新冠肺炎疫情期間胃食管反流病患者的臨床診療管理

里提甫江·買買提艾力 馬俊生 買買提·依斯熱依力克力木·阿不都熱依木

2019年12月底以來(lái)，在我國(guó)湖北省武漢市及全省其它地區(qū)，陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎病例、被診斷為病毒性肺炎或肺部感染。隨后上述病例中出現(xiàn)重癥甚至死亡病例，其中有一定比例病人出現(xiàn)與嚴(yán)重急性呼吸綜合征的類似臨床表現(xiàn)［1-2］。通過(guò)呼吸道樣本的PCR擴(kuò)增和病毒分離，最終確定為一種新型冠狀病毒，并命名為“SARS-CoV-2”（2019新型冠狀病毒）。于2020年2月11日正式將新型冠狀病毒引起的疾病命名為“COVID-19”（corona virus disease 2019，COVID-19）［3］。世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒感染引起的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP），簡(jiǎn)稱新冠肺炎。目前該病毒已經(jīng)在短時(shí)間內(nèi)蔓延至全國(guó)大部分省市且感染人數(shù)進(jìn)行性增多，已正式明確可以人傳人［4］，現(xiàn)已被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)納入到《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

疫情初期，群眾出現(xiàn)驚恐的情緒，甚至是群體性恐慌，這在相當(dāng)一部分人中誘發(fā)了心理疾病。在心理壓力之下，部分胃食管反流病患者的反酸、惡心、燒心癥狀明顯加重，加劇了他們的心理負(fù)擔(dān)。為此，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）”和世界衛(wèi)生組織“疑似新型冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床處置指南”［5-6］，我們對(duì)胃食管反流病患者如何度過(guò)疫情時(shí)期，做一些建議及指導(dǎo)。

一、冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)

新冠病毒屬于β屬的冠狀病毒科，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，為單鏈正股RNA病毒。根據(jù)對(duì)急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒和中東呼吸窘迫綜合征冠狀病毒的相關(guān)研究結(jié)果，我們知道冠狀病毒對(duì)熱和紫外線敏感，病毒在56℃溫度中持續(xù)30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和三氯甲烷等脂溶劑均被有效滅活，但對(duì)氯已定可耐受。

二、傳播途徑

目前主要的傳染源為被新型冠狀病毒感染者，無(wú)癥狀攜帶者也可成為傳染源。呼吸道飛沫是新冠病毒主要傳播途徑，亦可通過(guò)接觸傳播［7］。最新的研究提示，新型冠狀病毒也可能通過(guò)氣溶膠傳播。

三、新型冠狀病毒肺炎的臨床特點(diǎn)

1.臨床表現(xiàn)

起病以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)伴有鼻塞、流涕，咽痛、肌痛以及消化道癥狀等。部分病人、尤其是合并肺炎患者在病程第7天左右，可迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥進(jìn)而出現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差，兒童病例癥狀相對(duì)較輕。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）發(fā)病早期患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高。

（2）呼吸道病原學(xué)2019-nCoV熒光RT-PCR檢測(cè)具有診斷意義。

3.胸部影像學(xué)

推薦胸部CT檢查。早期病變局限，呈斑片狀、亞段或節(jié)段性磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進(jìn)展期病灶增多、范圍擴(kuò)大累及多個(gè)肺葉，部分病灶實(shí)變，磨玻璃影與實(shí)變影或條索影共存；重癥期雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，實(shí)變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影，空氣支氣管征。胸腔積液或淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)。疾病恢復(fù)期肺部CT顯示磨玻璃樣病變及實(shí)變區(qū)域逐漸吸收縮小、密度減低、直至逐漸消失。

四、新型冠狀病毒肺炎的診斷及治療

參考國(guó)家衛(wèi)生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）”對(duì)NCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的居住史、旅游史、暴露史或是否有聚集性發(fā)病史等相關(guān)流行病學(xué)史的基礎(chǔ)上符合相關(guān)的NCP臨床表現(xiàn)者，或無(wú)明確流行病學(xué)史但臨床表現(xiàn)高度相似者，可考慮為疑似病例，并根據(jù)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸或病毒基因測(cè)序檢查結(jié)果進(jìn)一步確診。但診斷過(guò)程中，應(yīng)注意相關(guān)鑒別診斷。

對(duì)于疑似或確診病例應(yīng)盡早實(shí)施有效的單間隔離和接觸隔離，盡早收入醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測(cè)及治療。根據(jù)患者的臨床癥狀、影像學(xué)改變及相關(guān)檢查結(jié)果可分為輕型、普通型、重型三種臨床分型，并進(jìn)行相應(yīng)的臨床治療。對(duì)于輕型和普通型患者，可密切監(jiān)測(cè)生命體征及內(nèi)環(huán)境，保證充分的休息及營(yíng)養(yǎng)支持，給與有效的氧療措施。目前尚無(wú)NCP的特效藥物，但可根據(jù)指南選用抗病毒藥物進(jìn)行治療。對(duì)于抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白的療效缺乏有效證據(jù)，避免盲目或不恰當(dāng)?shù)氖褂?，大量?bào)道提示目前已有推薦中醫(yī)藥臨床可參考應(yīng)用。對(duì)于重型患者的治療，在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

五、疫情對(duì)胃食管反流病患者的影響及應(yīng)對(duì)措施

胃食管反流病（gastroesophageal reflux diseases，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心反酸等癥狀，并可引起咽喉、氣道等食管鄰近組織損害的一種疾病。目前普遍認(rèn)可的發(fā)病因素有抗反流屏障的下降、食管黏膜防御作用減弱、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、食管清除能力下降等［9］。隨著發(fā)病率的升高，胃食管反流病已經(jīng)成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病之一［10］。根據(jù)相關(guān)的研究，精神心理異常、心理應(yīng)激等與燒心癥狀密切相關(guān)。長(zhǎng)期患有胃食管反流病患者，在疫情期間可能出現(xiàn)心理異常如焦慮、抑郁狀態(tài)，同樣焦慮抑郁狀態(tài)也會(huì)進(jìn)一步加重此類患者的反流癥狀［11］。

由于病毒的未知性、傳染性強(qiáng)，臨床暫無(wú)特效藥物等原因，群眾積極配合國(guó)家的各項(xiàng)措施、采取有效防護(hù)及隔離措施。但長(zhǎng)時(shí)間居家隔離會(huì)造成相當(dāng)一部分人出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁甚至暴躁的異常心理［12-13］。同時(shí)，長(zhǎng)期飲食不規(guī)律、有效活動(dòng)減少甚至暴飲暴食等習(xí)慣，會(huì)引起反酸、燒心、腹脹甚至惡心、嘔吐等消化道癥狀，尤其可能加重GERD患者的癥狀，進(jìn)一步困擾他們的日常生活及降低生活質(zhì)量。所以，在疫情期間，如何管理GERD患者的診治流程、患者及醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)及對(duì)GERD患者自我管理提出以下建議：

1.對(duì)于GERD患者的診治流程

（1）對(duì)于非急診的GERD患者，通過(guò)醫(yī)院的宣傳部或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)告知在疫情期間或在疫區(qū)的患者暫緩來(lái)院就診，避免交叉感染。各地區(qū)各級(jí)醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)匾咔闆Q定是否需要開(kāi)放普通門診。如有必要的咨詢或定期復(fù)查的GERD患者建議選擇使用網(wǎng)絡(luò)或電話跟主管醫(yī)師聯(lián)系進(jìn)一步調(diào)整治療方案及復(fù)診。

（2）對(duì)于消化道癥狀持續(xù)加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量或正規(guī)藥物治療無(wú)效的，且需住院治療的GRED患者，建議提前電話或網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，預(yù)約檢查。建議獨(dú)自就診。如患者病情嚴(yán)重且不能自理者可陪同1人。來(lái)院就診的GERD患者一律要求佩戴口罩，就診前測(cè)患者與家屬的體溫，患者及家屬應(yīng)如實(shí)向醫(yī)師提供旅游史、接觸史、地區(qū)史、主訴癥狀，近期是否有發(fā)熱、是否有上呼吸道感染或其他相關(guān)癥狀等。如患者體溫高于37.3℃，按照醫(yī)院的發(fā)熱患者就醫(yī)流程前往發(fā)熱門診進(jìn)一步篩查，待篩查合格后再次就診。

（3）就診過(guò)程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)院要求的門診候診區(qū)域的管控，嚴(yán)格遵守“一人一診一室”的要求，盡量減少二次聚集及人員密度，做好跟人防控措施。

（4）GERD患者在住院期間，定期向其進(jìn)行健康宣教，做好患者及家屬的健康教育，原則上不建議有陪護(hù)，但如GERD患者病情較重且需要陪護(hù)，建議固定陪護(hù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，指導(dǎo)他們正確選擇、佩戴口罩。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生方法正確洗手消毒及實(shí)施正確的咳嗽禮儀，禁止非陪護(hù)家屬前來(lái)探視，鼓勵(lì)通過(guò)電話、視頻等方式線上溝通。住院期間密切觀察患者及家屬有無(wú)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，如有可疑立即上報(bào)并按醫(yī)院發(fā)熱流程進(jìn)行處置。

（5）嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)指征。對(duì)于確診或疑似患者，以“生命第一”的原則，充分權(quán)衡利弊，原則上以治療肺炎為主，兼顧其他器官的治療，應(yīng)及時(shí)隔離，?？谱o(hù)理，多學(xué)科綜合治療為主。GERD患者盡可能避免行急診手術(shù)或創(chuàng)傷性檢查，專科臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬做好解釋工作，爭(zhēng)取獲得他們的理解，盡力采取藥物保守治療并結(jié)合當(dāng)?shù)氐囊咔榉揽匦蝿?shì)來(lái)確定最佳手術(shù)時(shí)間。

2.醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)建議

醫(yī)護(hù)人員在對(duì)于GERD患者的診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人防護(hù)和手衛(wèi)生；對(duì)新型冠狀病毒感染高發(fā)地區(qū)，需佩戴N95口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩及一次性隔離衣。避免過(guò)度勞累，保持身心健康，每日定期監(jiān)測(cè)體溫，如有身體不適或體溫異常，立即停止診療活動(dòng)并主動(dòng)向醫(yī)院上報(bào)，并就診于發(fā)熱門診進(jìn)一步排查。

3.GERD患者的自我管理

（1）飲食方面

①養(yǎng)成科學(xué)的飲食方式：三餐定時(shí)定量，早餐宜精，午餐可適量多進(jìn)食，晚餐宜少，切忌過(guò)飽飲食、暴飲暴食或飽食入睡等不健康飲食習(xí)慣。餐后適度站立或散步，借助重力促進(jìn)食物排空。

②選擇適當(dāng)?shù)氖澄锓N類：建議選擇容易消化的清淡飲食為主：增加蛋白質(zhì)攝入，例如瘦肉、牛奶、豆制品、雞蛋清等；減少脂肪攝入；烹調(diào)以煮、燉、燴為主，不用油煎炸。避免促胃酸增加、降低食管下括約肌壓力的食物，如咖啡、巧克力、濃茶以及過(guò)酸、過(guò)甜、辛辣、高脂肪食物。

（2）生活方式

改變不良的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，保持身心健康、作息合理、確保充足的睡眠時(shí)間。白天進(jìn)食后不立即臥床或進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉、控制體重、避免超重。對(duì)于入睡后反酸癥狀加重的患者，可適當(dāng)將床頭抬高15～20 cm。

（3）藥物治療

胃食管反流病患者在藥物治療期間不能隨意停藥，以免癥狀反復(fù)，療效欠佳。如果胃食管反流癥狀嚴(yán)重，比如燒心、反流癥狀影響睡眠質(zhì)量，可適量減少晚間進(jìn)食，按時(shí)口服藥物，主要包括抑制胃酸分泌、改善胃腸功能、促進(jìn)胃腸動(dòng)力以及中和胃酸、保護(hù)胃黏膜的藥物等。

（4）心理因素方面

新型冠狀病毒可以預(yù)防，不必過(guò)度恐慌、緊張、焦慮。不良情緒會(huì)加重胃食管反流病的相關(guān)癥狀，雖質(zhì)子泵抑制劑類藥物能夠有效緩解癥狀，但不良心理狀態(tài)下，病人對(duì)常規(guī)抑酸藥治療反應(yīng)差。所以醫(yī)生應(yīng)該告誡病人，使其保持樂(lè)觀積極的心態(tài)及穩(wěn)定情緒，正確面對(duì)發(fā)生的事件，客觀認(rèn)知病毒的危害程度。同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不僅可以提高免疫力，還可以降低焦慮水平，改善情緒狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。另外一方面，病人也可以考慮通過(guò)音樂(lè)來(lái)緩解緊張和焦慮對(duì)情緒。如以上措施效果欠佳或癥狀進(jìn)行性加重，可考慮在線咨詢相關(guān)臨床心理專業(yè)醫(yī)師，必要時(shí)采取精神類藥物輔助治療。

處于戰(zhàn)“疫”一線的人員，更應(yīng)該注意做好防護(hù)、避免被感染。胃腸道健康是個(gè)人抵抗力的關(guān)鍵因素之一，戰(zhàn)疫前線的人員由于需要長(zhǎng)時(shí)間工作，容易導(dǎo)致飲食不規(guī)律，須時(shí)刻關(guān)注自己的胃腸道健康，一旦有相關(guān)癥狀請(qǐng)不要忽視，第一時(shí)間咨詢醫(yī)生，進(jìn)行治療。對(duì)于本身患有胃食管反流病的前線人員，特殊時(shí)期更要注意腸道健康，不隨便停藥，以免引起復(fù)發(fā)。

綜上所述，新型冠狀病毒感染為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，擴(kuò)散范圍廣泛，已在多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)病例并迅速增加，具有較強(qiáng)的人際之間的傳播能力。但在國(guó)家的強(qiáng)力有效防控及較高水平的醫(yī)療干預(yù)下。我們能看到發(fā)病人數(shù)逐漸減少，死亡率明顯降低，治愈率顯著升高，抗擊疫情勝利在望。在疫情防控期間大家不必過(guò)分驚慌，做好自身防護(hù)，減少外出，盡量不去人流密集的場(chǎng)所，加強(qiáng)手衛(wèi)生。與此同時(shí)，要注意公眾的心理健康，關(guān)注胃食管反流病患者的心理狀況，根據(jù)不同癥狀及程度進(jìn)行早期、主動(dòng)、有效的特異性心理干預(yù)，幫助平安度過(guò)流行期。