潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)多維度辨治思路探討*

楊 晨，張 濤，郭 宇，韓博宇，魏 瑋，蘇曉蘭

（1.北京市密云中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 101500；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脾胃病科，北京 100102）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是以腹痛、黏液膿血便等為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性非特異性炎癥性腸病，以直腸和乙狀結(jié)腸受累多見，病變主要局限于黏膜及黏膜下層，呈連續(xù)非節(jié)段性分布。近年來(lái)，人民的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣發(fā)生了很大改變，社會(huì)壓力越來(lái)越大，加之腸鏡檢出率的提高，UC發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。目前認(rèn)為UC發(fā)病和遺傳、環(huán)境、菌群失調(diào)等有關(guān)，多種因素相互作用引起機(jī)體免疫功能失調(diào)導(dǎo)致腸道慢性非特異性炎癥的產(chǎn)生和發(fā)展。治療上，西醫(yī)主要是對(duì)癥治療，常用藥物為氨基水楊酸劑、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、生物制劑等，其優(yōu)勢(shì)在于能夠快速有效的誘導(dǎo)緩解，但需長(zhǎng)期維持治療，患者依從性差，且存在長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)多、停藥后易復(fù)發(fā)、部分頑固性病例療效不理想等不足之處[2]。UC屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”“休息痢”等范疇。中醫(yī)藥在維持UC癥狀緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特色。在治療上，不拘泥于單純的辨證論治，中醫(yī)學(xué)常從病因、病機(jī)、病性、病位、證侯、分期等多層次對(duì)其進(jìn)行綜合立法、遣方而治，臨證中根據(jù)UC患者的實(shí)際情況，以臨床癥狀為依托，四診悉俱，追溯病因、病史、病程等，進(jìn)行中醫(yī)多維度辨治思考，拓寬了現(xiàn)代中醫(yī)的診治思路。

1 辨因論治

辨因論治主要是通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)疾病的發(fā)生、經(jīng)過(guò)以及相關(guān)情況來(lái)探求疾病病因，或以主要臨床表現(xiàn)為依據(jù)綜合分析進(jìn)而歸納其病因，然后再辨因施藥的一個(gè)過(guò)程。如《素問(wèn)·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！闭f(shuō)明飲食不節(jié)、暴飲暴食傷及脾胃，水濕不化而濕熱內(nèi)生，流于腸道，可發(fā)為泄痢之證，因此UC的防治均當(dāng)兼顧飲食的量和種類[3]。又如《素問(wèn)·舉痛論》中記載：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結(jié)。”可見情志異常與氣機(jī)失常密切相關(guān)。UC患者常伴焦慮和/或抑郁狀態(tài)等，因情志不遂或負(fù)面生活事件加重或誘發(fā)的疾病發(fā)生發(fā)展的病例屢見不鮮。安阿玥認(rèn)為UC發(fā)病基礎(chǔ)乃先天稟賦異常，憂、思、郁、怒等不良情志刺激常作為誘因而相兼為病，因此在UC的防治中均應(yīng)該把情志因素考慮在內(nèi)，進(jìn)行對(duì)因防治[4]。UC屬中醫(yī)泄痢之證，郭軍雄等[5]認(rèn)為泄痢皆本于脾虛，肝亢犯脾，則脾愈虛；傷于外風(fēng)或情志，腸絡(luò)受損，清濁不分，膿血俱下。由此，飲食、情志、先天稟賦不足等在UC的發(fā)病中起著重要作用。在發(fā)病期辨因論治，及時(shí)祛除致病邪氣可奏釜底抽薪之效；在未病之時(shí)，飲食有節(jié)、情志調(diào)暢可彰顯未病先防之功，從而達(dá)到治標(biāo)護(hù)本、防病治病的雙重目的。

2 辨機(jī)論治

病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的機(jī)制，是對(duì)正邪相爭(zhēng)過(guò)程和結(jié)局的動(dòng)態(tài)的和整體的概括，涉及陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等的變化規(guī)律?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“凡欲療病，先察其源，先候病機(jī)?！笨梢娫敳觳C(jī)、切合病機(jī)的重要性，而方機(jī)對(duì)應(yīng)，藥因機(jī)異，是辨機(jī)論治的核心?！夺t(yī)宗必讀·痢疾》載：“痢之為證，多本脾腎，脾司倉(cāng)廩，土為萬(wàn)物之母，腎主蟄藏，水為萬(wàn)物之元……”強(qiáng)調(diào)泄痢之證的病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎。泄痢之患乃濕邪作祟，脾腎兩臟陽(yáng)虛，濕不得正化，滯留于腸腑，久可化濕毒、損脂膜、傷血絡(luò)而見下利赤白[6]。因此，對(duì)于緩解期UC或病情反復(fù)發(fā)作者，當(dāng)緊扣脾腎陽(yáng)虛之病機(jī)，法以“補(bǔ)先天、壯后天”，使“正氣內(nèi)存、邪不可干”[7]?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云：“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成。”說(shuō)明在UC活動(dòng)期或急性發(fā)作期，當(dāng)審濕熱內(nèi)蘊(yùn)大腸之病機(jī)，治宜清熱利濕、澀腸止瀉。此外，UC的病程往往較長(zhǎng)，疾病遷延，病機(jī)復(fù)雜，故在治療中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者兼夾病機(jī)的不同而辨機(jī)施治，如夾瘀者應(yīng)加活血化瘀之藥[8]；氣血失調(diào)腹痛明顯者，當(dāng)氣血兼顧，酌加調(diào)氣和血止痛之品[9]。

3 辨性論治

病性是指某一種疾病病理變化的本質(zhì)屬性，它建立在對(duì)邪正關(guān)系綜合認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)之上，是對(duì)疾病一定階段整體反應(yīng)狀態(tài)的本質(zhì)概括，能反應(yīng)疾病的整體動(dòng)態(tài)，更是對(duì)某一種疾病總特質(zhì)的判斷。辨性，即辨別病性，臨床對(duì)疾病病性的辨別與判定結(jié)果直接影響到到治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)、預(yù)防等策略的確定和落實(shí)，每一病性均有相對(duì)應(yīng)的治法方藥，如：“虛者補(bǔ)之、實(shí)者瀉之”之正治；“熱因寒用、寒因熱用”之反治等[10]。辨性論治，即對(duì)疾病臨床資料進(jìn)行分析，尋找病性相關(guān)證據(jù)，針對(duì)病性，立法處方，這是中醫(yī)診療疾病的重要手段。中醫(yī)所論及的病性包括陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱等，UC初發(fā)時(shí)病性當(dāng)偏陽(yáng)、偏熱、偏實(shí)，治療當(dāng)以清、化為主；久病遷延或久經(jīng)反復(fù)者病性當(dāng)偏陰、偏寒、偏虛，治宜溫、補(bǔ)為先[11]。

4 辨位（段）論治

辨位論治，顧名思義就是根據(jù)疾病的病變部位不同而選擇不同治法或給藥方法。UC的病變部位可累及結(jié)腸或直腸，對(duì)于病變部位在直腸遠(yuǎn)端的患者可給予美沙拉秦栓劑納肛或美沙拉秦灌腸液；病變部位在直腸近端或乙狀結(jié)腸的患者可采用中藥保留灌腸使藥物直達(dá)病所；降結(jié)腸或全結(jié)腸病變者，可在內(nèi)鏡技術(shù)支持下行全腸道置管，進(jìn)行定點(diǎn)定位滴注給藥[12]。辨位（段）論治UC是傳統(tǒng)中醫(yī)藥外治法結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)產(chǎn)生的一種特色療法，在降低口服藥物帶來(lái)肝臟首過(guò)效應(yīng)的同時(shí)，拓展了中醫(yī)外治法的使用部位和作用范圍。

5 辨期論治

分期治療是針對(duì)UC的病理演變特點(diǎn)進(jìn)行的分層辨治策略。UC分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期的治療目標(biāo)以快速控制炎癥和誘導(dǎo)緩解為主，而緩解期的治療目標(biāo)則重在維持緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)。王新月[13]將本病分為活動(dòng)期、恢復(fù)期和緩解期，活動(dòng)期主要為“邪實(shí)”，以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，治以“清熱化濕、消積導(dǎo)滯”之法；正虛邪戀是恢復(fù)期的病機(jī)特點(diǎn)，治療上側(cè)重于“扶正祛邪、健脾益氣”；緩解期則以“脾氣虧虛、瘀血阻滯”為主，治療上常以健脾益氣、活血化瘀為法，緊扣病機(jī)，分期論治。遲莉麗等[14]認(rèn)為UC活動(dòng)期以濕熱之邪為主，治當(dāng)以攻邪為要；恢復(fù)期則強(qiáng)調(diào)“脾虛毒勝”的重要性，治以健脾解毒之法；而“脾腎兩虛，瘀血阻絡(luò)”乃緩解期的病機(jī)特點(diǎn)，治療上強(qiáng)調(diào)“健脾補(bǔ)腎以治其本，忘活血通絡(luò)以療其標(biāo)”。謝旭善[15]則認(rèn)為“清熱涼血、燥濕解毒”是UC急性期（活動(dòng)期）的首要任務(wù)，且在治療過(guò)程中要注重區(qū)分血便和膿便輕重；而緩解期則以脾虛為主，常常兼有濕熱留戀之征像，因此治療上以“健脾兼清熱利濕”為其治則。

6 辨病論治

辨病論治以病為綱，據(jù)病立法，通過(guò)辨病確立診斷，可規(guī)定其基本的治法和方藥[16]?！夺t(yī)書全集》言：“欲治病者，必先識(shí)病之名……而后求其病之所由生?！北娌≈委熓轻槍?duì)疾病的主要矛盾進(jìn)行治療的一種方法，尤其在無(wú)癥可辨時(shí)辨病顯得尤為重要。在具體實(shí)踐中當(dāng)結(jié)合疾病的特點(diǎn)，選擇針對(duì)疾病病理特點(diǎn)或疾病特異指標(biāo)的藥物，實(shí)現(xiàn)疾病的靶向性治療[17]。除傳統(tǒng)的辨證論治外，亦可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之疾病，這可使許多特殊類型的疾病，如：缺乏主訴的亞臨床型或者臨床隱匿性的疾病能夠得到及時(shí)的、準(zhǔn)確的治療策略[18]。研究顯示：中藥竹醫(yī)灌注Ⅰ號(hào)保留灌腸治療UC有顯著療效，且復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)小[19]，說(shuō)明中藥復(fù)方也能辨病治療。劉向東[20]采用辨證與辨病相結(jié)合對(duì)72例UC進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示總有效率為94.4%。王奎平[21]將辨病與辨期結(jié)合對(duì)30例UC患者的臨床研究顯示，總有效率達(dá)100%。UC的病因病機(jī)復(fù)雜，針對(duì)臨床療效研究，建議應(yīng)當(dāng)將辨病和辨它相結(jié)合，如：辨病論治結(jié)合辨證、辨病論治結(jié)合辨期論治、辨病論治結(jié)合辯證論治等其他辨治方法，如此才能充分體現(xiàn)疾病個(gè)體化治療。

7 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)藥治病的特色和核心?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首載辨證思想，被稱之為“揆度”?！端貑?wèn)·玉版論要》云：“余聞揆度奇恒，所指不同，用之奈何?”“揆度者，度病之淺深也?！薄秱s病論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！崩^張仲景六經(jīng)辨證之后，古代醫(yī)家結(jié)合臨床實(shí)踐不斷對(duì)“證”進(jìn)行深入研究，演化出了八綱辨證、三焦辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等。辨證論治，即根據(jù)患者的四診信息，如：癥狀、舌脈、病情、治療等，結(jié)合體質(zhì)、地域等情況，四診合參、綜合分析，并對(duì)患者總體情況進(jìn)行結(jié)論性概括，進(jìn)而提出相應(yīng)的治療原則和處方用藥[22]。中國(guó)UC中醫(yī)診療共識(shí)意見[23]將其分為大腸濕熱證、熱毒熾盛證、脾虛濕蘊(yùn)證、寒熱錯(cuò)雜證、脾腎陽(yáng)虛證等7個(gè)主要證型：大腸濕熱證予芍藥湯加減以清熱化濕，調(diào)氣行血；熱毒熾盛證予白頭翁湯加減以清熱祛濕、涼血解毒；脾虛濕蘊(yùn)證予參苓白術(shù)散加減以健脾益氣，化濕助運(yùn)；寒熱錯(cuò)雜證予烏梅丸加減以溫中補(bǔ)虛，清熱化濕；脾腎陽(yáng)虛證予理中湯合四神丸加減以健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)化濕等。此外，現(xiàn)代不同醫(yī)家在UC的辨證論治過(guò)程中亦各有側(cè)重，何世東強(qiáng)調(diào)在UC的治療中應(yīng)抓主證、重病機(jī)、病證結(jié)合，主張辨虛實(shí)、辨寒熱、辨臟腑，即辨證3訣；論治有3法，即導(dǎo)澀結(jié)合、調(diào)暢氣機(jī)法；溫清并調(diào)、平衡陰陽(yáng)法；脾腎同治、固本培元法，同時(shí)創(chuàng)新性提出精準(zhǔn)定位UC的辨證論治方法：用虛實(shí)定緯線、用寒熱定經(jīng)線、用臟腑定刻度[24]。辨證論治是中醫(yī)治病的核心要素，唯有在正確辨證論治的基礎(chǔ)上，才能準(zhǔn)確抓主疾病在不同階段的病機(jī)變化，從而不斷完善治療過(guò)程中的理法方藥，實(shí)現(xiàn)人-病-證的有機(jī)結(jié)合。

8 辨體論治

辨體根據(jù)體質(zhì)狀態(tài)及特性，整體把握健康與疾病的關(guān)系，確立防治原則，進(jìn)而選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、康復(fù)、養(yǎng)生等方法，即采取“因人制宜”的干預(yù)措施[25]。《靈樞經(jīng)·壽夭剛?cè)帷份d：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)?！笨梢?，早在先秦時(shí)期，人們就已注重體質(zhì)的辨識(shí)?！鹅`樞經(jīng)·陰陽(yáng)二十五人》曰：“先立五形金木水火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣。”根據(jù)五形五色將人分為25種，雖然數(shù)目待考證，但今日仍有借鑒意義?，F(xiàn)代醫(yī)家在古人的基礎(chǔ)上又有發(fā)揮，王琦[26]結(jié)合現(xiàn)代人的生活方式和環(huán)境特點(diǎn)，將人的體質(zhì)分為9種：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。張倩等[27]調(diào)查發(fā)現(xiàn)UC患者體質(zhì)主要包括5種：陽(yáng)虛質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)。張璐等[28]以體質(zhì)辨識(shí)為基礎(chǔ)，根據(jù)UC患者的不同體質(zhì)類型確立相應(yīng)的治則及治法方藥，為該病的防治提供了新的診療思路。此外，根據(jù)同氣相求原則，不同體質(zhì)的人對(duì)特定的外邪、飲食習(xí)慣、情志刺激等有特定的傾向性，或更容易產(chǎn)生某種病理產(chǎn)物，根據(jù)患者體質(zhì)偏頗及時(shí)調(diào)整遣方用藥原則，亦是未病先防、既病防變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

9 小結(jié)

中醫(yī)藥診治疾病的特點(diǎn)既具有綜合性，又兼?zhèn)溽槍?duì)性。綜合性主要體現(xiàn)在從多維度、多層次進(jìn)行綜合辨治，臨證中需考慮患者的病因、病機(jī)、病性、病位、證候、脈象及體質(zhì)等各種因素，準(zhǔn)確尋找辨治切合點(diǎn)，對(duì)應(yīng)不同診治維度，精準(zhǔn)定位立法處方，化繁為簡(jiǎn)、便捷施治。針對(duì)性則主要體現(xiàn)在根據(jù)疾病或人體發(fā)病特點(diǎn)而采用不同的治療思路與方法，具體表現(xiàn)為全面綜合疾病和患者的臨床資料，同病異治、異病同治。就UC患者而言，運(yùn)用多元化綜合思維模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥診療特色思維，遵從動(dòng)態(tài)化、綜合化及個(gè)體化的辨治策略，在取得療效的基礎(chǔ)上降低藥物不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，以期達(dá)到維持緩解、減少疾病復(fù)發(fā)的目的。