從濁邪論治冠心病臨證體會*

孫艷君，王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠脈病變導(dǎo)致的心肌供血、供氧不足，進(jìn)而引發(fā)的一系列心肌病變，簡稱冠心?。–HD）[1]。胸悶、心悸、胸痛為本病的典型臨床表現(xiàn)。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”范疇，病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)心痛徹背，背痛徹心，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，又名“真心痛”[2]。其發(fā)病情況因人而異，臨床少數(shù)患者僅有心電圖等檢查異常，卻無自身明顯相關(guān)癥狀表現(xiàn)。這類無典型癥狀的冠心病由于隱匿性發(fā)病，往往會延誤疾病治療的最佳時機[3]。濁邪理論的提出，則為解決這一問題提供了新的思路[4]。濁邪作為中醫(yī)病因發(fā)病學(xué)概念，是生成其他復(fù)雜病機的前期階段[5]。濁邪在體內(nèi)堆積，產(chǎn)生痰、瘀、毒等一系列新的致病因素或病理產(chǎn)物，如冠心病發(fā)病即為濁邪積滯日久，導(dǎo)致痰濁內(nèi)阻、血濁滯脈、瘀血阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)，針對這類復(fù)雜病機，治療應(yīng)以消除導(dǎo)致疾病的原發(fā)病理因素—濁邪為主。中醫(yī)思想對濁邪理論尤為重視，提出導(dǎo)致冠心病發(fā)病的主要病理因素和早期病理因素均是濁邪，對從濁邪論治冠心病有其獨特的體會，現(xiàn)將王保和教授的經(jīng)驗，介紹如下。

1 濁邪的概念

早在先秦時期的中醫(yī)典籍，就有關(guān)于“濁”的論述?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！蔽闹小皾帷倍嘀溉梭w正常生理狀態(tài)下代謝產(chǎn)物或精微物質(zhì)的特性，為生理之濁；“濁氣在上，則生嗔脹”，指出濁邪的致病特性，此為病理之濁[6]。《靈樞·逆順肥瘦》曰：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁。”提出“血濁”概念[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“濁”的論述，對后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)，后世醫(yī)家引申其義，越來越重視對“濁”的研究及“濁”對疾病發(fā)病機制的影響。

王新陸[4]指出血濁是由血液成分和血運發(fā)生改變，致血液渾濁和血行紊亂的一種病理狀態(tài)，可擾亂臟腑氣機，并與現(xiàn)代許多疾病的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)。吳深濤[8-9]提出濁毒致病觀、濁毒貫穿糖尿病病機之始終的觀點，認(rèn)為濁毒是一種病理因素，若其內(nèi)涵明確，可揭示當(dāng)前一些復(fù)雜病癥的發(fā)病機制，進(jìn)而提高診治療效。國醫(yī)大師李佃貴[10]認(rèn)為廣義濁毒泛指一切對人體有害的不潔物質(zhì)，包括天之濁毒、地之濁毒和人之濁毒。將天人相應(yīng)觀念與濁毒理論聯(lián)系在一起，解釋現(xiàn)代疾病的發(fā)生機制。郭蕾等[11-12]認(rèn)為濁邪為代謝綜合征的主要病機，是動脈粥樣硬化產(chǎn)生的關(guān)鍵因素，并提出濁病學(xué)說是《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)內(nèi)容的延伸和深化。血濁作為中醫(yī)學(xué)提出的新的病因病機學(xué)概念，與現(xiàn)代多種疾病的發(fā)病密切相關(guān)[13]。

濁邪作為在中醫(yī)理論指導(dǎo)下提出的新的病理因素，是血濁、痰、瘀產(chǎn)生的前期階段[14]。人體濁邪堆積，致津液輸布代謝失調(diào)，體內(nèi)津液聚濕化飲生痰；體內(nèi)濁邪積聚，使血液質(zhì)地失其清濁，運行失常，其正常生理功能被擾亂，最終形成血濁的病理狀態(tài)[4]；血濁又可進(jìn)一步誘發(fā)血瘀的產(chǎn)生。濁邪聚積人體，造成痰濁內(nèi)阻、血濁滯脈、瘀血阻絡(luò)，甚至痰瘀互結(jié)。機體患病日久，濁、痰、瘀病機相互交雜，最終可演變?yōu)槎荆又丶膊〔±硪蛩氐膹?fù)雜化。

從西醫(yī)學(xué)角度講，冠心病的發(fā)病與動脈粥樣硬化密切相關(guān)。人體內(nèi)濁邪的產(chǎn)生，致使血液質(zhì)地、津液運行輸布狀態(tài)發(fā)生改變，化瘀生痰，促進(jìn)動脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展，造成冠心病發(fā)病。從濁邪入手治療冠心病，是治療冠心病的重要舉措。

2 理論依據(jù)

現(xiàn)今人們生活方式的改變，使致病因素已由過去單純的自然界氣候異常變化為主轉(zhuǎn)向因外界環(huán)境質(zhì)量狀況、人的精神因素和生活習(xí)慣等新的致病因素為主[13]。加之現(xiàn)在的空氣環(huán)境質(zhì)量狀況較前改變，污染物質(zhì)極易隨著人的一呼一吸進(jìn)入人體，此外來之濁氣進(jìn)而隨血液流行至人體，由氣及血，化生濁邪[13-14]。當(dāng)今社會，人們的生活工作壓力也較前大大增加，心情抑郁，情志不舒，氣機不暢，人體氣血運行失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)生濁邪的產(chǎn)生[14]。飲食上不加節(jié)制，脾胃運化負(fù)擔(dān)加重，水谷不能得以正常運化，蓄積體內(nèi)，食滯化濁。濁邪在人體內(nèi)堆積，進(jìn)一步化生痰濁、瘀血，痹阻心脈，影響心血正常的生理功能，進(jìn)而產(chǎn)生一系列胸悶、胸痛等胸痹典型的臨床表現(xiàn)[15]，由吸入濁氣、情志病而生濁及食滯化濁，可看出濁邪對疾病的影響。

3 病因病機

寒邪侵襲、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷是導(dǎo)致濁邪生成的主要病因，濁邪作為致病因素，又能導(dǎo)致新的致病因素的產(chǎn)生，可化痰、生瘀，從因論治有很好的治療效果。

3.1 寒邪侵襲 寒為陰邪，其性收引凝滯，易致疼痛病癥。人體感受觸冒寒邪，則經(jīng)脈攣急。《素問·脈要精微論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！毖脺貏t行，得寒則凝，寒凝血脈，運行不暢，血滯澀日久生濁，濁邪害清，蒙蔽心竅，堵塞心脈，出現(xiàn)胸痛等病癥。

3.2 飲食失調(diào) 脾主運化水谷精微，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲溢于胃，游溢精氣……合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！憋嬍呈Ч?jié)，脾運失職，食滯津停，堆積體內(nèi)，形成濁邪[16]，食滯生濁邪，胸為清陽之府，濁邪上達(dá)胸中，則胸陽受抑，致胸痹病發(fā)。

3.3 情志內(nèi)傷 肝主疏泄，調(diào)暢氣機。氣能行津，氣機通暢，津液輸布正常，濁邪無以叢生；情志不暢，肝氣郁滯，津液不得輸布，聚積體內(nèi)，血流失于通暢，滯澀脈中，日久則痰瘀錮結(jié)血脈。

4 濁邪的致病特點

4.1 阻滯氣機 濁邪可隨氣血流行，若停積臟腑，則阻遏臟腑氣機，臟腑氣機受損，臨床表現(xiàn)各異，多見氣機不暢等癥狀，如胸悶、氣短、腹脹等。濁邪阻肺，肺主氣功能失常，可出現(xiàn)氣短、呼吸不暢等癥；心主血脈，濁邪滯心，心氣受損，不能推動心血正常運行于脈內(nèi)，則見胸悶、胸痛、心悸等；脾主升，胃主降，濁邪停留脾胃，可導(dǎo)致腹脹、納差等。

4.2 易傷清陽 腦為“元神之府”，居于首，人體清陽皆匯聚于此，濁性穢濁，易傷清陽，故臨床多見頭暈、頭痛、神志障礙等。濁邪襲首，清陽受抑，則癥見頭暈、頭痛；濁邪在腦，使血液質(zhì)地發(fā)生改變，阻礙血液正常運行，重者甚至可發(fā)病為卒中，癥見昏仆、不醒人事等。

4.3 影響津液代謝 濁邪作為發(fā)病機制，作用于人體，可干擾機體正常的臟腑生理機能，致津液代謝失調(diào)。濁邪留滯上焦，肺宣發(fā)肅降功能失常，則津液不能輸布人體各處；濁邪堆積中焦，脾失運化，可致水飲積聚；濁邪停于下焦，腎氣蒸化作用減弱，致水液滯留體內(nèi)。可見，濁邪可使津液停留體內(nèi)，干擾人體正常的水液代謝。

4.4 致病廣泛 濁邪可隨氣血流行至人體全身，上下內(nèi)外，無處不至，故可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，現(xiàn)代多種疾病如高脂血癥、糖尿病、冠心病等的發(fā)病，均與機體濁邪的產(chǎn)生密切相關(guān)。因此，濁邪致病，具有范圍廣的特點。

4.5 可化痰生瘀 痰飲和瘀血均是疾病發(fā)生發(fā)展過程中生成的病理產(chǎn)物，根據(jù)質(zhì)地的稀稠，痰飲又分為飲和痰，兩者均因津液代謝輸布失調(diào)所致；瘀血是因多種因素造成的血液運行遲緩、甚至血液停滯不行所形成的病理產(chǎn)物，痰和瘀均可作為致病因素作用于機體，濁邪作為致病因素，可化痰生瘀，是痰、瘀形成的前期階段。

5 辨證施治

王保和教授針對濁邪對冠心病發(fā)病的影響以及濁邪的致病特點，以泄?jié)峄硖奠铕鰹橹委熢瓌t，強調(diào)從因論治，確立了泄?jié)峄?、泄?jié)犰铕?、泄?jié)峄?/p>

6 典型病案

患者女性，64歲，2019年5月30日初診。主訴：間斷胸悶憋氣3年余，加重伴陣發(fā)性心前區(qū)疼痛半個月。現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣間斷發(fā)作，未引起重視，期間未系統(tǒng)診治。半個月前患者因情緒激動出現(xiàn)胸悶憋氣發(fā)作頻繁，同時伴陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，疼痛性質(zhì)為壓痛，持續(xù)時間3～5 s不等，活動后加重，經(jīng)休息后可緩解。期間未行治療，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，就診于本院門診，癥見：患者間斷胸悶憋氣頻發(fā)，伴陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，夜間尤甚，時感頭脹頭痛、頸項發(fā)緊，性情急躁，焦慮不安，體胖，納可，眠差，多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，可見瘀斑，舌底脈絡(luò)迂曲、增粗，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。查體：聽診：心肺（-），心律齊，心音有力，心率 65次/分，各瓣膜未聞及雜音；血壓（BP）：130/85 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同）。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，心率 65 次/min，V1、V2、V3、V4 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置。診斷：中醫(yī)診斷：胸痹（痰瘀互結(jié)證）；西醫(yī)診斷：冠心病。辨證為痰瘀互結(jié)，治療上以泄?jié)峄硖奠铕鰹橹饕瓌t，組方如下：瓜蔞仁15 g，薤白15 g,半夏10 g,陳皮 15 g，桑葉 10 g,荷葉 10 g，丹參 15 g,赤芍 15 g，延胡索 10 g，降香 10 g，桃仁 15 g，紅花 10 g，黃芪 15 g，葛根 15 g，夜交藤 30 g,炙甘草 10 g，共7劑，水煎內(nèi)服，每日1劑。

2診：服藥7劑后患者訴心前區(qū)疼痛發(fā)作次數(shù)較前減少，仍感胸悶憋氣，偶有頭脹頭痛、頸項發(fā)緊，納呆，睡眠改善，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌體胖大，苔厚膩，脈滑，BP：130/75 mmHg。上方加白扁豆15 g以化濕和中，共7劑，水煎內(nèi)服，每日1劑。

3診：服藥后諸癥緩解，心前區(qū)疼痛未發(fā)，胸悶憋氣發(fā)作減少，無頭脹頭痛，食欲好轉(zhuǎn)，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，可見瘀斑，舌體胖大，苔薄白，脈弦。前方去夜交藤，余不變，共7劑，水煎內(nèi)服，每日1劑。

4診：患者病情平穩(wěn)，心前區(qū)疼痛未發(fā)，胸悶憋氣等癥較前明顯好轉(zhuǎn)，無其他不適，組方按前方不變，共7劑，水煎內(nèi)服，每日1劑。后期間多次復(fù)診，病情變化不大，治療遵泄?jié)峄硖奠铕鲋蝿t，處方隨癥加減。服藥至2019年10月17日，患者復(fù)診訴癥狀完全緩解，自覺已無不適，囑患者繼服原方7劑鞏固療效，適寒溫，調(diào)飲食，暢情志，隨訪。

按語：患者中老年女性，冠心病診斷明確，中醫(yī)辨病屬胸痹病，辨證為痰瘀互結(jié)?；颊咂剿匦郧榧痹暌撞▌樱Y見胸悶胸痛，時感頭脹頭痛，乃因情志因素所致。王保和教授指出，情志不舒，氣機失調(diào)，氣血津液不得輸布，堆積體內(nèi)，日久生濁，濁邪進(jìn)一步化生痰瘀，侵襲心脈，心脈受損，氣機失調(diào)，心氣不能推動血液正常運行，因而癥見胸悶胸痛，終而發(fā)為胸痹；另濁邪上擾，頭部清竅被蒙，清陽不至，故見頭脹頭痛等不適?；颊呱噘|(zhì)紫暗，有瘀斑，舌底脈絡(luò)迂曲、增粗，胸悶胸痛癥狀夜間加甚，均提示為血瘀之象，舌體胖大，苔白膩為痰盛的表現(xiàn)，綜合在脈則體現(xiàn)為弦滑之象。結(jié)合患者癥狀和舌脈，病證實屬痰瘀互結(jié)。方中瓜蔞、半夏、薤白化痰散結(jié)，通陽行氣導(dǎo)滯，其中薤白還有“治胸痹之要藥”之美譽，3藥合用，共奏清化痰濁之功；陳皮理氣化痰、通痹止痛，緩解患者胸悶憋氣癥狀；桑葉、荷葉化濁降脂；丹參、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀止痛，其中丹參可祛瘀血、生新血，古代醫(yī)家贊其有四物湯之用，臨證中屢次強調(diào)丹參在治療冠心病中的重要作用，現(xiàn)代藥理研究亦證明丹參中的丹參酮能有效地保護(hù)心腦血管[17]；延胡索、降香活血行氣止痛，曾有醫(yī)家喻延胡索“專治一身上下諸痛”，兩藥共用以緩解患者胸痛不適；黃芪補氣升陽、生津養(yǎng)血，使心血得充、心陽得養(yǎng)，心陽、心血充沛，則可鼓動心氣運行血液，加快濁邪的排出；葛根通經(jīng)活絡(luò)，用以減輕患者頭脹頭痛、頸項發(fā)緊癥狀；夜交藤養(yǎng)血安神，調(diào)節(jié)患者睡眠，藤類藥物，具有通經(jīng)活絡(luò)之功，顧名思義，亦可疏通血絡(luò)，改善血流不暢的狀態(tài)；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏泄?jié)峄硖奠铕鲋?，處方隨癥加減，故病可愈。

5 結(jié)語

中醫(yī)思想認(rèn)為濁邪在冠心病發(fā)病中起重要影響作用，濁邪在人體積聚日久，可化痰、生瘀，濁、痰、瘀作用于機體，則致機體發(fā)病。濁邪作為致病因素，現(xiàn)代許多疾病都與其密切相關(guān)，臨床診病應(yīng)充分認(rèn)識濁邪對疾病的影響，抓住濁邪致病的本質(zhì)，為疾病的進(jìn)一步診療提供重要理論依據(jù)。