2.35 25.50±1.27 3.179 0.003 EVLW（ml/kg）8.77±2.08 14.00±1.16 9.936<0.01 APACHE Ⅱ評分10.20±2.59 15.60±0.70 10.339<0.01

圖1 重度組一45歲男性患者超聲圖像，表現(xiàn)為自胸膜線發(fā)出，垂直于胸膜線，隨胸膜滑動而移動的、非對稱性、延伸至遠(yuǎn)場的高回聲激光束條，1個肋間隙超過3條；肺部超聲評分28分

圖2 非重度組一63歲男性患者超聲圖像，表現(xiàn)為自胸膜線發(fā)出，垂直于胸膜線，隨胸膜滑動而移動的、非對稱性、延伸至遠(yuǎn)場的高回聲激光束條，1個肋間隙小于3條，肺部超聲評分20分

二、肺部超聲評分對ARDS的診斷效能

肺部超聲評分法診斷ARDS 的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為87.5%、75.0%及83.3%，見表2。繪制肺部超聲評分診斷ARDS 的ROC 曲線，肺部超聲評分18 分為診斷ARDS 的臨界值，其對應(yīng)的曲線下面積及95%可信區(qū)間為0.913（0.841～0.985）。見圖3。

表2 肺部超聲評分法診斷ARDS結(jié)果 例

圖3 肺部超聲評分法診斷ARDS的ROC曲線圖

三、相關(guān)性分析

肺部超聲評分與EVLW（P<0.05）、APACHE Ⅱ評分均呈正相關(guān)（r=0.890、0.904，均P<0.05）。見圖4，5。

圖4 肺部超聲評分與EVLW的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

討 論

目前，ARDS 的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。但是，作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的CT 檢查，仍不能滿足重癥患者需要避免轉(zhuǎn)運(yùn)和輻射損傷的臨床要求，不能全面推廣。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究［5］表明，超聲可以有效反映肺部的通氣狀態(tài)和病變情況，對ARDS引起的肺實變、肺不張、胸腔積液及氣胸有較高的診斷敏感性，且能同時滿足急危重癥患者的床邊操作，對ARDS 有著明顯的診斷優(yōu)勢。張丹丹等［6］采用床旁超聲與“金標(biāo)準(zhǔn)”CT 診斷進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，超聲評分對ARDS的診斷敏感性、特異性分別為95.0%、85.7%，提示超聲評分與CT 的診斷敏感性相接近，但特異性偏低。本研究通過對120例疑似ARDS 的患者進(jìn)行床旁超聲檢查，也與CT 診斷進(jìn)行對比研究，其結(jié)果顯示，超聲評分對ARDS 的診斷敏感性、特異性分別為87.5%、75.0%，顯示超聲評分對ARDS 具有一定的診斷效能，但診斷敏感性、特異性均偏低，分析原因可能與樣本量較少及納入標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格導(dǎo)致的結(jié)果偏倚有關(guān)。

以往，臨床上評估ARDS 病情嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo)主要依靠呼吸機(jī)和血?dú)夥治龅认嚓P(guān)功能指標(biāo)，缺點(diǎn)是具有一定的滯后性及創(chuàng)傷性。近年來，有學(xué)者［7］在ARDS 柏林定義的基礎(chǔ)上通過設(shè)定超聲評分評估來ARDS 病情嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示床旁肺超聲評分不僅能夠判斷ARDS 患者病情的嚴(yán)重程度，而且能夠提示預(yù)后，甚至有望成為ARDS 分級標(biāo)準(zhǔn)的量化指標(biāo)。本研究依據(jù)ARDS 病情進(jìn)行分組，結(jié)果顯示非重度組超聲評分為20.07±2.35，重度組為25.50±1.27，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明床旁肺超聲評分對ARDS 患者的預(yù)后有較好的預(yù)判作用，提示床旁肺部超聲能夠成為ARDS分級的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

EVLW 和APACHE Ⅱ評分是臨床常用的評估ARDS 病情嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)。研究［8］表明EVLW 與ARDS 患者的肺泡膜損傷呈正相關(guān)，所以其不僅能夠反映ARDS的病理特征，也能夠提示ARDS 的預(yù)后。本組經(jīng)相關(guān)性分析顯示，肺部超聲評分與EVLW、APACHE Ⅱ評分均呈正相關(guān)（r=0.890、0.904，均P<0.05），提示肺部超聲評分對ARDS病情的預(yù)后有較高的提示作用。與張磊等［4］研究結(jié)論一致。

綜上所述，床旁超聲檢查能夠量化反映ARDS患者的肺損傷程度，且其超聲評分與病情嚴(yán)重一致性好，臨床實用價值顯著。