經(jīng)口內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的手術(shù)配合體會(huì)

尹育芳 古力米熱·牙生 李韶玲

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是由食管一神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管下端括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛和食物返流［1］。臨床常用口服鈣離子拮抗劑、經(jīng)內(nèi)鏡注射肉毒桿菌、X線下球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和Heller肌切開術(shù)等方式治療，但其療效均不夠理想［2-4］。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）微創(chuàng)治療可以短期內(nèi)迅速解除AC患者吞咽困難、胸痛等癥狀；加之手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、手術(shù)費(fèi)用低等特點(diǎn)而備受關(guān)注［5］。本文就2016年5月至2018年10月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行POEM術(shù)26例AC患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2016年5月～2018年10月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院確診為AC患者26例。其中，男性10例，女性16例；年齡19～67歲，平均（46.0±12.3）歲，病程2～40年。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）具有典型臨床表現(xiàn)，且經(jīng)上消化道造影、食管測(cè)壓及胃鏡檢查確診為AC；（3）無嚴(yán)重心、肺基礎(chǔ)疾病，凝血功能正常，可耐受手術(shù)；（4）符合2013年《美國胃腸病學(xué)院臨床指南：賁門失弛緩癥的診斷和管理》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且具有POEM治療手術(shù)指征。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有嚴(yán)重心、腦血管及肺部基礎(chǔ)疾病或凝血功能異常不能耐受手術(shù)者；（2）食管靜脈曲張者；（3）經(jīng)胃鏡檢查診斷為賁門腫瘤或食管測(cè)壓及消化道造影檢查證實(shí)為其他食管動(dòng)力障礙性疾病引起繼發(fā)性吞咽困難者。

三、手術(shù)方法

26例患者均在氣管插管全身麻醉狀態(tài)下左側(cè)臥位進(jìn)行POEM術(shù)，手術(shù)操作全程采用CO2氣體灌注。先確認(rèn)并記錄食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ），然后在EGJ上方約10.0 cm處注射亞加藍(lán)＋腎上腺素＋生理鹽水混合液，并做一長約15 mm縱向黏膜切口；逐漸剝離黏膜，建立黏膜下隧道至賁門下2.0～3.0 cm處；在隧道口下方3.0 cm左右切開環(huán)形肌，環(huán)形肌切開3.0 cm后再行全層肌切開直至賁門下方2.0 cm處；沖洗創(chuàng)面，徹底止血，無出血后退出隧道，觀察賁門口松弛，內(nèi)鏡通過順利，再退至食管腔隧道口，予鈦夾多枚封閉隧道口，必要時(shí)放置胃管行胃腸減壓。

四、術(shù)前訪視

術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士與患者進(jìn)行良好的溝通，詳細(xì)交代術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間。同時(shí)詳細(xì)告患者及家屬POEM術(shù)的手術(shù)目的、方法、療效和優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施。此外，也要做好心理疏導(dǎo)，耐心傾聽患者主訴，給予患者和家屬安慰，解除思想顧慮，積極配合手術(shù)治療。

五、手術(shù)期術(shù)中配合

1.術(shù)前了解病情：術(shù)前了解病情，熟悉手術(shù)步驟，掌握手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣、儀器設(shè)備、物品準(zhǔn)備齊全，并保證其完好性。

2.三方核查：患者進(jìn)入手術(shù)室后，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方進(jìn)行安全核查并記錄簽名。

3.全身麻醉：建立靜脈通道后，協(xié)助麻醉師進(jìn)行全身麻醉，全身麻醉下有助于減輕隧道內(nèi)及食管上段阻力，有利于氣體從隧道排向食管腔，并自食管腔向口腔排出［6］。

4.特殊體位及體溫的護(hù)理：患者全身麻醉后取左側(cè)臥位，巡回護(hù)士應(yīng)給予其肩胛、骶尾部、足跟部貼防壓瘡敷料［7］，眼角膜涂眼膏實(shí)施保護(hù)。安置妥當(dāng)后沿手術(shù)床巡視一周，確保床單位平整，患者身體四周未與金屬接觸；負(fù)極板粘貼位置良好。同時(shí)注意患者保暖，防止著涼。

5.透明帽的使用：選擇合適的透明帽，安裝透明帽時(shí)要注意，透明帽上面的小圓側(cè)孔對(duì)著內(nèi)鏡插入部的吸引孔道上，這樣術(shù)中血水可沿小圓側(cè)孔流出，從而有效地避免血水滯留在鏡頭上，以至影響視野。

6.配制黏膜下注射液：一般抽取3 mL亞甲藍(lán)加入100 mL生理鹽水中，配制出來的液體顏色要合適，顏色過淺、過深都會(huì)影響創(chuàng)面觀察。

7.手術(shù)過程中要及時(shí)清理手術(shù)器械及處理鏡面：術(shù)中電凝或電切可能產(chǎn)生少量煙霧使鏡面模糊，應(yīng)用95%乙醇紗布順噴嘴方向及時(shí)處理鏡面，確保鏡面清晰，不影響醫(yī)師視野。

8.術(shù)中密切配合：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師需求，快速遞換器械，判斷準(zhǔn)確，配合默契，盡量縮短操作時(shí)間；保持負(fù)壓吸引設(shè)備通暢；關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況有預(yù)見性的及時(shí)準(zhǔn)確提供臺(tái)上所需的一切物品［8］。

結(jié) 果

本組26例AC患者POEM手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均（68.1±18.6）h；住院（5～12）d，平均（8.5±0.5）d。其中，術(shù)中隧道內(nèi)出血2例，立即應(yīng)用熱活檢電凝成功止血；1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)對(duì)癥處理2 d后病情好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)穿孔，Ⅹ線提示隔下有游離氣體，給予頭孢類抗感染3 d，術(shù)后5～7 d患者無任何不適。術(shù)后隨訪9～24個(gè)月，所有患者治療后進(jìn)食困難明顯好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

AC是一種原因不明的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，以食管體部蠕動(dòng)缺失和LES松弛不全為特點(diǎn)。本病的發(fā)病率約為1/100000，患者常出現(xiàn)吞咽困難癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且不易治愈［9］。POEM治療AC是一種全新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，是通過內(nèi)鏡直視下行食道環(huán)形肌縱行切開，即時(shí)解除LES梗阻狀況，極大地提高了術(shù)后療效［10］。其特點(diǎn)在于病人無需進(jìn)行開胸，卻可達(dá)到外科手術(shù)同樣的治療效果，可以最大限度地恢復(fù)食管的生理功能并減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后可早期恢復(fù)進(jìn)食。不僅具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)、并發(fā)癥少等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，而且經(jīng)由人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，充分體現(xiàn)了“無疤痕外科”的優(yōu)越性，為AC的手術(shù)治療提供了一種新的選擇。

POEM手術(shù)的順利開展是集精湛的內(nèi)鏡操作技術(shù)與優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理于一體的過程［11］，需要精密的醫(yī)護(hù)配合與護(hù)理。對(duì)術(shù)者而言，要具備熟練掌握內(nèi)鏡黏膜下剝離技術(shù)，并能及時(shí)、準(zhǔn)確地處理術(shù)中突發(fā)事件及嚴(yán)重的并發(fā)癥；對(duì)手術(shù)室護(hù)士而言，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、耐心的心理疏導(dǎo)、默契的術(shù)中配合，凸顯了護(hù)理工作的專業(yè)性，這些都是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。

綜上所述，POEM治療賁門失弛緩癥療效確切，安全性高，能快速緩解患者癥狀，值得臨床應(yīng)用；本組26例患者在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作下均安全平穩(wěn)地渡過了手術(shù)期。