食管粘膜阻抗在診斷胃食管反流病的意義

丁文京

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種常見的上消化道疾病，其特征是食管酸暴露過多引起的癥狀或食管粘膜損傷。有多種病理生理機(jī)制可以導(dǎo)致GERD，包括食管蠕動受損和食管胃交界處的解剖或生理缺陷。內(nèi)窺鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)GERD的并發(fā)癥和其它潛在損傷。

一、GERD檢查技術(shù)的研究進(jìn)展

（一）檢查GERD的技術(shù)

1.傳統(tǒng)技術(shù)：新加坡、馬來西亞、澳大利亞、美國等9所醫(yī)院聯(lián)合在《Ann N Y Acad Sci》發(fā)表題為“胃食管反流的診斷：最新進(jìn)展”的文章，該文概述了目前診斷GERD的主要技術(shù)，提出如果癥狀持續(xù)存在，盡管質(zhì)子泵抑制劑治療，功能性食管試驗(yàn)有助于表征反流負(fù)擔(dān)和定義癥狀關(guān)聯(lián)概況。動態(tài)pH或pH阻抗監(jiān)測測量24 h酸暴露時間，這仍然是最可重復(fù)的反流測量，并能預(yù)測抗反流治療的反應(yīng)。食管高分辨率測壓除了可以識別蠕動功能障礙外，還可以定義食管蠕動的形態(tài)和收縮活力。從pH阻抗監(jiān)測中獲得的新指標(biāo)包括反流后吞咽誘發(fā)蠕動波指數(shù)和夜間平均基線阻抗，增加了pH阻抗檢測的診斷價(jià)值。粘膜阻抗可以用插入胃鏡的探頭或在鎮(zhèn)靜內(nèi)鏡下插入新型球囊食管粘膜阻抗導(dǎo)管來記錄。功能性食管試驗(yàn)的最新進(jìn)展根據(jù)發(fā)病機(jī)制、反流暴露、結(jié)構(gòu)或運(yùn)動障礙以及癥狀嚴(yán)重程度來定義GERD表型，促進(jìn)適當(dāng)?shù)闹委焄1]。Naik等[2]在通過回顧性分析GERD診斷后，提出目前的GERD診斷方法存在一定的局限性。

2.新技術(shù)：新的阻抗標(biāo)記物和新的技術(shù)（粘膜阻抗測試、唾液胃蛋白酶、高分辨率測壓和窄帶成像）在診斷GERD方面顯示出希望。新的阻抗標(biāo)記和技術(shù)將進(jìn)一步明確粘膜完整性和屏障功能，從而提高GERD診斷的準(zhǔn)確性[2]。

（二）食管粘膜阻抗檢查技術(shù)的研究進(jìn)展

傳統(tǒng)GERD的診斷試驗(yàn)存在一定的局限性，不能確定反流對食管粘膜的長期影響。Ates等人[3]提出目前GERD的診斷試驗(yàn)尚不能準(zhǔn)確可靠地測量慢性反流的結(jié)果，因此非最佳診斷方法。田納西州納什維爾范德比爾特醫(yī)學(xué)中心多個科室（胃腸、肝病和營養(yǎng)科、外科），范德比爾特醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生研究所和美國Sandhill公司合作開發(fā)出一種微創(chuàng)裝置來評估食管粘膜阻抗作為慢性反流的標(biāo)志。該團(tuán)隊(duì)研發(fā)的食管粘膜阻抗探頭是一種由獨(dú)特的阻抗傳感器呈陣列式排列組成的導(dǎo)管，其可方便地穿過上內(nèi)鏡的工作通道。

他們根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)的要求進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的縱向研究，以調(diào)查GERD患者和常見無反流情況下的食管粘膜阻抗模式，評估質(zhì)子泵抑制劑治療前后的食管粘膜阻抗模式，并比較食管粘膜阻抗和無線pH測試的性能。他們對61例糜爛性食管患者炎患者、81例非糜爛性食管炎反流病患者、93例無GERD的受試者、18例賁門失弛緩癥患者、15例嗜酸性食管炎患者進(jìn)行食管粘膜阻抗檢測。在所有受試者的食管炎部位和鱗狀細(xì)胞柱交界處上方2、5和10 cm處測量粘膜阻抗。在抑酸治療前后測量粘膜阻抗，并與無線pH監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)GERD（侵蝕性食管炎或非侵蝕性但pH異常的GERD）或嗜酸性食管炎患者的食管粘膜阻抗值明顯低于非GERD或賁門失弛緩癥患者。GERD與非GERD和嗜酸性食管炎的粘膜阻抗類型不同；GERD患者靠近淋巴管交界處的粘膜阻抗較低，且沿食管呈軸向阻抗逐漸增高。他們的研究結(jié)果顯示食管粘膜阻抗模式識別食管炎患者的特異性達(dá)到95%和陽性預(yù)測值達(dá)到96%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無線pH監(jiān)測（分別為64%和40%）?；诖耍f明粘膜阻抗檢測GERD比無線pH監(jiān)測具有更高的特異性和陽性預(yù)測值。食管粘膜阻抗檢測還可以鑒別GERD與非GERD[3]。

美國范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、土耳其伊茲密爾凱蒂普塞萊比大學(xué)、美國梅奧診所、圣路易斯華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、芝加哥市西北大學(xué)等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于食管粘膜阻抗輪廓分析系統(tǒng)的研制與驗(yàn)證的臨床試驗(yàn)。并檢驗(yàn)其開發(fā)的可以在內(nèi)鏡下對長段食管的粘膜完整性進(jìn)行即時檢測一種氣囊食管粘膜阻抗（食管粘膜阻抗）導(dǎo)管系統(tǒng)。他們進(jìn)行的這項(xiàng)前瞻性研究，以評估球囊結(jié)合的粘膜阻抗導(dǎo)管檢測和評估食管疾病的能力，包括對GERD和嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）的診斷可行性。他們總共對69例食管胃十二指腸鏡手術(shù)患者進(jìn)行檢查?；颊叻譃镚ERD（糜爛性食管炎或pH值異常24例）、EoE（經(jīng)食管遠(yuǎn)端和近端組織病理分析證實(shí)21例）或非GERD（食管胃十二指腸鏡和pH值檢查結(jié)果正常24例）。采用受試者工作特性曲線和工作特性曲線下面積（AUC）比較球囊粘膜阻抗診斷的準(zhǔn)確性。各組的分配概率用多項(xiàng)式logistic回歸估計(jì)。粘膜阻抗模式和診斷之間的聯(lián)系是通過來自3個不同機(jī)構(gòu)的病人的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證的。結(jié)果顯示，GERD、EoE和非GERD患者食管軸上的食管粘膜阻抗模式有顯著性差異。非GERD患者在所有測量節(jié)段的食管粘膜阻抗值都較高。GERD的食管粘膜阻抗模式與EoE有明顯區(qū)別。GERD患者的食管粘膜阻抗值在食管遠(yuǎn)端較低，并沿食管向近端逐漸上升至正?；６鳨oE患者的食管粘膜阻抗值在食管的各段都較低。截距和粘膜阻抗值（斜率）的上升率隨著距鱗狀柱交界處距離的增加而增加，發(fā)現(xiàn)GERD患者的工作特性曲線下面積最小，EoE患者的最大。其中一名患者出現(xiàn)術(shù)后報(bào)告有輕微胸痛的不良反應(yīng)，出院后沒有進(jìn)一步發(fā)展。這項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)這一種氣囊式食管粘膜阻抗導(dǎo)管系統(tǒng)，能夠在內(nèi)鏡檢查中即時檢測食管粘膜完整性的變化，并發(fā)現(xiàn)它是安全的，能夠識別GERD、EoE或非GERD患者[4]。

（三）評估食管粘膜完整性的方法

受損的食管粘膜完整性在引起GERD癥狀中起作用。使用食管多通道腔內(nèi)阻抗pH實(shí)驗(yàn)測量食管基線阻抗被認(rèn)為是檢查食管粘膜完整性研究的替代技術(shù)，有助于鑒別GERD與非GERD。然而，測量食管基線阻抗需要一個24 h的測試周期，較復(fù)雜，并且會引起患者明顯不適。內(nèi)鏡引導(dǎo)下可以測量食管粘膜阻抗和粘膜導(dǎo)納（mucosal admittance，MA）的導(dǎo)管被研制成功，并報(bào)道了它們在GERD診斷中的應(yīng)用。在一系列內(nèi)鏡引導(dǎo)下食管粘膜阻抗研究發(fā)現(xiàn)GERD患者的食管粘膜阻抗值明顯低于非GERD患者。相反，食管粘膜導(dǎo)納在GERD患者中明顯高于非GERD患者。Matsumura等[5-6]報(bào)道食管粘膜導(dǎo)納與極限阻抗呈負(fù)相關(guān)，與酸暴露時間呈負(fù)相關(guān)。內(nèi)窺鏡檢查指導(dǎo)下的粘膜阻抗和粘膜導(dǎo)納的實(shí)時測量可能有助于估計(jì)粘膜完整性，并可能以類似于24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗pH監(jiān)測的方式成為GERD患者的有用診斷工具。

（四）GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識對食管粘膜阻抗技術(shù)的評價(jià)

2018年發(fā)布的《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識》（簡稱《里昂共識》）是現(xiàn)在最新一版的關(guān)于GERD診斷的國際共識。在《里昂共識》迄今為止，食道檢查的主要焦點(diǎn)一直局限于檢測胃酸反流過多作為病理性GERD的指標(biāo)，并輔以反流癥狀關(guān)聯(lián)分析。起初，根據(jù)高酸暴露與反流性食管炎的存在相關(guān)的證據(jù)，選擇24 h pH測定法鑒別異常與正常食管酸暴露的閾值。這與GERD管理的重點(diǎn)是治愈粘膜疾病和管理癥狀存在偏差。由于食道酸暴露與患者癥狀之間的關(guān)聯(lián)性很弱，使這一指標(biāo)的唯一依賴性成為問題。擴(kuò)大測試范圍，包括食道粘膜阻抗、壓力測定、組織病理學(xué)和心理測量學(xué)，可能有助于識別具有獨(dú)特管理意義的不同GERD表型?；€阻抗值可以反映食管粘膜的通透性，侵蝕性和非侵蝕性。食管粘膜阻抗基線較低與細(xì)胞間隙和緊密連接的改變和反流癥狀有關(guān)?；€阻抗可以通過直接測量食道粘膜獲得數(shù)據(jù)。使用安裝在10 cm長氣囊上的兩個徑向傳感器的球囊探頭可以確保與食管粘膜的長段最佳接觸?；€粘膜阻抗值與食管粘膜炎癥相關(guān)，可以將侵蝕性和非侵蝕性GERD與嗜酸性食管炎和正常患者區(qū)分開來。食管粘膜阻抗檢測方法與pH監(jiān)測相比，具有更好的特異性（95%vs64%）和陽性預(yù)測值（96%vs40%）[7]。

GERD是一種復(fù)雜的疾病，具有異質(zhì)的癥狀特征和多方面的致病基礎(chǔ)，難以用簡單的診斷算法或分類?！独锇汗沧R》定義了食道測試的參數(shù)，這些參數(shù)最終確定了GERD的存在和排除GERD的特征。來自反流癥狀相關(guān)的額外證據(jù)，pH阻抗監(jiān)測的新指標(biāo)，基線粘膜阻抗和質(zhì)子泵抑制劑反應(yīng)補(bǔ)充了pH測量臨界或不確定時的食道測試。在承認(rèn)目前GERD食管檢查的局限性的同時，《里昂共識》建議將此模式作為直接管理的指南。

（五）食管粘膜阻抗在GERD和反流性食管炎的特點(diǎn)

在此之前，美國田納西州納什維爾范德比爾特醫(yī)學(xué)中心胃腸、肝病和營養(yǎng)科的Yuksel等[8]曾經(jīng)根據(jù)美國FDA的要求進(jìn)行過一次臨床試驗(yàn)。他們對19例有糜爛性食管炎的患者、23例無糜爛性食管炎且pH陽性的GERD患者和27例無GERD的患者進(jìn)行了前瞻性縱向研究。在食管炎部位以及鱗狀柱連接處上方2、5和10 cm處測量食管粘膜阻抗。比較各組間沿食管軸不同水平的粘膜阻抗值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GERD患者胃粘膜糜爛部位（811 Ω；621～1272 Ω）的粘膜阻抗中值明顯低于其他非糜爛部位（3723 Ω；2421～4671 Ω），GERD患者胃粘膜糜爛部位（2096 Ω；1415～2808 Ω）的粘膜阻抗中值明顯低于非糜爛部位（3607 Ω；1973～4238 Ω）。GERD組食管遠(yuǎn)端至近端的粘膜阻抗呈明顯的分級性增加。根據(jù)這個檢測結(jié)果，他們提出測量食管粘膜阻抗可用于GERD患者的鑒別診斷[8]。

內(nèi)鏡引導(dǎo)下粘膜阻抗試驗(yàn)是一項(xiàng)新技術(shù)，它利用一根直視導(dǎo)管接觸食管內(nèi)壁，以確定慢性胃十二指腸內(nèi)容物引起的上皮細(xì)胞變化。這個測試本質(zhì)上是測量食管上皮細(xì)胞對電流的傳導(dǎo)能力。慢性GERD患者的食管上皮細(xì)胞改變，細(xì)胞間的間隙擴(kuò)大和長期處于濕潤狀態(tài)，導(dǎo)致高導(dǎo)電性和低粘膜阻抗。通過使用球囊設(shè)計(jì)的食管粘膜阻抗探頭可以充分接觸食管粘膜，測量不同階段的粘膜阻抗。該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是整個檢查只需2 min，是一個簡單的內(nèi)窺鏡檢查過程，無需通過鼻pH值或阻抗pH值監(jiān)測進(jìn)行長時間的不適測試。臨床醫(yī)師可以根據(jù)食管不同階段的阻抗值區(qū)分GERD和非GERD狀態(tài)，而無需長期的動態(tài)監(jiān)測方法。目前，該項(xiàng)技術(shù)剛剛處于起步階段，尚未開始大規(guī)模臨床應(yīng)用，還需要做更多的試驗(yàn)做大樣本結(jié)果驗(yàn)證。已有質(zhì)子泵抑制劑等抑酸療法的應(yīng)用研究，對于因粘膜阻抗引起上皮細(xì)胞改變而接受GERD手術(shù)的患者，目前還未有關(guān)于手術(shù)結(jié)果的數(shù)據(jù)。

（六）食管粘膜阻抗可作為GERD的生物標(biāo)志物

食管粘膜阻抗是反流的標(biāo)志。測量了沿食道的粘膜阻抗的變化程度，可用于診斷GERD患者反流對食管粘膜造成的影響。美國西北大學(xué)Kia等[9]提出食管粘膜阻抗可以作為GERD的一種生物標(biāo)記物。他們在文章中提到GERD包括一系列由胃內(nèi)容物反流引起的疾病。由于食管和食管外有許多潛在的疾病表現(xiàn)，可能需要一組GERD生物標(biāo)記物來量化GERD相關(guān)病理學(xué)的特定方面。在回顧了GERD生物標(biāo)記物，特別是與內(nèi)鏡陰性食管疾病相關(guān)的報(bào)道后，排除了傳統(tǒng)的pH阻抗監(jiān)測。考慮組織病理學(xué)生物標(biāo)記物、基線阻抗和血清學(xué)檢測，以確定大多數(shù)標(biāo)記物基于食管粘膜完整性受損的表現(xiàn)。食管粘膜阻抗的變化是基于離子和分子通透性增加和（或）緊密連接破壞的原理。通過測量基線粘膜阻抗、結(jié)合蛋白的蛋白水解酶片段或組織病理學(xué)特征來量化受損的粘膜完整性已成為一種有前途的GERD生物標(biāo)記物[9]。

（七）GERD和食管粘膜阻抗檢查的Meta分析

美國芝加哥西北大學(xué)和中國中山大學(xué)合作進(jìn)行了GERD不同診斷方法的系統(tǒng)評價(jià)及網(wǎng)絡(luò)Meta分析。他們檢索PubMed和Cochrane對照試驗(yàn)登記數(shù)據(jù)庫（從建庫到2018年4月10日），研究評估GERD患者的GERD問卷、PPI試驗(yàn)、基線阻抗、粘膜阻抗、擴(kuò)張的細(xì)胞間隙（DIS）、唾液胃蛋白酶和食管pH/pH阻抗監(jiān)測/內(nèi)鏡檢查的診斷特征。系統(tǒng)回顧和網(wǎng)絡(luò)Meta分析評估上述這些特征。在隨機(jī)效應(yīng)下，采用貝葉斯方法進(jìn)行直接配對比較和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，并評估了排名概率。共找到40項(xiàng)研究。網(wǎng)絡(luò)Meta分析在基線阻抗、粘膜阻抗、食管pH/pH阻抗監(jiān)測和內(nèi)鏡檢查的敏感性和特異性方面均無顯著差異。胃蛋白酶檢測儀檢測的唾液胃蛋白酶與食管pH/pH阻抗監(jiān)測和內(nèi)鏡檢查具有相當(dāng)?shù)奶禺愋?。排序概率結(jié)果顯示，食管pH/pH阻抗監(jiān)測和內(nèi)鏡檢查的敏感性和特異性最高，粘膜阻抗和基線阻抗次之，GERD問卷的敏感性最低，PPI試驗(yàn)的特異性最低。根據(jù)對GERD患者的系統(tǒng)回顧和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析研究，他們發(fā)現(xiàn)基線阻抗和粘膜阻抗具有較高的診斷性能，類似于食管pH/pH阻抗監(jiān)測和內(nèi)鏡檢查[10]。

二、食管粘膜阻抗在食管疾病診斷中的應(yīng)用研究

范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心與梅奧診所合作發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，食管粘膜阻抗可以區(qū)分活動性和非活動性EoE患者。在活動性疾病中粘膜阻抗值較低，治療后正常，在GERD中亦是如此，其中粘膜阻抗值在PPI治療后恢復(fù)。這可能意味著臨床醫(yī)師不再需要進(jìn)行活檢；如果患者在質(zhì)子泵抑制劑治療后進(jìn)行粘膜阻抗測量，并且其粘膜阻抗值正常，臨床醫(yī)師將知道患者的治療是否妥當(dāng)。粘膜阻抗的一個重要應(yīng)用將是在有難治性癥狀的患者中，以確定是否有持續(xù)的反流或癥狀是否由非GERD條件引起的。盡管使用了質(zhì)子泵抑制劑治療，但在出現(xiàn)癥狀的患者中，類似于GERD的模式將提示持續(xù)的GERD，并可能提醒醫(yī)師增加抑酸治療。正常的粘膜阻抗提示任何持續(xù)的癥狀在病因上并不是GERD。這是粘膜阻抗技術(shù)在幫助管理這一重要患者群體方面的未來發(fā)展方向[11]。

（一）食管外反流（extraesophageal reflux，EER）癥狀和病理性酸反流患者的食管粘膜阻抗模式不同

食管粘膜阻抗是一種微創(chuàng)測量方法，用于評估GERD引起的食管電導(dǎo)變化。美國芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院、范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、土耳其卡蒂普-塞萊比大學(xué)伊茲密爾-阿塔特克教學(xué)和研究醫(yī)院和土耳其梅爾辛大學(xué)等聯(lián)合發(fā)表共同進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性縱向隊(duì)列研究中調(diào)查EER癥狀患者的食管粘膜阻抗模式研究結(jié)果。參與者包括那些患有侵蝕性食管炎（E+）、正常上消化道內(nèi)鏡（esphagogastrod odenoscopy，EGD)/異 常 pH （E-/pH+）、 正 常 EGD/正 常 pH（E-/pH-）的患者。所有受試者均從侵蝕性食管炎患者的損傷部位以及距鱗狀柱連接處2、5和10 cm處測量食管粘膜阻抗。對食管胃十二指腸鏡術(shù)后出現(xiàn)EER潛在癥狀的患者進(jìn)行無線pH監(jiān)測。這項(xiàng)研究對41例EER癥狀患者的臨床癥狀進(jìn)行了分析。距鱗狀柱連接處上方2 cm處的粘膜阻抗測量值在三組之間存在顯著差異，其中侵蝕性食管炎組的食管粘膜阻抗最低，正常對照組的食管粘膜阻抗最高。雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在鱗狀柱連接處上方5 cm和10 cm處沿食管軸向的中位數(shù)（四分位范圍）粘膜阻抗呈梯度增加，其中有反流（E+和E-/pH+）的粘膜阻抗較無反流（E+和E-/pH+）的粘膜阻抗低。有EER癥狀癥狀和胃酸反流跡象的患者粘膜阻抗較無癥狀的患者低，在距鱗狀柱連接處以上2 cm處，粘膜阻抗有5 cm和10 cm的趨勢。食管粘膜阻抗可作為評價(jià)EER癥狀癥狀患者GERD存在的一種工具[12]。

（二）食管粘膜阻抗可以區(qū)分胃食管反流和反流性食管炎

鑒于EoE與GERD的癥狀和組織學(xué)特征有重疊，增加了診斷的難度。范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)院胃腸、肝臟和營養(yǎng)科的Choksi等[11]使用食管粘膜阻抗檢查設(shè)備，配合內(nèi)鏡檢查期間測量上皮完整性和粘膜阻抗。通過對食管不同階段的粘膜阻抗做定量化測量，探討有無GERD患者與有EoE患者的鑒別模式，并以組織學(xué)檢查結(jié)果為參考，確定粘膜阻抗值和模式是否足以鑒別有EoE患者。他們回顧性分析了2012—2014年間對91例上消化道癥狀患者的GERD和EoE的診斷結(jié)果。在第一次內(nèi)窺鏡檢查中，在距乳突交界處2、5和10 cm處測量粘膜阻抗。動態(tài)pH試驗(yàn)證實(shí)GERD，活檢組織學(xué)分析證實(shí)EoE。然后，使用統(tǒng)計(jì)模型確定食管沿線（10、5和2 cm）與GERD和EoE相關(guān)的粘膜阻抗模式。從2015年到2016年，他們在49例接受選擇性上消化道內(nèi)鏡檢查的吞咽困難患者的前瞻性隊(duì)列研究中驗(yàn)證了他們以前的發(fā)現(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EoE患者有一個獨(dú)特的食管粘膜阻抗模式，沿食管軸的值較低。在5 cm處進(jìn)行食管粘膜阻抗測量，可區(qū)分粘膜正常與異常的患者，敏感性為83%，特異性為79%，EoE與GERD的患者，敏感性為84%，特異性為70%；這些測量區(qū)分了6種測量中準(zhǔn)確度最高的患者群體。在驗(yàn)證研究中，一個使用食管粘膜阻抗模式的評分者以100%的敏感性和96%的特異性確定了EoE患者。他們的發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證了一種沿著食管的粘膜阻抗模式更有優(yōu)勢，此模式可以鑒別EoE患者與正常粘膜或GERD患者，且具有高度的敏感性和特異性[13]。

美國范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心胃腸、肝病和營養(yǎng)科的Patel和Vaezi[14]總結(jié)了直接測量食管粘膜阻抗在食管疾病評估和治療中的應(yīng)用。并提出食管多通道腔內(nèi)阻抗（食管阻抗-pH）監(jiān)測被認(rèn)為是GERD最敏感的檢測方法。食管阻抗-pH檢查受日常變化的影響，但最近的研究表明未能建立可靠的阻抗參數(shù)來預(yù)測外科和內(nèi)科GERD治療的療效。最近，一種可以通過內(nèi)鏡工作通道測量食管上皮傳導(dǎo)率的食管粘膜阻抗裝置可檢查食管粘膜阻抗可以作為慢性GERD的標(biāo)志物。在幾秒鐘內(nèi)就可以獲得的食管粘膜阻抗值，食管粘膜阻抗的數(shù)值與上皮屏障功能障礙的組織學(xué)表現(xiàn)相關(guān)，通過有效治療恢復(fù)正常，并顯示出診斷EoE及能將其與GERD區(qū)分。食管粘膜阻抗可在內(nèi)鏡下迅速鑒別食管病變，并可監(jiān)測GERD和嗜酸細(xì)胞性食管炎的治療反應(yīng)[14]。

范德比爾特醫(yī)療中心的Barrett等[15]認(rèn)為食管粘膜阻抗技術(shù)是一種在內(nèi)鏡檢查中實(shí)時檢測上皮完整性的新技術(shù)。研究表明，GERD和EoE有不同的食管粘膜阻抗模式，并且醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查時只需增加最少的時間就可以準(zhǔn)確地診斷和區(qū)分這兩種類型的疾病。食管粘膜阻抗還可以評估GERD和EoE的治療反應(yīng)，并可用于診斷EER癥狀患者的GERD。粘膜阻抗檢測是GERD和EoE診斷的重要進(jìn)展。未來的研究計(jì)劃評估粘膜阻抗是否可以作為EoE的治療終點(diǎn)，以及是否可以用于預(yù)測抗反流手術(shù)的反應(yīng)[15]。

臺灣慈濟(jì)醫(yī)學(xué)基金會花蓮慈濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)部、臺灣花蓮慈濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所和美國范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合發(fā)表文章總結(jié)食管粘膜阻抗試驗(yàn)在食管疾病評估和治療中的應(yīng)用。他們認(rèn)為粘膜阻抗檢測是一個微創(chuàng)和簡單的通過內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行的檢查方法，可以在幾秒鐘內(nèi)快速導(dǎo)出粘膜阻抗值，而無需使用令人不適的過夜pH阻抗導(dǎo)管。食管粘膜阻抗值與上皮屏障功能障礙的組織學(xué)表現(xiàn)相關(guān)，通過有效地治療使其正?；@項(xiàng)技術(shù)可以把GERD與嗜酸性食管炎和非GERD疾病區(qū)分，不僅可以作為診斷GERD的重要工具，而且可以作為預(yù)測治療反應(yīng)的方法，指導(dǎo)臨床困難情況下的治療[16]。

（三）食管粘膜阻抗技術(shù)可以診斷EoE

在EoE中，診斷試驗(yàn)有助于確定病理生理后果和準(zhǔn)確檢測疾病。EoE內(nèi)鏡參考評分對內(nèi)鏡下確定的食管EoE的五個主要特征（水腫、食管環(huán)、滲出物、皺紋和狹窄）的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類和分級。EoE內(nèi)鏡參考評分可用于評估疾病的嚴(yán)重程度和作為治療反應(yīng)的客觀結(jié)果。pH監(jiān)測可確定食管酸暴露的異常程度，這是GERD的特征。然而，酸反流的存在并不意味著反流與食管嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)。食管測壓不能顯示這些特征性異常，其敏感性足以使其在臨床上具有診斷價(jià)值。另一方面，食管加壓和縱向肌肉功能障礙的測壓特征可能有助于鑒別EoE的重要病理生理后果。食管阻抗測試顯示，與上皮細(xì)胞通透性增加相關(guān)的基線粘膜阻抗增加。粘膜完整性的降低可能使變應(yīng)原進(jìn)入抗原提呈細(xì)胞，作為EoE發(fā)病的早期事件。功能性管腔阻抗探頭可定量評估食管壁順應(yīng)性，這是EoE重塑的生理學(xué)相關(guān)因素。使用功能性管腔阻抗探頭的研究表明，EoE食管擴(kuò)張性降低與食物嵌塞風(fēng)險(xiǎn)的重要結(jié)果相關(guān)。共焦內(nèi)窺鏡、多光子熒光顯微鏡和新的嗜酸性粒細(xì)胞增強(qiáng)造影劑是新興的方法，可以在體內(nèi)觀察食管嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，從而提高對這一新興疾病的檢測和理解[17]。

（四）食管粘膜阻抗檢查鑒別小兒活動性和非活動性EoE

EoE也是一種兒童慢性疾病，需要持續(xù)評估疾病活動，包括反復(fù)鎮(zhèn)靜、內(nèi)鏡檢查和活檢分析。初步數(shù)據(jù)表明，內(nèi)鏡引導(dǎo)下粘膜阻抗可有效地用于GERD和EoE的兒童人群，因?yàn)檠芯咳藛T看到兒童的模式與成人相同。Lowry等[18]研究了粘膜阻抗測量是否可以用于監(jiān)測小兒EoE患者的疾病活動。他們測量了1～18歲兒童食管3個部位的粘膜阻抗，其中32例為活動性食管炎，10例為非活動性食管炎，32例非糜爛性反流病，53例有癥狀但組織學(xué)分析正常的兒童（對照組），在美國范德比爾特兒童胃腸病門診接受常規(guī)食管胃十二指腸鏡檢查。病理學(xué)家根據(jù)常規(guī)檢查方案復(fù)查活檢，確定嗜酸性粒細(xì)胞密度，并按順序視覺分級海綿狀血管。比較患者組內(nèi)的粘膜阻抗測量值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，根據(jù)海綿狀血管病變的嚴(yán)重程度和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，粘膜阻抗測量與疾病活動性的相關(guān)性；且在鱗狀柱狀結(jié)上方2、5和10 cm處活動性EoE患者的粘膜阻抗測量值（中值分別為1069、1368和1707）明顯低于非活動性EoE患者（中值分別為3663、3657和4494）、非糜爛性反流病患者（中值2754、3243和4387），與對照組（中位數(shù)分別為3091、3760和4509）（與活動性EoE患者相比）。粘膜阻抗測量值與嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和海綿狀血管病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。這項(xiàng)研究表明食管粘膜阻抗測量可提供兒童粘膜炎癥的即時信息?；顒有訣oE患者的粘膜阻抗值明顯低于非活動性EoE、非糜爛性反流病或?qū)φ战M；粘膜阻抗測量值與嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和海綿狀血管病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。粘膜阻抗法是一種快速、微創(chuàng)的檢測小兒EoE活性的方法，可以降低疾病監(jiān)測的成本和風(fēng)險(xiǎn)。

三、展望

食管粘膜阻抗研究的下一步是需要確定粘膜阻抗在難治性GERD和EoE患者中的作用。有許多病人有難治性癥狀，在其中許多病人中，GERD不是引起這些癥狀的原因。內(nèi)鏡引導(dǎo)下粘膜阻抗可以證明癥狀是否與GERD有關(guān)，以節(jié)省時間，防止需要更多的測試。還需要進(jìn)一步完善兒科人群的內(nèi)鏡引導(dǎo)下粘膜阻抗，以及完善EoE療法，并確定粘膜阻抗與疾病模式的契合點(diǎn)。EoE是一種斑片狀疾病，故此這也是一個挑戰(zhàn)，也許這個測試將有助于消除活檢的需要[12]。

綜上所述，食管粘膜阻抗技術(shù)為實(shí)時快速診斷和鑒別診斷GERD和EoE提供了一種新的檢查方法，與傳統(tǒng)的食管多通道阻抗和pH檢查與食管多通道阻抗和測壓方法起到相輔相成的作用，有助于幫助臨床醫(yī)生更全面了解患者食管功能和病理，為制定更有針對性的治療方案和評估治療效果提供一個更客觀的依據(jù)。隨著這項(xiàng)技術(shù)的普及應(yīng)用，必將進(jìn)一步推動中國在胃食管反流病領(lǐng)域的發(fā)展。