從“伏毒”論防治放化療后骨髓抑制*

黃冬榕，王錦捷，韓遠(yuǎn)豪，張 靜，王曉玲，汪 濤

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，天津 301617）

惡性腫瘤患者在放化療后極易發(fā)生骨髓抑制，臨床表現(xiàn)為不同程度的感染、貧血以及出血，以感染最常見，主要原因在于患者骨髓中的造血前體細(xì)胞活性下降，與以白細(xì)胞減少為主的外周全血細(xì)胞數(shù)量下降有關(guān)。骨髓抑制是患者在放化療期間病情惡化及影響抗癌效果的主要原因，防治骨髓抑制是惡性腫瘤放化療成功的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓抑制屬于“血勞”范疇，其病因病機(jī)總體來說分外感和外傷兩方面。放療作為一種輻射毒，從皮毛而入；化療作為一種藥毒，從胃而入。《素問·繆刺論》有“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛……”之言，闡述了邪氣傳遞的次序，此乃輻射毒進(jìn)入人體的路徑?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有“飲入于胃，游溢精氣，上歸于脾……”之言，闡述了飲食入胃后的去處，此乃藥毒之路徑。放化療作為毒邪，侵犯機(jī)體，如若機(jī)體正氣虧虛，未能及時驅(qū)邪外出，使毒邪積于體內(nèi)，伏而未發(fā)，或伏而小發(fā)，日久或化寒或化熱或成瘀，進(jìn)而影響臟腑功能，尤其是脾腎生血的功能，導(dǎo)致骨髓抑制，故“伏毒”與“脾腎虧虛”是骨髓抑制病因的體用。筆者將從伏毒理論出發(fā)，結(jié)合脾腎功能，探討伏毒與脾腎在骨髓抑制的發(fā)病及治療中所起的作用。

1 從“伏毒”辨放化療后骨髓抑制的病因病機(jī)

1.1 外因

1.1.1 放化療屬中醫(yī)學(xué)“毒”的范疇 古籍文獻(xiàn)中涉及“毒”的概念很多，一般從藥性、病因、病機(jī)、病理產(chǎn)物以及治療等角度進(jìn)行闡釋。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，“毒”的概念就已被提出，《金匱要略》有“陰陽毒”的病名。現(xiàn)代也有許多學(xué)者致力于中醫(yī)學(xué)“毒”的理論及臨床研究，有學(xué)者認(rèn)為“毒”與“邪”的概念是一樣的，姜良鐸將一切對機(jī)體不利的因素都定義為毒；但是呂文亮提出反對意見，認(rèn)為毒只是邪的一部分[1]。有學(xué)者對“毒”進(jìn)行分類，從來源上，分為外毒和內(nèi)毒，從內(nèi)涵上，分為病因?qū)哟蔚亩竞筒∽C層次的毒[2]。更有些學(xué)者根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”的行文規(guī)則，提出“諸病暴烈，竟相染易，皆屬于毒”，“諸病重篤，傷神損絡(luò)，敗壞形體，皆屬于毒”等理論[3]。

放化療后的骨髓抑制可導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡，故可將放化療視為“毒”。化療藥物多稱為“藥毒”[4-5]，而輻射是六氣之屬，為火熱之氣，常則養(yǎng)人，過則為淫，常將輻射視為“火熱毒”或“電離毒”[6-7]。

1.1.2 “毒邪”是骨髓抑制的外因 《素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八……無使之過，傷其正也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》將能治病的藥物分為大毒、常毒、小毒、無毒4類。針對腫瘤的特殊性，即易耐藥、易轉(zhuǎn)移及易復(fù)發(fā)，臨床往往采用大劑量、高毒性放化療手段治療腫瘤患者。放化療是“毒”，且為“大毒”，此大毒侵入人體，首犯血絡(luò)，損害脾、腎兩臟生血功能，導(dǎo)致患者極易發(fā)生骨髓抑制。

1.2 內(nèi)因

1.2.1 “伏毒”的形成 伏邪最早在《素問·生氣通天論》中記載：“冬傷于寒，春必溫病。”伏邪因感于外，暫不發(fā)病，邪氣內(nèi)伏，適時而后發(fā)；或治療不當(dāng)，驅(qū)邪外出不力導(dǎo)致殘余病氣伏于體內(nèi)，適時重感而后發(fā)。清代《時病論》一書提及“伏毒”，后周仲英教授將此升華為專論，認(rèn)為“伏毒”以伏而不覺，發(fā)時始顯為特點(diǎn)，正虛是毒伏的基礎(chǔ)[8]。有學(xué)者認(rèn)為伏毒即伏藏的毒，包括伏邪與毒，伏邪指邪氣在人體深處潛藏的一種狀態(tài)，毒指邪之甚者[9]。

中醫(yī)認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生，究其原因，多因正氣內(nèi)虛，感受邪毒，情志不遂，飲食所傷，或素有舊疾等因素，使臟腑功能失調(diào)，陰陽變化失衡，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生的氣滯、痰凝、血瘀、濕濁、熱毒等病理變化，蘊(yùn)結(jié)于五臟六腑形體官竅，相互博結(jié)日久而成的一類惡性疾病?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！睓C(jī)體患惡性腫瘤，本就體虛，具備毒伏的基礎(chǔ)。加之放化療此種大毒突襲機(jī)體，正氣虛弱不足以及時將毒邪祛除，毒邪殘留于體內(nèi)。多次放化療后，毒邪久積成伏毒。

1.2.2 “脾腎虧虛”促生血障礙 陰陽理論揭示世間萬物皆由陰陽構(gòu)成，血如是。《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營……血?dú)饽诵??！毕扔芯笥醒?，精為血之前物，血的物質(zhì)基礎(chǔ)是精，精為先天之精?！鹅`樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”說明營也是血的組分。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)?！薄鹅`樞·本神》說明“脾藏營”“腎藏精”，故血由脾營和腎精組成。

《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血?！敝薪故侵钙⑽?。《張隸青醫(yī)案》指出：“脾胃之腐，尤賴腎中一點(diǎn)真陽蒸變?！敝薪怪軞?，是指“腎中之真陽”?！堆C論》曰：“不得命門之火以生土，則土寒而不化……不能升達(dá)津液，以奉心化血。”此處明言變化而赤是指心之化。故血是由中焦脾胃在腎中真陽的作用下，取其清津，上奉心化赤而成。在血的化生過程中，脾營為陰，腎精為陽。而腎精含先天之精和后天之精。《張氏醫(yī)通·諸血門》云：“血之與氣，異名同類，雖有陰陽清濁之分，總由水谷精微所化。其始也混然一區(qū)，未分清濁，得脾氣之鼓運(yùn)，如霧上蒸于肺而為氣；氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”腎之后天之精來自于脾胃之氣，后天之精可以經(jīng)過脾的運(yùn)化及統(tǒng)血的功能，上奉心化赤為血；也可以暫藏于肝中，化為清血，待需要之時再化為真血。

盡管各醫(yī)家對放化療后骨髓抑制的理論分析持有不同觀點(diǎn)，但也都認(rèn)為其與脾、腎兩虛有關(guān)[10-15]。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)顯示：骨髓抑制病位在人體脾者占80%、認(rèn)為病位在人體腎者占70%、病位在人體脾腎者占90%[16]。脾腎兩臟是人體生血機(jī)制的關(guān)鍵，故脾腎虧虛會導(dǎo)致生血障礙。

1.3 內(nèi)外因雜合致骨髓抑制 針對化療后骨髓抑制的影響因素，經(jīng)綜合分析發(fā)現(xiàn)大劑量、高毒性的化療、患者白細(xì)胞基數(shù)水平低、身體免疫機(jī)能低下和腫瘤骨轉(zhuǎn)移都是骨髓抑制發(fā)生的相關(guān)因素[17]。依中醫(yī)理論來看，素體脾腎虧虛之人，機(jī)體處于血虛的狀態(tài)，血不榮養(yǎng)五臟六腑，機(jī)體免疫力低下，外來邪毒容易侵犯機(jī)體。又因伏毒留于機(jī)體，日久或化寒或化熱或成瘀，進(jìn)一步損傷機(jī)體的氣血津液，影響脾腎的功能，形成惡性循環(huán)?？梢姡呕熀蠊撬枰种频漠a(chǎn)生是由內(nèi)外兩因相互作用引起，素體本就脾腎虧虛，加之“大毒”進(jìn)一步損傷脾腎，影響了機(jī)體的“血絡(luò)”系統(tǒng)。

2 從“伏毒”辨放化療后骨髓抑制的防治

2.1 未病先防重視脾腎 《素問·四氣調(diào)神大論》云：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”故治病在于防病。腎為先天之本，腎主精，精生血；脾為后天之本，為氣血生化之源，營化赤為血。脾腎兩臟對髓絡(luò)系統(tǒng)生血化血至關(guān)重要，故在放化療前及期間，固護(hù)好脾腎是預(yù)防骨髓抑制的關(guān)鍵。首先，要辨脾腎虧虛程度。有相關(guān)研究表示，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者在放化療后骨髓抑制出現(xiàn)的較嚴(yán)重[18]。腎主骨，腫瘤細(xì)胞會侵襲至骨，說明腎的功能已受損?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏小芭樱迤?，陽明脈衰”和“男子，五八，腎氣衰”之論，隨著年齡的增長，脾腎的功能減弱，老年人可能無法耐受放化療[19]。對脾腎虧虛的人放化療需要提前培土滋水。有研究表明，提前使用十全大補(bǔ)湯比與化療同時使用更能有效防止骨髓抑制的發(fā)生[20]。此外，放化療需要擇時而行，因與腫瘤相關(guān)的現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證明[21]，部分腫瘤細(xì)胞具有生物節(jié)律。放化療會引動坎水之陽，此陽只能歸此位，引動導(dǎo)致不斷耗竭，則無生機(jī)。就一歲而言，此陽最為涵養(yǎng)之時節(jié)是冬季，就一日而言，此陽在夜晚因收藏而得到溫養(yǎng)，故在冬季和夜晚進(jìn)行放化療可能比其他時間放化療更容易引起骨髓抑制。

2.2 病后防變祛伏毒 伏毒日久會因機(jī)體陰陽偏盛而化熱化寒或成瘀。基于“伏毒”病機(jī)，在治療骨髓抑制病發(fā)時，要以祛伏毒為主。首辨伏毒之陰陽，素體陽偏盛或陰偏虛，伏毒日久易化熱，以清熱解毒或滋陰清熱之法祛伏毒；素體陰偏盛，伏毒日久易化寒，以溫陽散寒之法祛伏毒；素體陽虛，伏毒日久易成瘀，以活血化瘀之法祛伏毒。故補(bǔ)腎解毒方、益氣溫陽方治療惡性腫瘤患者化療后骨髓抑制，均是在此辨證基礎(chǔ)之上的運(yùn)用[22-23]。次辨虛實(shí)之主次與多少，骨髓抑制病情來勢洶洶，邪過于盛，雖有體虛之內(nèi)因，若尚耐攻伐，此時應(yīng)先祛邪后扶正，先運(yùn)用祛伏毒中藥進(jìn)行治療，后要運(yùn)用補(bǔ)氣扶陽滋陰養(yǎng)血等藥物扶正，或者扶正祛邪并用；養(yǎng)正消積膠囊和扶正解毒飲在治療骨髓抑制上的運(yùn)用正是基于此辨證[24-26]。若不耐攻伐，則應(yīng)扶正祛邪兼用或先扶正后祛邪，秉著“扶正不留邪，祛邪不傷正”的原則；健脾補(bǔ)腎膏的運(yùn)用正是這個原則的體現(xiàn)[27]。后辨伏毒之深淺。伏毒因其扎根之深淺不同，所要運(yùn)用的藥物的劑量及治法應(yīng)有所不同。對于伏毒之深者，切不可追求速祛伏毒，應(yīng)緩消，以求不傷正氣；對于伏毒之淺者，萬不可留根，應(yīng)速拔其根，以求減少伏毒對正氣的損耗。

2.3 愈后防復(fù)培元固本 李可老先生提出“病痊愈，當(dāng)重建免疫屏障以防再犯”的思想[27]。大病初愈，患者多處于五臟皆虛，氣血津液衰少，陰陽皆虧的狀態(tài)。此時讓陰陽自和，恢復(fù)臟腑氣血功能尤為重要。首先，要有所禁?！秱s病論》第12條桂枝湯證有“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、惡臭等物”之禁。這不僅僅是桂枝湯證的禁忌，是大部分疾病的禁忌，尤其是大病初愈，體虛之人，更應(yīng)該恪守此禁忌。然后，要培元固本。李可認(rèn)為“脾胃一傷，百藥難施，命門一衰，諸病叢生”[28]，中醫(yī)有“萬病不治，求于脾腎”。脾腎兩臟是機(jī)體抵御病邪的第一道屏障，大病初愈，培元固本對預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要。再者，順應(yīng)四季恢復(fù)陰陽平衡?！端貑枴毭握摗吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論》有養(yǎng)生長化收藏之道，有“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”之理。唐容川對血證愈后防復(fù)的論述中提出“時復(fù)”的概念，提倡順?biāo)募荆{(diào)理臟腑病機(jī)[29]。

3 結(jié)語

輻射毒與藥毒，邪性猛烈，侵襲人體，直損氣血，易致脾腎虧虛；脾腎虧虛，先后天之陽均匱乏則無力驅(qū)邪外出，邪留機(jī)體，日久成“伏毒”，毒伏體內(nèi)，逐漸耗損氣血，進(jìn)一步損傷人體臟腑，尤其是折損脾腎的功能。腎生髓，髓生血，脾化生水谷精微滋養(yǎng)髓絡(luò)。脾腎功能受損，則影響髓絡(luò)的正常生血功能，而致骨髓抑制之病。臨床治療時要重視未病先防，防毒邪之伏，扶正氣，御毒邪。其次要根據(jù)伏毒在體內(nèi)所化之屬性而辨證論治。病愈后尚要鞏固療效，培元固本，方能取得較好的療效。