胃食管反流病相關非心源性胸痛患者食道患病率調(diào)查研究

阿不來克木·馬合木提 買買提·依斯熱依力 阿里木·買買提 張雷 克力木·阿不都熱依木

前 言

非心源性胸痛（non cardiac chest pain，NCCP）是在缺乏明顯的活動性冠狀動脈性疾病證據(jù)的情況下，反復發(fā)生的心絞痛樣胸骨后疼痛的癥狀。在亞洲國家，胃食管反流?。╣astroesophageal reflux diseases，GERD）在NCCP患者中的患病率約為40%～48%［1］。在西方國家，GERD在NCCP患者中的患病率高達60%，NCCP的患病率無性別差異［2］。GERD、食管運動障礙、食管內(nèi)臟過敏和精神心理疾病越來越被認為是NCCP的主要發(fā)病機制。但GERD與NCCP發(fā)生的作用機制尚不十分清楚，提出的學說也不盡相同。

在非GERD相關的NCCP發(fā)病中，食管運動障礙被認為是NCCP的病因之一。研究發(fā)現(xiàn)，約有30%～60%的非GERD相關的NCCP患者經(jīng)食管測壓檢查診斷為食管運動障礙［3］。然而，在NCCP患者中，NCCP的病因多數(shù)仍不清楚。本研究通過消化道內(nèi)鏡、24 h動態(tài)pH監(jiān)測以及高分辨率食道測壓等檢測NCCP患者GERD相關癥狀的發(fā)生頻率，分析其臨床特點。

資料與方法

一、對象

選取2018年1月至2019年4月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院因NCCP就診的85例患者作為研究對象。其中，男性45例（52.94%），平均年齡為41.2±12.4；女性為40例（47.06%），平均年齡為43.3±10.9。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬對手術方式的益處與潛在風險均充分知情，且簽署了知情同意書。

二、診斷標準、納入與排除標準

（一）診斷標準

1.GERD典型癥狀及診斷標準：參考胃食管反流病外科診療共識（2019版）［4］包括；（1）有反酸、燒心、胸骨后疼痛等典型癥狀者；（2）質(zhì)子泵抑制劑實驗陽性者；（3）內(nèi)鏡檢查提示RE陽性者；（4）24 h食管pH監(jiān)測陽性者；（5）GredQ量表對燒心、反流、上腹痛、惡心、有無睡眠障礙和是否需要服用非處方藥物這6項癥狀在1周內(nèi)的發(fā)作頻率進行評分，將燒心、反流、有無睡眠障礙和非處方藥物服用頻率按0、1、2～3、4～7 d分別評為0、1、2、3分；（6）將上腹痛和惡心的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7d分別評為3、2、1、0分，總分18分，≥8分即可診斷為GERD。

2.NCCP典型癥狀及診斷標準：通過詢問病史，分析胸痛發(fā)作與體力活動有無明顯關系，餐后臥位時或晨起多發(fā)，并經(jīng)心血管?？茩z查排除心源性胸痛，考慮為NCCP［5］。

（二）納入與排除標準

1.納入標準：（1）性別不限，18～60周歲；（2）近2周中存在燒心、反流、NCCP持續(xù)時間超過3個月（既往無心臟疾病相關病史，入院后完善心電圖、心彩超加以排除），反酸四種反流相關癥狀至少其中之一；（3）就診前1周內(nèi)未服用過任何止酸藥物或胃動力藥；（4）知情同意參與本研究。

2.排除標準：（1）年齡小于18歲的患者；（2）有食管，胃十二指腸手術史；（3）有消瘦、嘔吐、吞咽困難、出血、體重下降、貧血等報警癥狀者；（4）有食管狹窄、消化性潰瘍、食管腺癌、Barrett食管及胃腫瘤者；（5）在研究前一周使用質(zhì)子泵抑制劑，使用H+受體拮抗劑或使用非類固醇抗炎藥的患者；（6）胃鏡檢查禁忌證或不愿意接受胃鏡檢查者；（7）處于妊娠期女性或哺乳期女性。

三、儀器與設備

多通道pH記錄儀（型號：Digitrapper，DTZIL00295；產(chǎn)地：以色列）、高分辨率食管測壓（型號：Mano Scan360；產(chǎn)地：美國）以及電子胃鏡檢查儀（型號：OlympusGIF，H260；產(chǎn)地：日本）。

四、食道測酸及測壓

應用電極監(jiān)測患者24 h食管pH值，遠端電極置于食管下括約肌線上20 cm，近端電極置于食管下括約肌線上5 cm，測定患者24 h pH＜4的總百分時間（總酸暴露時間）、pH＜4的次數(shù)（酸暴露頻率）、持續(xù)5 min以上的反流次數(shù)和最長反流時間，評價GERD的嚴重程度。高分辨率測壓（high resolution manometry，HRM）操作步驟：首先要求患者禁食至少≥6小時，禁水至少≥2小時；以防止檢查過程中嘔吐，誤吸等情況出現(xiàn)；同時要求患者檢查前一天內(nèi)必須停止服用各類藥物（包括胃腸動力藥或抗抑郁藥物等），至少3天以內(nèi)暫停止服用對胃腸運動和刺激酸分泌有所影響的任何藥物。記錄并分析患者在做吞咽動作過程中的食管運動及功能波形，獲得從胃食管下段連接處到咽喉部的數(shù)據(jù)。

五、上消化道內(nèi)窺鏡檢查

所有患者均行消化道內(nèi)鏡檢查，以檢測食管粘膜是否存在病變，并根據(jù)洛杉磯分類［4］對其連續(xù)性進行分級。

六、統(tǒng)計學分析方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。均值、標準差（SD）、范圍、頻率、百分比（如果連續(xù)和正態(tài)分布）和比例（如果分類）進行描述性統(tǒng)計；符合正態(tài)分布的計量資料均以（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本研究納入的85例患者中，男性45例（52.94%），平均年齡為41.2±12.4；女性為40例（47.06%），平均年齡為43.3±10.9；最常見的燒心癥狀與胸痛相關的患者有21例（24.71%）；反酸癥狀的有37例（43.53%）；吞咽困難癥狀的有27例（31.76%）。

二、上消化道內(nèi)鏡檢查的結(jié)果

上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，食管入口斑10例（11.76%），食管憩室3例（3.53%），食管下括約肌痙攣2例（2.35%），其余40例（47.06%）患者未發(fā)現(xiàn)典型的食道病變（糜爛）。經(jīng)內(nèi)鏡檢查顯示食管黏膜病變，并根據(jù)洛杉磯分類發(fā)現(xiàn)，在12例GERD患者中，GERD-A級有8例（66.67%）和GERD-B級4例（33.33%）。

三、高分辨率食管測壓

所有患者均行食管測壓檢查，85例NCCP患者中發(fā)現(xiàn)，58例（68.24%）存在食管測壓異常和運動障礙。其中，無效食管動力20例（23.53%）；彌漫性食管痙攣14例（16.47%）；下食管括約肌低壓有10例（11.76%）；賁門失弛緩有7例（8.24%）；食管胃結(jié)流出道梗阻6例（7.06%）；胡桃夾食管1例（1.18%），其余28例（32.94%）患者均為未發(fā)現(xiàn)食管壓力異常。

四、食管酸反流分析

經(jīng)24 h動態(tài)pH監(jiān)測酸反流，發(fā)現(xiàn)29例（34.76%）患者出現(xiàn)pH監(jiān)測異常，其中檢測出酸反流的有24例（28.84%），弱酸反流5例（5.88%），其余56例（65.88%）患者未發(fā)現(xiàn)明顯的異常。

討 論

食管解剖位置與心臟相毗鄰，胃內(nèi)容物反流嚴重時容易使食管痙攣，并引起胸骨后疼痛，還可向背部及肩胛放射，出現(xiàn)類似心血管系統(tǒng)疾病的癥狀［6］。當患者以胸痛為主訴癥狀，同時缺乏胃灼熱、反酸等GERD典型癥狀，或這些癥狀不明顯時易被誤診為心血管疾?。?］。有研究發(fā)現(xiàn)，31例冠心病患者中，55%的患者存在酸反流［8］。Lei等［9］對有胸痛發(fā)作的冠心病患者，檢測食管24 h pH值和心電圖，發(fā)現(xiàn)26%的患者胸痛發(fā)作與異常酸反流相關，且40%的患者中食管異常與心電圖段ST改變相關。Liu等［10］的研究顯示，24例冠心病患者中，38%的患者存在異常反流，50%的胸痛發(fā)作與反流相關，8%的食管反流伴發(fā)有心電圖ST段的改變。

24 h動態(tài)食管pH測試研究表明，大約一半的NCCP患者有異常的食道酸暴露。Pham等［11］評估104例NCCP患者，發(fā)現(xiàn)其中存在pH值異常者高達48%。Labenz等［12］研究顯示，46%的胸痛患者存在與酸反流相關的癥狀（如燒心，胃灼熱，胸部不適等）。Barret等［13］研究發(fā)現(xiàn)，42%的NCCP患者，存在明顯的pH值異常。34.3%的NCCP患者至少有一位存在異常的pH參數(shù)［14］。在本研究中，用上消化道內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測酸反流、高分辨率觀測等方法來分析NCCP患者酸暴露和食管運動，發(fā)現(xiàn)NCCP患者出現(xiàn)了燒心、酸反流、吞咽困難等典型的GERD癥狀。

食管動力障礙是診斷NCPP的重要指標，其與食管運動功能障礙的關系仍是一個受爭議的領域。研究報道，與GERD相比，少數(shù)胸痛患者表現(xiàn)為食管動力障礙，并發(fā)現(xiàn)大約30%的NCCP患者存在食管動力異常［15］。這與 Hilal等［16］研究者，報道的NCCP患者食管運動障礙的患病率為67%，彌漫性食管痙攣是NCCP組中最常見的異常結(jié)果相一致。

Kim等［17］在NCCP患者食管測壓過程中發(fā)現(xiàn)30%的運動異常，主要是下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）低壓是最常見，其次是LES高壓、非特異性運動障礙和胡桃夾食管等。Banerjee等［18］報道，28%的NCCP患者存在食管運動異常，主要是胡桃夾食管，其次是非特異性運動障礙、彌漫性食管、食管痙攣、LES低壓和賁門失弛緩癥等。盡管NCCP最常見的病因是食道酸反流，但是本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者尚未觀察到明顯的異常表現(xiàn)。在本研究中，引起NCCP患者胸痛的直接原因，可能既不是心臟源性，也不是食管源性的。

NCCP除了低壓性食管下括約肌、彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩癥是食管動力障礙相關之外，還與精神心理疾?。只虐Y、焦慮癥、抑郁癥）存在密切的關系［19-21］。GERD是NCCP患者最常見的食管原因，24 h食管pH監(jiān)測對胃鏡檢查正常的患者來說，有助于明確其酸反流嚴重程度。在非GERD相關的NCCP患者中，高分辨率食道測壓監(jiān)測過程中最常見的原因是無效食管運動功能力，其次是彌漫性食管痙攣。除此之外，建議在初步評估NCCP期間排除精神障礙。

綜上所述，NCCP是一種消化科常見且棘手的臨床問題，需要針對性地診斷評估癥狀產(chǎn)生的潛在原因。食管測壓還可以用于評估非GERD相關的NCCP。雖然動力障礙導致的胸痛發(fā)生率較小，但測壓技術仍在作出功能性胸痛的診斷時發(fā)揮作用。此外，食管測壓還在作pH測定的電極擺放位置時確定正確的位置。這樣，食管測壓和pH監(jiān)測同時可以作為胸痛患者的初始診斷選項，尤其是沒有典型GERD癥狀的NCCP患者，這類患者往往可能是非GERD相關的NCCP患者。